Акутни хематогени остеомијелитис код деце

Инфективна упала кости, изазвана бактеријама које су ушле у коштано ткиво крвотоком, дефинише се као хематогени остеомијелитис. У педијатријској пракси, акутни хематогени остеомијелитис код деце се сматра релативно честом болешћу.

Епидемиологија

Хематогени остеомијелитис чини већину упала костију у детињству, а епидемиолошки подаци указују да се болест јавља код једног од пет хиљада деце млађе од 13 година. Дечаци су двоструко склонији обољевању од девојчица, а деца млађа од 5 година чине више од 50% случајева. Акутни хематогени остеомијелитис је посебно чест код деце млађе од 5 година и обично погађа метафизе због обилног, али спорог протока крви у костима које расту. [ 1 ], [ 2 ] Просечна старост пацијената је 7-10 година; до 90% случајева је повезано са Staphylococcus aureus.

Доњи екстремитет је најчешће погођен, при чему фемур и тибија чине око 80% случајева.

Горњи екстремитети су ређе погођени, при чему се остеомијелитис хумеруса јавља у 12% случајева, а остеомијелитис радијуса или улне код 5% пацијената.

Узроци акутног хематогеног остеомијелитиса код деце.

Узроци ове болести су бактеријска инвазија, а преовлађујући патоген је Staphylococcus aureus, који је део људске опортунистичке микрофлоре, а његово стално асимптоматско носилацство (на кожи, оралној слузокожи и горњим дисајним путевима) процењује се на 30% укупне популације. [ 3 ] За више информација погледајте - узроци и патогенеза стафилококне инфекције

Акутни гаметогени остеомијелитис изазван ванболничким метицилин-резистентним S. aureus-ом (CA-MRSA) постао је уобичајен у многим земљама. [ 4 ], [ 5 ] Студија из 2016. године коју је спровела велика америчка институција открила је да је инциденца акутних мишићно-скелетних инфекција изазваних MRSA порасла са 11,8% у периоду 2001-2002. на 34,8% у периоду 2009-2010. [ 6 ]

У неким земљама (нпр. Шпанија, Француска, Уједињено Краљевство, Израел и Швајцарска), Kingella kingae се све више препознаје као уобичајени етиолошки узрок педијатријских инфекција костију и зглобова, посебно код деце млађе од 5 година. [ 7 ] Подаци о епидемиологији инфекције K kingae у Сједињеним Државама су ограничени. У једној америчкој студији са 99 деце са септичким артритисом, инфекција K kingae је дијагностикована код 10 деце узраста ≤4 године; Само полимеразна ланчана реакција (PCR) је идентификовала узрочника у 8 случајева. [ 8 ]

Пролазна бактеријемија (тј. присуство бактерија у крви), као и септикемија стварају предуслове за хематогено ширење инфекције и формирање секундарних жаришта упале у различитим органима и ткивима - укључујући и кости.

Артеријски судови који снабдевају крвљу коштано ткиво продиру у медуларну супстанцу и повезују се са мањим периосталним артеријама, обезбеђујући перфузију кортикалног слоја костију и јонску (калцијумову) размену. Гране артерија које се уливају у артериовенске синусе мождане супстанце носе крв до хематопоетских и стромалних ћелија. А развој акутног хематогеног остеомијелитиса код деце стручњаци објашњавају повећаним снабдевањем крвљу костију у расту, што олакшава улазак бактерија у коштано ткиво.

Акутни хематогени остеомијелитис етиолошки може бити повезан са стрептококном инфекцијом, посебно Streptococcus pyogenes (бета-хемолитички стрептокок групе А) и Streptococcus pneumoniae (пнеумокок).

Упала костију може бити узрокована и:

• Инфекција хемофилусом инфлуенце (Хаемофилус инфлуенце);
• Kingella kingae, члан облигатне микрофлоре назофаринкса, укључен у развој акутне упале грудне кости и петних костију код мале деце;
• Бартонелла бацил (Bartonella henselae), која може изазвати остеомијелитис аксијалног скелета као компликацију болести мачјег огреба код ослабљене деце;
• Салмонела нонтифоидна (Salmonella non-rushnontyphoidal), која обично погађа дигестивни тракт, али са имунолошким проблемима може изазвати генерализовани облик бактеријемије, продире кроз крвоток у друге органе и ткива са развојем фокалне инфекције.

