Лечење остеомијелитиса

Код свих пацијената са остеомијелитисом, лечење се заснива на принципима активног хируршког лечења гнојних рана и комбинује конзервативне и хируршке мере.

Идеална опција лечења је свеобухватан приступ који укључује специјалисте хемотерапије, трауматологије, гнојне хирургије, пластичне хирурге и, ако је потребно, друге консултативне лекаре.

Вишекомпонентни интензивни третман у целости се спроводи код пацијената са општим манифестацијама упале - сепсом и опсежним ранама. Обухвата следеће области: инфузију, детоксикацију и антибактеријски третман; хемодинамску, респираторну и нутритивну подршку; имунокорекцију; превенцију дубоке венске тромбозе и формирања стресних улкуса гастроинтестиналног тракта (препоруке Руске академије пољопривредних наука, 2004).

Хируршко лечење остеомијелитиса

Тренутно, хируршко лечење остеомијелитиса заснива се на неколико основних општеприхваћених принципа:

• радикално хируршко лечење;
• спровођење стабилне остеосинтезе;
• замена коштаних шупљина добро васкуларизованим ткивима;
• обезбеђујући потпуну замену дефеката меких ткива. Хируршко лечење гнојног жаришта. Његова сврха је уклањање
• неживо и инфицирано ткиво, укључујући некротична подручја костију. Кост се третира док кост не почне да крвари (симптом „крвне росе“). Некротични сегмент кости се може лако идентификовати, али је потребна велика вештина да би се идентификовала неживо кост и инфицирани материјал у медуларном каналу. Биопсија се понавља ради културе и цитолошке процене при првом и свим наредним третманима.

У зависности од клиничке слике и резултата прегледа, спроводе се различите врсте хируршког лечења гнојно-некротичног фокуса. То укључује:

• секвестректомија - операција у којој се фистулни трактови исецавају заједно са слободним секвестром који се налази у њима;
• секвестерна некректомија - уклањање коштаних секвестара са ресекцијом измењених коштаних зидова;
• трепанација дуге кости са секвестректомијом - омогућава оптималан приступ секвестрама које се налазе у медуларном каналу; изводи се у случају мозаичних коштаних лезија, посебно у случају хематогеног остеомијелитиса;
• остеопластична трепанација дуге кости са секвестарском некректомијом и рестаурацијом медуларног канала - индикована за интраосеално лоцирање гнојно-некротичног фокуса;
• ресекција кости - маргинална ресекција се изводи у случају маргиналног уништења коштаног ткива; терминална и сегментна - у случају оштећења дуге кости на више од половине њеног обима или у случају комбинације остеомијелитиса и псеудоартрозе.

Чак и када је сво некротично ткиво адекватно уклоњено, преостало ткиво се и даље мора сматрати контаминираним. Главна хируршка интервенција, секвестрна некректомија, може се сматрати само условно радикалном операцијом. Да би се повећала ефикасност хируршког лечења, користе се физичке методе лечења рана, као што су пулсирајући млаз антисептичких и антибиотских раствора, вакуумирање, излагање ултразвуку ниске фреквенције кроз растворе антибиотика и протеолитичких ензима.

Хируршка интервенција код остеомијелитиса се обично завршава проточно-аспирационом дренажом ране, коштане шупљине и канала коштане сржи перфорираним цевима. Потреба за адекватном дренажом постоперативних рана настаје, пре свега, када су оне затворене. Дренажа као независна метода без радикалне хируршке интервенције није од одлучујућег значаја у лечењу остеомијелитиса. Уколико нема поверења у радикалност хируршког лечења, препоручљива је тампонада ране.

Успех операције у великој мери зависи од локалног третмана, који је усмерен на спречавање реинфекције површине ране високо отпорним болничким сојевима микроорганизама. У ту сврху користе се антисептичке масти растворљиве у води (левозин, 10% маст са мафенидом, хинифурил, 1% јодопиронова маст, као и антисептици - 1% раствор јодопирона, 0,01% раствор мирамистина, 1% раствор диоксидина).

