Алвеоларна плућна протеиноза

Алвеоларна протеиноза плућа је плућна болест непознате етиологије, коју карактерише акумулација протеинско-липидних супстанци у алвеолима и умерено прогресивна диспнеја.

Алвеоларна протеиноза плућа је акумулација сурфактанта у алвеолама. Узрок алвеоларне протеинозе плућа је скоро увек непознат. Манифестује се као диспнеја, малаксалост и умор. Дијагноза алвеоларне протеинозе плућа заснива се на резултатима проучавања воде за прање бронхоалвеоларног лаважа, иако постоје карактеристичне радиографске и лабораторијске промене. Бронхоалвеоларни лаваж се такође користи у лечењу. Прогноза, уз лечење, је генерално повољна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Алвеоларна протеиноза плућа је први пут описана 1958. године. Јавља се углавном код људи старости 30-50 година, чешће код мушкараца.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци алвеоларне протеинозе плућа

Узрок и патогенеза алвеоларне протеинозе плућа нису дефинитивно утврђени. Износе се следеће претпоставке о етиологији: вирусна инфекција, генетски метаболички поремећаји, професионалне опасности (производња пластике итд.).

Плућна алвеоларна протеиноза је најчешће идиопатска и јавља се код наизглед здравих мушкараца и жена старости од 30 до 50 година. Ретки секундарни облици се јављају код пацијената са акутном силикозом; код инфекције Pneumocystis jiroveci (раније P. carinii); код хематолошких малигнитета или имуносупресије; и код особа са значајним инхалацијским излагањем алуминијуму, титанијуму, цементу или целулозној прашини. Такође се јављају и ретки конгенитални облици који узрокују неонаталну респираторну инсуфицијенцију. Нема података о сличностима или разликама у патофизиолошким механизмима идиопатских и секундарних случајева. Сматра се да оштећена производња сурфактанта алвеоларним макрофагима због абнормалне активности фактора стимулације колонија гранулоцита-макрофага (GM-CSF) доприноси болести и може бити повезана са смањеном или супресираном функцијом заједничког бета ланца рецептора GM-CSF/IL-13/IL-5 мононуклеарних ћелија (што се види код неке деце, али не и код одраслих са овом болешћу). Антитела против GM-CSF су такође пронађена код већине пацијената. Токсично оштећење плућа се сумња, али није доказано код секундарне инхалационе алвеоларне протеинозе.

Хистолошки преглед открива испуњење алвеола ацелуларним, PAS-позитивним липопротеинским сурфактантом. Алвеоларне и интерстицијалне ћелије остају нормалне. Постеробазални сегменти плућа су најчешће захваћени. Плеура и медијастинум су обично поштеђени.

Патоморфолошку слику алвеоларне протеинозе карактеришу следеће карактеристике:

• претежно лезија базалних и задњих делова плућа; лезија предњих сегмената је ретка; плеура и медијастинум су нетакнути;
• присуство светло сивкасто-беличастих туберкула у облику зрна на површини;
• присуство великих количина протеинско-липидних супстанци у алвеолима и бронхиолима;
• хиперплазија и хипертрофија алвеоларних ћелија типа II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми алвеоларне протеинозе плућа

Водећи симптоми алвеоларне протеинозе плућа су постепено повећана диспнеја и кашаљ. Диспнеја у почетку смета углавном током физичког напора, а затим у мировању. Кашаљ је непродуктиван или праћен испуштањем мале количине жућкастог спутума, хемоптиза је веома ретка. Пацијенти се такође жале на знојење, губитак тежине, општу слабост, смањене перформансе, бол у грудима (редак симптом). Телесна температура често расте (обично до 38°C), најчешће због додавања небактеријске суперинфекције (на пример, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). У одсуству секундарне инфекције, перзистентна грозница није типична.

Приликом прегледа пацијената, пажња се скреће на диспнеју, претежно инспираторног типа. Како болест напредује и респираторна инсуфицијенција се појављују, цијаноза, симптом „бубња“ и „сатних наочара“ (Хипократови прсти).

Физички преглед плућа открива скраћени перкусијски звук, претежно над доњим деловима плућа. Аускултација открива ослабљено везикуларно дисање, благе крепитације над захваћеним деловима плућа и, ређе, фине мехурасте хрипове.