Као што показује клиничка пракса, акутни хематогени остеомијелитис новорођенчади најчешће је узрокован инфекцијом коштаног ткива изазване Streptococcus agalactiae (стрептококе групе Б које колонизују вагиналну слузокожу), Staphylococcus aureus и Escherichia coli (Ешерихија коли).

Фактори ризика

Фактори ризика за улазак бактерија у крвоток могу бити: оштећење десни током прања зуба или стоматолошких процедура, апсцес зуба - са развојем хематогеног остеомијелитиса вилице; инфекције уха и параназалних синуса; пустуларне болести коже и поткожног ткива (импетиго, фурункулоза, стафилококна пиодерма, стрептодерма); бактеријски тонзилитис, фарингитис и упала плућа, као и лечење прелома костију постављањем спољашњих компресионо-дистракционих структура. Прочитајте више - стафилококна инфекција код деце

Фактори ризика за акутну упалу костију код деце укључују ослабљен имуни систем различитих етиологија, дијабетес мелитус, терапију дијализом, анемију српастих ћелија и јувенилни реуматоидни артритис.

А фактори предиспозиције за хематогени остеомијелитис код новорођенчади укључују превремено рођење, царски рез и инвазивне процедуре (катетеризација пупчане врпце или вене).

Патогенеза

Остеомијелитис може бити резултат директне инокулације као резултат пенетративне трауме или се може проширити са суседног места инфекције, али најчешћи механизам инфекције код деце је хематогена инокулација костију током епизоде бактеријемије.

Након продора бактерија у интензивно крвотоксно коштано ткиво, у њему се формирају жаришта бактеријске контаминације и почиње пролиферација микроорганизама у кости. На пример, код лезија S. Aureus, патогенеза хематогеног остеомијелитиса, који скоро увек почиње у метафизама дугих костију поред епифизне зоне раста, узрокована је факторима вируленције ове бактерије.

Конкретно, под дејством ензима коагулазе који производи микроорганизам, крвни фибриноген се трансформише у фибрин са формирањем тромба у артериовенским синусима церебралне супстанце кости. Тако, одсекавши свој „животни простор“ од система комплемента (дејство заштитних крвних зрнаца), S. Aureus почиње да се размножава, производећи ензиме, лучећи егзотоксине (антигене) и лучећи нуспроизводе, што доводи до оштећења мембрана ћелија коштаног ткива и њихове смрти.

Лиза костију се такође јавља као резултат деловања лизозомских ензима леукоцита, који улазе у захваћено подручје да би апсорбовали заразне организме. Гнојни ексудат који се формира у овом процесу шири се у крвне судове кости, реметећи проток крви, доспева испод периоста и у коштано ткиво са подизањем периоста и формирањем субосталног апсцеса. Као резултат тога, настају инфламаторне промене у кости: секвестрације - подручја мртве инфициране кости.

Остеомијелитис се може категорисати као акутни (трајање симптома <2 недеље), субакутни (трајање симптома од 2 недеље до 3 месеца) и хронични (продужена инфекција која се развија током месеци или година). [ 9 ]

Симптоми акутног хематогеног остеомијелитиса код деце.

Први знаци акутног хематогеног остеомијелитиса код деце могу бити изненадни или се појављивати постепено у облику црвенила коже изнад захваћене кости, локалног отока (едема) и хипертермије.

Најчешће клиничке карактеристике педијатријског хематогеног остеомијелитиса пријављене у систематском прегледу из 2012. године су: бол (81%), локализовани знаци/симптоми (70%), грозница (62%), смањен обим покрета (50%) и смањено оптерећење (49%). [ 10 ] Системски знаци и симптоми попут високе температуре, тахикардије и болне клаудикације чешће се пријављују код деце са MRSA остеомијелитисом него код деце са метицилин-сензитивним S. aureus остеомијелитисом (MSSA), иако ови налази нису специфични само за MRSA. [ 11 ] Насупрот томе, деца млађа од 4 године са инфекцијом костију и зглобова K kingae имају бенигније манифестације и ток: мање од 15% грозницу при пријему и 39% са нормалним нивоима C-реактивног протеина (CRP). [ 12 ]

Више прочитајте у публикацији - остеомијелитис дугих цевастих костију код деце

Деца са карличним остеомијелитисом често нису у стању да померају тежину са погођеног подручја, али се појављује погрбљени ход када покушају то да ураде.