Након операције, пацијенту са остеомијелитисом се прописује мировање у кревету и подигнут положај удова током 2 недеље. Одмах након операције, прописује се антикоагулантна терапија (натријум хепарин, фраксипарин, клексан), која се наставља 7-14 дана. Затим се лечење наставља дезагрегантима. По потреби, антибиотици се прописују до 6 недеља након последњег хируршког третмана. Током лечења, антибактеријска терапија се може мењати у зависности од резултата култура и других клиничких података. Након операције, врши се месечна рендгенска контрола ради процене формирања коштаних регенерата и срастања прелома.

Методе имобилизације

Лечење пацијената са перзистентним, тешко лечивим хроничним остеомијелитисом у присуству незарастања и ткивних дефеката увек је био тежак проблем за клиничаре. Спољашња остеосинтеза је најбезбеднија и најуниверзалнија метода фиксације у лечењу пацијената са овим обликом болести. У случају хематогеног остеомијелитиса, препоручљиво је ношење различитих ортоза током дужег времена са накнадним штедљивим операцијама.

Спољашња остеосинтеза

Спољашња остеосинтеза за супституцију сегментних коштаних дефеката код остеомијелитиса је наставак развоја методе дозиране трансосеалне компресионо-дистракционе остеосинтезе коју је предложио Г.А. Илизаров за супституцију сегментних дефеката дугих костију. Ова метода се заснива на принципу дистракционе остеогенезе, што резултира репродукцијом сопствене кости пацијента уз рестаурацију њене анатомије и функције. Васкуларизовани коштани калем се формира полузатвореном субпериосталном остеотомијом најдужег од преосталих коштаних фрагмената, након чега следи постепено истезање док се коштани дефект не попуни. Снабдевање крвљу остеотомизованог фрагмента одржава се периостом и меким ткивима, слично калему на сталној педикули. У раном постоперативном периоду, неслободни васкуларизовани коштани калем се дозира (1 мм/дан) и помера у дефект дуге кости. У случају неусложњеног тока процеса дистракције, у насталој дијастази између коштаних фрагмената формира се пуноправни коштани регенерат, који у свом попречном пресеку понавља анатомски облик дуге кости у подручју остеотомије са накнадним формирањем кортикалног слоја и медуларног канала. Треба напоменути да приликом извођења остеотомије у проксималној метаепифизи, а. нутриције су у већини случајева такође укључене у снабдевање крвљу остеотомизованог фрагмента.

Ова метода замене дефекта дугих костију разликује се од свих осталих по томе што не захтева употребу трансплантата, страних тела или било каквих сложених режњева. Дефект меког ткива се постепено замењује сопственим ткивима пацијента која окружују рану, рана се затвара сродном кожом, а коштани дефект се испуњава коштаним регенератом. Истовремено се одржава добра снабдевање крвљу и инервација ткива, што доприноси њиховој отпорности на гнојну инфекцију. У 96% случајева лечења посттрауматског остеомијелитиса дугих костију, ова врста реконструктивне хирургије омогућава обнављање анатомског и функционалног интегритета погођеног екстремитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Замена дефеката меког ткива

Адекватно затварање дефеката меког ткива око костију је предуслов за лечење остеомијелитиса. У случају опсежног оштећења и дефеката меког ткива, рана се затвара локалним ткивима ако је могуће. Постоје следеће пластичне методе:

• слободан кожни режањ;
• са преклопом на привременој нози за храњење (италијанска метода);
• Филатовљев мигрирајући стабљикасти заклопац;
• режња на сталној хранљивој васкуларној педикули.

Мали дефекти меког ткива могу се затворити расцепљеним кожним режњем. Ова метода је једноставна, флексибилна и поуздана. Истовремено, има и неке недостатке: због недостатка сопствене снабдевања крвљу режњева, дугорочно се развија везивно ткиво са формирањем грубих, лако оштећених ожиљака, који често улцерирају. Епидермална трансплантација се посебно не сме изводити на изложеним костима, изложеним мишићима и тетивама, јер накнадно набирање и нефлексибилност трансплантата могу довести до тешких секундарних функционалних поремећаја у облику укочености и контрактура.