Приликом испитивања кардиоваскуларног система открива се тахикардија и пригушени срчани тонови. Хронична плућна болест срца се развија када болест траје дуже време. Прегледом абдоминалних органа не откривају се значајне промене.

Дијагноза алвеоларне протеинозе плућа

Дијагноза захтева испитивање течности из бронхоалвеоларног лаважа, могуће у комбинацији са трансбронхијалном биопсијом. Течности су обично млечне или мутне, PAS-позитивне и показују макрофаге натоварене сурфактантима, повећане Т-лимфоците и високе нивое сурфактант апопротеина-А. Торакоскопска или отворена биопсија плућа се изводи када је бронхоскопија контраиндикована или када је испитивање течности из бронхоалвеоларног лаважа неинформативно. Компјутерска томографија високе резолуције (HRCT), тестови плућне функције, гасови у артеријској крви и стандардни лабораторијски тестови се обично изводе пре лечења.

HRCT скенирање открива непрозирност типа мат стакла, задебљање интралобуларних структура и интерлобуларне септе типичног полигоналног облика. Ове промене нису специфичне и могу се наћи и код пацијената са липоидном пнеумонијом, бронхоалвеоларним карциномом и пнеумонијом изазваном Pneumocystis jiroveci.

Тестови плућне функције откривају спор пад дифузионог капацитета за угљен-моноксид (DLCO), често несразмеран паду виталног капацитета, резидуалне запремине, функционалне резидуалне запремине и укупног капацитета плућа.

Лабораторијски налази укључују полицитемију, хипергамаглобулинемију, повећану активност серумског ЛДХ и повећане серумске сурфактантне протеине А и Д. Сви ови налази су сугестивни, али нису специфични. Студије артеријских гасова у крви могу показати хипоксемију при умереном до благом физичком напору или у мировању ако је болест узнапредовала.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторијска дијагностика алвеоларне протеинозе плућа

1. Комплетна крвна слика. Нису откривене значајне промене. Могуће је умерено смањење хемоглобина и еритроцита, повећање седиментације еритроцита. Леукоцитоза се јавља када дође до суперинфекције доњих дисајних путева.
2. Општа анализа урина. По правилу, нема патолошких промена.
3. Биохемијски тест крви. Могуће је благо смањење нивоа албумина, повећање нивоа гама глобулина и повећање нивоа укупне лактат дехидрогеназе (карактеристичан знак).
4. Имунолошке студије. Садржај Б- и Т-лимфоцита и имуноглобулина је обично нормалан. Циркулишући имуни комплекси се не детектују.
5. Одређивање састава гасова у крви. Већина пацијената има артеријску хипоксемију чак и у мировању. Са кратким трајањем болести и њеним благим обликом, хипоксемија се одређује након физичког напора.
6. Проучавање течности за лаваж бронхија. Карактеристичан знак је повећање садржаја протеина у течности за лаваж за 10-50 пута у поређењу са нормом. Позитивна реакција течности за лаваж бронхија са имунопероксидазом је од великог дијагностичког значаја. Код пацијената са секундарном плућном протеинозом, ова реакција је негативна. Важан дијагностички знак је такође веома низак садржај алвеоларних макрофага, у којима се одређују еозинофилне грануларне инклузије. У седименту течности за лаваж, „еозинофилна зрна“ се налазе слободно, без везе са ћелијама.
7. Анализа спутума. У спутуму се одређује велики број ПАС-позитивних супстанци.

