Аденотомија

Уклањање хипертрофираног назофарингеалног лимфоидног ткива - аденотомија или аденоидектомија - спада у уобичајене операције у ОРЛ хирургији и једна је од најчешћих хируршких интервенција које се изводе код деце.

Анатомија

Аденоид је прекомерни раст лимфоидног ткива које облаже задњи зид назофаринкса, формирајући горњи део Валдејеровог лимфног прстена. [1] Идентификован од 6. недеље трудноће, снабдевање крвљу се одвија из грана фацијалних и максиларних артерија, као и из тироидног врата. Аденоиди се брзо повећавају у раном детињству и достижу своју максималну величину до седме године, а затим се враћају у нормалу. [ 2 ] Релативна неусклађеност између увећаног аденоидног јастучића и малог назофаринкса код педијатријске популације може довести до опструкције хоана, што резултира хроничним дисањем на уста, поремећајем дисања у сну и опструктивном апнејом у сну. Сматра се да нелечено, хронично дисање на уста утиче на раст средњег дела лица и оклузију зуба, што доводи до аденоидних фација. Ово се манифестује хронично отвореним устима, истуреним зубима, високо закривљеним непцем, подигнутом горњом усном и губитком назолабијалног набора. [ 3 ] Сматра се да опструкција отвора Еустахијеве тубе у комбинацији са присуством повећаног бактеријског оптерећења у аденоидима доводи до формирања биофилма који је укључен у патогенезу отитиса медија са изливом. [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за процедуру

Назофарингеална (назофарингеална) аденоидна хипертрофија - аденоиди - типична је код мале деце (са преваленцијом до 3% опште популације), када аденоидне вегетације играју важну улогу у борби против инфекција. Али како деца расту, лимфно ткиво назофаринкса постаје мање важно: тело формира друге имунолошке одбрамбене системе.

Али прекомерни раст ткива или хипертрофија фарингеалног (аденоидног) крајника има негативне последице по децу: од хроничног упала параназалних синуса и зачепљења носа до губитка слуха и деформације максилофацијалних костију - са формирањем малоклузе. Поред тога, хипертрофија ове жлезде није увек подложна конзервативном лечењу.

Индикације за операцију уклањања аденоида укључују:

• Аденоиди 2. степена код деце;
• Аденоиди 3. степена код детета;
• Рекурентни аденоидитис код деце.

Аденотомија код деце са аденоидима 1 степена је индикована у случајевима када нема ефекта од лечења лековима и физикалне терапије - у присуству честих респираторних болести са прогресивном опструкцијом назалних дисајних путева, упалом средњег ува и/или параназалних синуса (што указује на то да су аденоиди постали резервоар патогених бактерија које изазивају инфекције уха).

Због инволуције, аденоидне вегетације су обично невидљиве након 30. године, али уклањање аденоида код одраслих може се извршити у случају перзистентне (неповезане са акутним респираторним вирусним инфекцијама) зачепљености носа, хроничног синуситиса или отитиса медија, као и да би се решили хркања и ноћне апнеје узроковане сужавањем горњих дисајних путева услед хипертрофије аденоида. [ 6 ]

Мање честе индикације за аденоидектомију укључују комплексно лечење риносинуситиса, хипосмије или аносмије и сумње на малигнитет.

Припрема

Пре планиране операције, врши се стандардна предња риноскопија, рендгенски снимак назофаринкса, носне дупље и параназалних синуса. Уколико се планира операција под општом анестезијом, потребан је ЕКГ.

Листа тестова за аденотомију укључује: опште и биохемијске анализе крви; коагулограм; анализе крви за RW, хепатитис и ХИВ; брис из назофаринкса.

Пошто је за аденотомију потребна анестезија, на основу свих података и старости пацијента, анестезиолог одлучује о методи анестезије (локална апликативна анестезија, маска или интубација општа анестезија). Више детаља у материјалу - уклањање аденоида код деце: која је анестезија боља?

Унос хране пре уклањања аденоида се зауставља 10-12 сати пре поступка.

Техника аденотомије

Постоји широк спектар техника аденоидектомије, укључујући ласерску аблацију, коблацију, ендоскопску ексцизију и механичку (микродебридерску) ексцизију. Коначна одлука је на хирургу који оперише, јер су слични успешни исходи добро документовани са свим овим техникама. [ 7 ]

ОРЛ хирург бира најбољу методу (врсту) ове хируршке интервенције за сваки конкретан случај. Различите методе имају различите технике извођења, а колико дуго ће операција аденотомије трајати зависи од начина њиховог уклањања.

Дакле, код класичне аденотомије се врши локална анестезија и користе се традиционални инструменти за аденотомију (ротациони дилататор, аденотом Бекманове петље, назалне и назофарингеалне форцепсе, аденоидна кирета).

Ресекција аденоида под визуелном контролом ендоскопа - ендоскопска аденотомија (са трансназалним или трансфарингеалним уметањем ендоскопа) - изводи се под општом анестезијом. Поступак се може извести прстенастим ножем, електрохируршким коагулатором (електронским ножем) или посебним инструментом као што је риноскопски шејвер или микродебридер. Млазница за сечење риноскопског шејвера (врх који се налази у шупљој цеви) током ротације уситњава хипертрофична ткива, која се усисавају из назофаринкса кроз унутрашњи излаз врха. А ово је шејвер аденотомија.