Кожни режњеви пуне дебљине немају горе поменуте недостатке епидермалног режња. Отпорнији је на трауме и покретљивији. Али значајан недостатак таквог режња је његова знатно мања способност прихватања корена због своје дебљине. Кожни режњеви узети заједно са поткожним масним ткивом ретко се прихватају, па њихову широку употребу треба сматрати неоправданом.

Пластична хирургија рана Филатовљевим стаблом има низ недостатака: трајање фаза миграције, присилни положај пацијента, смањење еластичности коже стабла, престанак секреторне функције коже, смањење брзине протока крви у стаблу са развојем његове исхемије. Код пластичне хирургије са режњем стабла, режњев узет на растојању мора направити неколико „корака“ пре него што стигне до свог одредишта. Формирање великих стабала није сасвим пожељно у младом добу, јер на отвореним површинама остају груби ожиљци. Тренутно се ова метода практично не користи за замену опсежних дефеката меких ткива.

У присуству дубоких дефеката меког ткива или непотпуне мекоткивне мембране, локални кожно-мишићни или мишићни режњеви на сталној педикули из суседних подручја могу се пренети у дефект. У зависности од локације лезије, користе се различити мишићи: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ова метода није изводљива у областима лишеним мишића, посебно у дисталном делу ноге и стопала. У таквим ситуацијама коришћена је метода трансдермомиопластике на привременој педикули. Негативна страна ове тактике је дуготрајан присилни положај и ограничавање покрета пацијента док се пребачени режањ не зацели. Мишићни режањ на педикули обавља дренажну функцију, спречава накупљање ексудата ране у коштаној шупљини и, на крају крајева, елиминацију гнојне шупљине.

Тренутно се режњеви са аксијалним типом снабдевања крвљу чешће користе за замену дефеката меког ткива код остеомијелитиса дугих костију због њихове отпорности на инфекције. Опште је прихваћено да дужина режња не би требало да прелази његову ширину за више од три пута; изузетак су режњеви где велики крвни судови за храњење пролазе кроз педикул, у ком случају режањ може бити дуг и узак. Погодни су и за слободну пластичну хирургију и за пластичну хирургију рана на педикули крвних судова за храњење. То укључује: торакодорзални мишићно-кутани режањ (са померањем av thorocodorsalis), скапуларни фасциокутани режањ (av circumflexa scapula), режањ широког леђног мишића (av thorocodorsalis), ингвинални фасциокутани режањ (av epigastrica inferior), сафенозни фасциокутани режањ (av saphenus), радијални режањ са предње површине подлактице са септалним судовима (av radialis), латерални режањ рамена (av collaterialis humeri posterior).

Слободни васкуларизовани режањ је погодан за тренутно затварање изложених костију, тетива и живаца. Због добре снабдевености крвљу режња, локални инфективни процес се брзо сузбија. Поред тога, васкуларизовани ткивни режањ је мање подложан склерози, еластичнији и погодан за затварање опсежних дефеката у пределу зглоба.

Слободна трансплантација графта коришћењем микроваскуларне технологије користи се само у специјализованим болницама са одговарајућом опремом и квалификованим стручњацима. Према већини аутора, не треба заборавити да је микрохируршка пластична хирургија сложена, дуготрајна и изузетно радно интензивна операција повезана са високим ризиком од исхемијске некрозе режња као резултата тромбозе микроанастомоза. Употреба острвског режња је увек пожељнија од пластичне хирургије слободног режња, јер нема потребе за наметањем васкуларних анастомоза. Стога, велика већина хирурга користи трансплантацију слободног режња само у случајевима када употреба једноставнијих метода није могућа.