Инструментална дијагностика алвеоларне протеинозе плућа

1. Рентгенски преглед плућа. Рентгенски знаци алвеоларне протеинозе су:
   • билатерално мало фокално затамњење, смештено углавном у доњим и средњим деловима и склоно спајању;
   • симетрично или асиметрично затамњење у пределу корена плућа („лептир“ образац инфилтрације, сличан обрасцу који се види код плућног едема);
   • интерстицијалне фиброзне промене (могу се открити у завршним фазама болести);
   • нема промена у интраторакалним лимфним чворовима, плеури или срцу.
2. Проучавање вентилационе функције плућа. Типичан је развој респираторне инсуфицијенције рестриктивног типа, која се манифестује прогресивним смањењем виталног капацитета. Знаци бронхијалне опструкције се обично не откривају.
3. ЕКГ. Смањење амплитуде Т таласа је могуће, углавном у левим грудним одводима, као одраз миокардне дистрофије која се развија као резултат артеријске хипоксемије.
4. Преглед биопсије плућног ткива. Биопсија плућног ткива (трансбронхијална, отворена, торакоскопска) се врши ради верификације дијагнозе. Протеинско-липидни ексудат се одређује у алвеолама помоћу хистохемијске ПАС реакције. Ова метода открива гликоген, гликолипиде, неутралне мукопротеине, гликопротеине, сијаломукопротеине. Када се боје Шифовим реагенсом, протеинско-липидне супстанце дају љубичасту или лила-црвену боју. Такође се врши реакција са имунопероксидазом: позитивна је код примарне алвеоларне протеинозе и негативна код секундарних облика болести.

Електронско-микроскопски преглед биохемије плућног ткива открива сурфактант у облику плоча у алвеолима и алвеоларним макрофагима.

У диференцијалној дијагностици примарне и секундарне алвеоларне протеинозе (код леукемије, пнеумоцистне инфекције), треба узети у обзир природу локализације ПАС-позитивних супстанци. Код примарне алвеоларне протеинозе, ПАС-позитивне супстанце се једнолично боје у алвеолама, код секундарне - фокално (грануларно).

Програм испитивања за алвеоларну протеинозу плућа

1. Општи тестови крви и урина.
2. Анализа спутума на садржај ПАС-позитивних супстанци.
3. Биохемијски тест крви: одређивање садржаја укупних протеина, протеинских фракција и укупног ЛДХ у крви.
4. Рентгенски снимак плућа у три пројекције.
5. Спирометрија.
6. ЕКГ.
7. Проучавање воде из бронхијалног лаважа (одређивање садржаја протеина, броја алвеоларних макрофага, постављање PAS реакције, као и реакције са имунопероксидазом)
8. Преглед биопсија плућног ткива (детекција протеин-липидног ексудата у алвеолама, извођење реакције са имунопероксидазом и ПАС реакције).

Лечење алвеоларне протеинозе плућа

Лечење алвеоларне протеинозе плућа није потребно ако нема симптома болести или ако су они благи. Терапеутска бронхоалвеоларна лаважа се изводи код пацијената који пате од тешке диспнеје, под општом анестезијом и на позадини вештачке вентилације плућа кроз дволуменску ендотрахеалну цев. Једно плућно крило се испира до 15 пута; запремина раствора натријум хлорида је од 1 до 2 литра, док се друго плућно крило вентилира. Затим се сличан поступак изводи на другој страни. Трансплантација плућа је неприкладна, јер се болест рецидивира у графту.

Системски глукокортикоиди немају терапеутски ефекат и могу повећати ризик од секундарне инфекције. Улога GM-CSF (интравенозног или поткожног) у лечењу болести захтева разјашњење. Отворене студије су показале клинички опоравак код 57% пацијената који су у њих укључени.

Каква је прогноза за плућну алвеоларну протеинозу?

Прогноза алвеоларне протеинозе се сматра релативно повољном. Алвеоларна протеиноза плућа је дуготрајна болест, коју карактерише споро прогресивни ток. Спонтан опоравак је могућ код 25% пацијената. Преостали пацијенти могу доживети значајно побољшање када се користи испирање бронхија и плућа као главна метода лечења. Код неповољног тока, смрт може наступити услед тешке респираторне инсуфицијенције или декомпензоване плућне болести срца.

Без лечења, плућна алвеоларна протеиноза се спонтано повлачи код 10% пацијената. Једна процедура бронхоалвеоларне лаваже је куративна код 40% пацијената; осталим пацијентима је потребна лаважа сваких 6 до 12 месеци током много година. Петогодишње преживљавање је приближно 80%; најчешћи узрок смрти је респираторна инсуфицијенција, која се обично јавља у првој години од дијагнозе. Секундарне плућне инфекције микобактеријама (Mycobacteria, Nocardia) и другим организмима (Aspergillus, Cryptococcus и друге опортунистичке гљивице) понекад се јављају као резултат смањене функције макрофага; ове инфекције захтевају лечење.