Фазе

Фазе остеомијелитиса су подељене на интрамедуларни и екстрамедуларни, а типови су дефинисани као површински остеомијелитис (који захвата кортикални слој кости); медуларни (упала је локализована у cavitas medullaris - медуларној шупљини); фокални или локализовани (ограничен на подручје кортикалног слоја и медуларног канала) и дифузни (упала кости захвата цео њен пречник).

Компликације и посљедице

Компликације и последице које се могу јавити код акутног остеомијелитиса код деце укључују:

• Деформација костију и оштећен уздужни раст костију, што доводи до озбиљних ортопедских проблема;
• Формирање коштане фистуле;
• Патолошки преломи;
• Развој септичког артритиса;
• Развој хроничног остеомијелитиса;
• Инфективна упала суседних меких ткива.

Дијагностика акутног хематогеног остеомијелитиса код деце.

Више прочитајте у публикацији - дијагноза остеомијелитиса

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза акутног хематогеног остеомијелитиса код деце укључује инфекцију (нпр. септички артритис, целулитис), трауму, малигнитет (нпр. остеоидни остеом, акутна лимфобластна леукемија, Јуингов сарком, остеосарком), инфаркт костију (код деце са анемијом српастих ћелија или другим хемоглобинопатијама), метаболичке болести (нпр. Гошеова болест), недостатак витамина А, аваскуларну некрозу или хронични рекурентни мултифокални остеомијелитис.

Третман акутног хематогеног остеомијелитиса код деце.

Лечење је мултидисциплинарно и укључује педијатре, специјалисте за инфективне болести у детињству, ортопедске хирурге и радиологе. [ 14 ]

Сви детаљи у чланцима:

• Лечење остеомијелитиса
• Антибиотици за стафилококус ауреус.
• Лечење стрептококне инфекције
• Лечење инфекције Haemophilus influenzae

Студије су показале да одговарајућа антибиотска терапија без операције може бити довољна у 90% случајева акутног хематогеног остеомијелитиса. [ 16 ] У неким случајевима компликованог остеомијелитиса изазваног CA-MRSA, може бити индикована хируршка инцизија и дренажа (укључујући вишеструке процедуре). [ 17 ] Хируршка интервенција - у облику дренаже гнојних акумулација у кости или уклањања инфицираног коштаног ткива - изводи се када су присутни поткожни, интраосеални или суседни апсцеси меких ткива или када нема побољшања медицинском терапијом.

Индикације за хируршко лечење акутног хематогеног остеомијелитиса су перзистентни симптоми (грозница, локална упала) који не реагују на емпиријску антибиотску терапију, присуство периосталног или другог дубоког апсцеса меког ткива (чешћи код MRSA или сојева који експримирају гене вируленције као што је PVL), истовремени септички артритис, посебно зглобова кука и рамена, присуство коштане некрозе и формирања фистуле. [ 18 ]

Превенција

Да би се спречило акутно инфективно упално стање костију, неопходно је:

• Превенција стафилококне инфекције
• Превенција стрептококне инфекције
• Вакцинација против хемофилне инфлуенце

Прогноза

За већину деце, прогноза акутног хематогеног остеомијелитиса - ако се рано агресивно лечи - је повољна. Иако постоји могућност поновне инфекције неколико година касније, чак и након успешног лечења.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

1. „Педијатријска кост: Биологија и болести“ (2003) - аутори Франсис Х. Глорије, Џон М. Петифор, Харалд Јупнер.
2. „Инфекције костију и зглобова: од микробиологије до дијагностике и лечења“ (2015) - аутори Вернер Цимерли, Ј. Ралф Рос, Пархам Сенди.

Истраживања и чланци:

1. „Акутни хематогени остеомијелитис код деце: клиничка презентација и лечење“ (2018) - аутори: Л.Ј. Новикова и др. Чланак је објављен у часопису „Journal of Pediatric Orthopaedics“.
2. „Хематогени остеомијелитис код деце: Свеобухватни преглед“ (2017) - аутори: С. М. Морозов и др. Чланак је објављен у часопису „Journal of Bone and Joint Infection“.