Пластична хирургија коштаних дефеката

Адекватан хируршки третман може оставити велики дефект у кости, назван „мртво подручје“. Недостатак снабдевања крвљу ствара услове за накнадну инфекцију. Лечење у присуству мртвог подручја формираног након лечења има за циљ заустављање упале и одржавање интегритета захваћеног сегмента. Циљ лечења је замена мртве кости и ожиљног ткива добро васкуларизованим ткивом. Слободно неваскуларизовано коштано калемљење је контраиндиковано за лечење остеомијелитиса. Приликом трансплантације периоста, мора се имати на уму да само његов најдубљи, такозвани камбијални, или остеогени слој, који је непосредно уз кост, има својства формирања кости. Овај слој се лако одваја само код деце; код одраслих је уско повезан са кости и не може се одлепити. Стога је, приликом узимања периосталног калема од одрасле особе, грешка једноставно га одлепити ножем, јер само површински слој улази у препарат.

Локални мекоткивни режњеви на педикули или слободни режњеви се дуго користе за попуњавање мртвог подручја. За разлику од фасциокутаних и мишићних режњева, број васкуларизованих коштаних графтова који се данас користе је много мањи. Обично се формирају од фибуле или илијума. Слободну трансплантацију васкуларизованог коштаног графта са илијачног гребена на површинске циркумфлексне илијачне крвне судове први су извршили Ј. Теилар и др. 1975. године. Употреба слободног васкуларизованог фрагмента илијачног гребена је технички једноставнија од употребе фибуларног графта, међутим, затварање донорског места може бити праћено развојем великог броја компликација, као што су ингвинална кила, хематом и лимфореја. Употреба микроваскуларних режњева са ребара, радијуса, метатарзалних костију и лопатице је ограничена због недовољне величине и ниског квалитета коштаног ткива за трансфер, ограничених могућности за укључивање коже и мишића у режањ и компликација на донорском месту.

Прво хируршко лечење хроничног остеомијелитиса фемура употребом слободног трансплантата васкуларизованог режња великог оментума у сврху тампонаде остеомијелитичких шупљина извршили су јапански микрохирурзи 1976. године. Сликовито речено, „оментум има одлична пластична својства и васкуларизатор је мртве зоне“.

Бесплатна пластична хирургија коштаних дефеката васкуларизованим режњевима коришћењем микроваскуларних техника користи се у изузетним случајевима када друге методе не дају позитиван резултат.

Биоимплантати у лечењу хроничног остеомијелитиса

Од 1893. године, када је Г. Дрезман први пут објавио своје материјале о замени коштаних шупљина гипсом који садржи 5% карболне киселине, појавило се много предлога за попуњавање коштаних шупљина различитим испуњењима. У међувремену, велики број одбацивања испуњења и рецидива остеомијелитиса натерали су на преиспитивање ставова о употреби ове методе. Метода попуњавања коштаних шупљина препозната је као патогенетски неоснована и неефикасна, а увођењем мишићне пластичне хирургије изгубила је на значају.

Међутим, идеја о стварању универзалног, једноставног за употребу и неинвазивног материјала сличног структури коштаног ткива остаје примамљива. Нове перспективе за решавање проблема замене резидуалне коштане шупљине након радикалне санитарне операције отвара употреба савремених биокомпозитних биоразградивих материјала. Такви имплантати служе као оквир дизајниран за раст примарних крвних судова и остеобласта из коштаног лежишта у подручје дефекта. Остеокондуктори постепено подлежу биолошкој разградњи и замењују се новоформираном кости. Представник ове класе средстава, лек „Колапан“, састоји се од хидроксиапатита, колагена и различитих имобилизованих антимикробних средстава. Експерименталне студије су доказале да се пуноправно коштано ткиво накнадно формира на површини гранула „Колапана“ имплантираних у коштану шупљину без формирања слојева везивног ткива између гранула и коштаних трабекула. Имобилизација антибактеријских средстава на гранулама хидроксиапатита помаже у сузбијању инфекције. У САД су званично одобрени за клиничку употребу уситњена алогена спонгиозна кост и калцијум сулфат - „Остеосет“. Поред тога, напомиње се да још два лека имају значајан потенцијал за клиничку употребу - колагенски сунђер и полилактид-полигликолид (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Избор методе лечења остеомијелитиса

Метод лечења остеомијелитиса се бира у складу са врстом болести. Код медуларног остеомијелитиса (тип I), потребна је кортикотомија или трепанација кости по типу „коначне ресекције“ за потпуно уклањање инфицираног садржаја медуларног канала.

Више аутора сматра да је код медуларног остеомијелитиса операција избора постала модификација Вирове методе (1892) - остеопластична трепанација дуге кости. Ова операција омогућава широк приступ лезији и потпуну секвестрну некректомију, обнављајући проходност канала коштане сржи. Ова интервенција се сматра пластичном, јер не доводи до дефекта ткива и не нарушава интегритет кости.

У лечењу кавитарних облика хроничног остеомијелитиса фемура и тибије, предложили смо нову модификацију остеопластичне трепанације - операцију „врећа-врећа“. Суштина методе је да се од зида дуге кости формира васкуларизовани „коштани режањ“ на хранљивој педикули меког ткива. У овом случају, на фемуру се ствара кожно-мишићно-коштани режањ, а на тибији кожно-коштани режањ. Да би се то урадило, преко лезије се електричном тестером прави уздужна остеотомија дужине 15-30 цм. Један зид се потпуно сече, супротни - за 2/3 дебљине. Крајеви реза се продужавају у попречном смеру за 1-1,5 цм. Резултат је остеотомија у облику слова „Ц“. У коштани рез се убацује неколико остеотома, који делују као полуге за померање коштаног режања у страну, отварајући широк приступ медуларном каналу или коштаној шупљини. Кост подсећа на отворени кофер. Секвестерна некректомија се изводи пре појаве симптома „крвне росе“, уз обавезну биопсију за бактериолошки и морфолошки преглед. Када се медуларни канал облитерира бургијом, буши се док се не успостави проходност (Сл. 36-3). Приступ фемуру је дуж спољашње и антеро-спољашње површине бутине, а тибији - дуж антеро-унутрашње површине потколенице. У овом случају, преко лезије се прави мање трауматични лучни рез коже. Мишићи се стратификују, а не секу.

Ризик од поремећаја циркулације у кости захтева пажљиво руковање периостом. Због тога се овај последњи дисецира скалпелом дуж линије предложене остеотомије, без љуштења са кости. За дренажу медуларног канала, електричном бушилицом се буше две рупе пречника 3-4 мм изнад и испод коштаног вентила. Кроз њих се провлачи пролазна перфорирана цев, чији се крајеви изводе на кожу кроз одвојене резове. У зависности од клиничке ситуације, дренажна цев у медуларном каналу може бити 2-4 недеље. Затим се васкуларизовани мекоткивно-коштани вентил враћа у претходни положај - „кеса“ се затвара. Вентил се фиксира шивењем меких ткива.

На куку се мека ткива дренирају другом пролазном перфорираном цевчицом, која се, ако је ток повољан, уклања 2-3. дана након операције. У случајевима јаке упале и у случају сумње у радикалност хируршког лечења, рана се тампонира. Рана се затвара одложено (након 7-10 дана) након поновљеног хируршког третмана. Конци се уклањају 10-14. дана. Таква операција омогућава потпуну секвестрну некректомију и рестаурацију канала коштане сржи без стварања дефекта у здравом ткиву. Антибактеријски третман је обавезан након операције. У зависности од клиничке ситуације, његово трајање је 2-4 недеље.

Интраосеално развртање, с обзиром на једноставно техничко извођење, такође може имати право да постоји као алтернатива сложеним и трауматичним методама, чак и ако дају боље резултате.

Код површинског остеомијелитиса (тип II), главни нагласак је на затварању меких ткива након хируршког лечења. У зависности од локације и величине дефекта, ово се може постићи употребом локалних ткива или може захтевати слободно калемљење меких ткива. Код хроничног остеомијелитиса, мишићни режњеви су више индиковани, јер су отпорнији на гнојну инфекцију. Лечење површинског остеомијелитиса захтева значајно искуство са сложеним репозиционирањем меких ткива. Исхемијска мека ткива се исецавају, а изложена површина кости се тангенцијално уклања (декортикација) док се не појави симптом „крваве росе“. Пластична хирургија са педикуларним режњем или слободно помереним режњем се изводи истовремено или као одложена операција.

Локализовани (ограничени) остеомијелитис (тип III) комбинује карактеристике претходна два типа - кортикалне секвестрације са инфламаторним процесом у шупљини коштане сржи. Већина оштећења код ограниченог остеомијелитиса је посттрауматска. Хируршко лечење ове врсте остеомијелитиса обично укључује секвестректомију, декомпресију коштане сржи, ексцизију ожиљног ткива и површинску декортикацију. Превентивна фиксација је неопходна у случају ризика од прелома након опсежног лечења костију.

Мишићно калемљење игра важну улогу у лечењу овог облика остеомијелитиса, заједно са хируршким лечењем и антибактеријском терапијом. Бројне клиничке студије су доказале ефикасност локалних мишићних режњева на васкуларној педикули и трансплантације ткивних комплекса коришћењем микроваскуларне технологије за замену коштаних шупљина код остеомијелитиса. Радикално хируршко лечење и правилан избор режња, чија би величина омогућила замену коштане шупљине без формирања „мртвог“ простора, препознати су као одлучујући услови за успешно калемљење. У лечењу хроничног рекурентног остеомијелитиса екстремитета, посебно када је процес локализован у дисталној метафизи са израженим ожиљним процесом у меким ткивима, велики оментум се и даље користи. Поседујући високу отпорност на гнојну инфекцију и пластичност, режњеви са великог оментума могу попунити велике коштане шупљине неправилног облика, где се не може користити локално калемљење коже и мишића. Ограничавајући фактор за коришћење великог оментума може бити развој разних компликација у донорској области - бол у стомаку, киле и оштећење абдоминалних органа.

Дифузни остеомијелитис (тип IV) комбинује карактеристике претходна три типа са захваћеношћу целог коштаног сегмента и шупљине коштане сржи у инфламаторном процесу. Сви инфицирани преломи се класификују као овај тип остеомијелитиса. Дифузни остеомијелитис се често карактерише сегментним коштаним лезијама. Кост код овог типа је биомеханички нестабилна пре и после хируршког лечења. Ризик од компликација од ране и кости (незарастање и патолошки преломи) значајно се повећава. Методе које се користе у лечењу дифузног остеомијелитиса допуњују се обавезном фиксацијом удова пре или после хируршког лечења. У изузетно тешким случајевима је индикована ампутација.

Стандардно хируршко лечење остеомијелитиса није изводљиво у свим случајевима, те се неки пацијенти подвргавају конзервативном лечењу или ампутацији. Употреба метода трансплантације режњева снабдевених крвљу, увођење уређаја за спољашњу фиксацију, употреба контролисане постепене дистракције према Г.А. Илизарову, употреба савремених имплантата за пуњење коштаних шупљина и адекватан антибактеријски третман створили су услове за потпуније хируршко лечење. То је довело до значајног побољшања резултата лечења у више од 90% случајева.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Антибактеријски третман остеомијелитиса

Антибактеријски третман је обавезна компонента комплексног лечења остеомијелитиса већ преко 60 година. Антибактеријска терапија остеомијелитиса, која је етиотропне природе, бира се на основу низа фактора - врсте патогена, његове осетљивости на лек, карактеристика лека и стања организма пацијента. Антибактеријски третман се у свим случајевима спроводи лековима широког спектра, узимајући у обзир видски састав (аероби, анаероби) и осетљивост микрофлоре. Уз то, данас је већина водећих стручњака уверена да је код хроничног остеомијелитиса употреба антибиотика неефикасна без хируршког лечења. Инфицирани фрагменти костију лишени снабдевања крвљу су недоступни дејству лекова и постају одлична хранљива подлога за патогену микрофлору. Истовремено, концентрација лекова у крвном серуму понекад може достићи нивое који су небезбедни за пацијента. Дуготрајно перзистирање гнојног фокуса, несистематска употреба антибактеријских лекова неизбежно доводи до селекције у остеомијелитичком фокусу болничке флоре отпорне на традиционално коришћене групе антибиотика, до развоја дисбактериозе и гљивичне инфекције до њене генерализације. Студије су показале да пацијенти са хроничним остеомијелитисом немају имунолошке поремећаје, стога се имунолошки лекови (интерферон алфа-2, имуноглобулини) прописују само пацијентима са септичким манифестацијама.

Идеално би било да употреба антибактеријских лекова буде заснована на резултатима свеобухватне бактериолошке студије кости добијене током биопсије или хируршког лечења. Код пацијената са фистулозним остеомијелитисом у одсуству изражених манифестација гнојног процеса и интоксикације без хируршког лечења, антибактеријска терапија је неприкладна. Међутим, ако постоји акутна клиничка ситуација (отворени преломи са опсежним оштећењем меких ткива, акутни хематогени остеомијелитис), антибактеријски третман не треба одлагати док се не добију подаци из биопсије. У таквим ситуацијама, лек се бира емпиријски на основу локализације и тежине инфекције, који микроорганизми се претпостављају као патогени и њихове највероватније осетљивости на антимикробна средства. Узимајући у обзир податке о активности против главних узрочника хируршке инфекције, органотропизму и безбедности антибиотика, тренутно се, заједно са традиционалним лековима (карбеницилин, гентамицин, линкомицин итд.), прописују нове групе - флуорокинолони, карбапенеми и гликопептиди.

Добри изгледи за компликовани остеомијелитис појавили су се увођењем лекова из групе флуорокинолона у медицинску праксу, јер имају добру органотропију према костима и меким ткивима. Орални третман флуорокинолонима за грам-негативне инфекције се широко користи код одраслих пацијената са остеомијелитисом. Флуорохинолони се могу успешно користити за дуге курсеве степенасте терапије (интравенозно-орално). Употреба флуорокинолона друге генерације (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) код хроничног остеомијелитиса је мање ефикасна, јер ови лекови имају ниску активност против стрептокока, ентерокока и анаеробних микроорганизама. Хинолони треће генерације (левофлоксацин, гатифлоксацин) су активни против стрептокока, али имају минималан ефекат на анаеробе.

Тренутно је акумулирано велико искуство у употреби цефалоспорина у комплексном лечењу пацијената са акутним и хроничним остеомијелитисом. Већина истраживача преферира цефтриаксон, цефалоспорин треће генерације отпоран на бета-лактамазе, са широким спектром деловања, који делује на грам-позитивне и грам-негативне аеробне и неке анаеробне бактерије. Предност цефтриаксона у односу на друге бета-лактамске антибиотике је дуго време полураспада (око 8 сати), што омогућава одржавање његове антибактеријске концентрације једном применом током дана. Међу постојећим лековима за лечење пацијената са остеомијелитисом и опсежним гнојним лезијама меких ткива када се у рани открију асоцијације анаеробних и аеробних микроорганизама, ефикасна је употреба цефалоспорина III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим) генерације, карбапенема (имипенем + циластатин), као и клиндамицина у комбинацији са нетилмицином, ципрофлоксацином или диоксидином.

Увођење лека из групе оксазолидона, линезолида, антибиотика за оралну и интравенозну употребу, у клиничку праксу проширује могућности лечења пацијената са остеомијелитисом изазваним високо резистентним сојевима грам-позитивне флоре, укључујући метицилин-резистентне стафилококе. Добра пенетрација линезолида у коштано ткиво, активност против ванкомицин-резистентних ентерокока ставља овај лек на прво место у лечењу пацијената са остеомијелитисом различите локализације и порекла, са инфекцијом након замене зглоба.

Иако оптимално трајање антибактеријске терапије за остеомијелитис још увек није јасно дефинисано, већина специјалиста користи лекове током 4-6 недеља. То је због чињенице да се реваскуларизација коштаног ткива јавља 4 недеље након хируршког лечења. Међутим, треба напоменути да неуспеси не зависе од трајања антибактеријског лечења, већ су углавном последица појаве резистентних сојева или неадекватног хируршког лечења. У неким случајевима, када хируршко лечење није изводљиво, као што је инфекција око ортопедских имплантата, примењују се дужи курсеви супресивне антибиотске терапије. Идеални лекови за ово треба да имају добру биоакумулацију, ниску токсичност и добру органотропију према коштаном ткиву. У ту сврху, рифампицин се користи у комбинацији са другим антибиотицима, фузидном киселином, офлоксацином и ко-тримоксазолом. Супресивно лечење се спроводи до 6 месеци. Ако дође до рецидива након прекида терапије, започиње се нови дугорочни супресивни антибиотски режим.

Тренутно је напуштена интраартеријска и ендолимфатична примена антибиотика за остеомијелитис. Постоји тенденција повећања употребе оралних и локалних дозних облика. Према резултатима многих клиничких испитивања, доказана је висока ефикасност при оралној примени клиндамицина, рифампицина, ко-тримоксазола и флуорокинолона. Тако се клиндамицин, који је активан против већине грам-позитивних бактерија, користи орално након почетног (1-2 недеље) интравенског лечења.

Да би се спречио развој гљивичне инфекције, уз антибактеријске лекове, у сваком случају се прописују нистатин, кетоконазол или флуконазол. За одржавање нормалне цревне екологије, неопходно је у комплексни третман укључити монокомпонентне (бифидумбактерин, лактобактерин, бактиспорин, бактисуптил), поликомпонентне (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин) и комбиноване (бифидумбактерин форте, бифилиз) пробиотике.

Успех лечења остеомијелитиса у великој мери зависи од локалне антибактеријске терапије усмерене на спречавање поновне инфекције површине ране високо резистентним болничким сојевима микроорганизама. У ове сврхе, последњих година успешно се користе:

• антисептичке масти растворљиве у води - левосин, 10% маст са мафенидом, 5% диоксидинска маст, диоксикол, стрептонитол, кинифурил, 1% јодопиронска маст (повидон-јодна маст), протогентин и лавандина маст;
• антисептици - 1% раствор јодопирона (повидон-јод), 0,01% раствор мира-мистина, 1% раствор диоксидина, 0,2% раствор полихексанида;
• пенасти аеросоли - амитрозол, диоксизол;
• завоји за ране: гентацицикол, алгипор, алгимаф.

Лечење пацијената са остеомијелитисом захтева употребу не само нових антибактеријских лекова, већ и алтернативних путева примене. Употреба различитих биоимплантата за испоруку антибиотика директно у кост је обећавајућа. У зависности од клиничке ситуације, ови лекови са продуженим ослобађањем могу се користити као алтернатива системској антибиотској терапији или као њен додатак. Биоимплантати имају предности у односу на системску антибактеријску терапију, код које је продирање лека у слабо снабдевену крвљу кост на месту упале отежано. Ови лекови су способни да створе високу концентрацију лека у коштаном ткиву током дужег времена (до 2 недеље) без нежељеног споредног дејства системског лека на цело тело. До данас, најчешћи носачи антибиотика са доказаном ефикасношћу су небиоразградиви (ПММА цемент и Септопал) и биоразградиви (гентацикол, колапан, здробљена алогена спонгиозна кост, Остеосет) имплантати. Ови лекови су приближно исти у погледу антимикробне активности. Главна предност биоразградивих имплантата је одсуство потребе за уклањањем носача антибиотика након што је ослобађање лекова завршено.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]