Аденоиди се уклањају помоћу високофреквентних таласа (3,5-4,0 MHz) помоћу радиоталасног скалпела (аденотомске електроде) хируршког уређаја Сургитрон (Surgitron). Ово је метод радиофреквентне коагулације - радиофреквентне аденотомије.

Под општом анестезијом кроз ендоскопски приступ, такође се изводи хладна плазма коблација аденоида - хладна плазма аденотомија или коблациона аденотомија помоћу радиофреквентног плазма генератора. Електрична струја коју он генерише у радиофреквентном опсегу, пролазећи кроз физиолошки раствор, ствара плазма поље (са температуром не вишом од +45-60˚C) око коблаторних електрода. У овом случају, уништење хипертрофичног ткива настаје због прекида молекуларних веза водоничним катјонима (H+) и хидроксидним анјонима (OH-). Предности ове методе укључују безкрвност и безболност, док су главни недостаци ожиљци.

Како се аденотомија изводи ласером (ласерском коагулацијом или валоризацијом хипертрофичног лимфоидног ткива), прочитајте у публикацији - операција за уклањање аденоида ласером

Контраиндикације у поступку

Иако не постоје апсолутне контраиндикације за аденоидектомију, палатинална инсуфицијенција мора се пажљиво размотрити. Особе са познатом расцепом непца или скривеном субмукозном расцепом непца имају значајно повећан ризик од развоја палатофарингеалне инсуфицијенције након аденоидектомије, што може довести до перзистентног хиперназалног говора и назалне регургитације. Код таквих особа предложена је парцијална аденоидектомија ограничена на доњу трећину хоана. [ 8 ] Друге релативне контраиндикације за аденоидектомију укључују значајну хеморагичну дијатезу и активну инфекцију. [ 9 ]

Контраиндикације за ову операцију су:

• Узраст детета млађег од две године (у одсуству хитних индикација за опструкцију носних дисајних путева);
• Акутне заразне болести (укључујући грозницу и кашаљ) и погоршање било којих хроничних болести;
• Конгениталне аномалије костију лица, као и присуство расцепа непца;
• Хеморагичне болести са недовољним згрушавањем крви;
• Тешке кардиолошке патологије;
• Присуство рака.

Последице после процедуре

Након аденотомије/аденоидектомије, увек постоји бол у грлу (првенствено при гутању) и бол у назофаринксалном пределу различитог интензитета. Многи људи имају главобољу након аденотомије, а дете може имати оталгију (бол у ушима) која се појачава ноћу; то су рефлексни болови који се обично спонтано повлаче. Бол се повлачи сам од себе и обично је довољан кратак курс једноставних аналгетика као што су парацетамол и нестероидни антиинфламаторни лекови.

Поред тога, могу постојати последице као што су:

• Исцједак из носа (бистар, жут или зелен) - цурење из носа након аденотомије (неколико дана). Овај исцедак може да се слива низ задњи део грла и изазива кашаљ;
• Промена гласа у року од две до шест недеља - због нестанка већ постојећег хипоназалног говора;
• Задах након аденотомије због красте;
• Зачепљење носа, дисање кроз нос постаје отежано, а дете хрче након аденотомије.

Према речима оториноларинголога, цурење из носа, зачепљен нос, лош задах и хркање након аденотомије могу трајати око две недеље. У принципу, ово је нормално и ови ефекти су привремени и проћи ће током процеса зарастања.

Ексудативни отитис медија након аденотомије са субфебрилном температуром може бити резултат погоршања хроничне упале средњег ува у присуству излива или у случају секундарне инфекције. А када се развије упала, примећује се виша температура након аденотомије.

Види такође - последице након уклањања аденоида код деце

Као и код било које врсте хируршке интервенције, могуће су компликације након поступка уклањања аденоида:

• Крварење након аденотомије, као и крварење које се јавља током процедуре, што може захтевати постназалну тампонаду, па чак и васкуларну емболизацију дијатермијом или електрокоагулацијом под директном или ендоскопском визуелизацијом; Постоперативно крварење је ретко, а уз широку употребу дијатермије и техника директне визуелизације, његова учесталост је смањена на 0,07%. [ 10 ]
• Повраћање крви и дехидрација;
• Отицање меких ткива назофаринкса (укључујући алергијске);
• Постоперативна ожиљна стеноза фаринкса;
• Атлантоаксијална сублуксација (вратних пршљенова C1-C2);
• Оштећење еустахијеве (ушне) цеви.

Атлантоаксијална сублуксација (Гриселов синдром) је ретка, али озбиљна компликација након аденоидектомије. Постојећа слабост предњег кичменог лигамента (повезано са Дауновим синдромом) и прекомерна употреба дијатермије су препознати фактори ризика. Лечење укључује аналгезију, имобилизацију и неурохируршку интервенцију у рефракторним случајевима. [ 11 ]

Продужена палатофарингеална инсуфицијенција је ретка, јавља се у 1 од 1.500 до 1 од 10.000 случајева. Доводи до хиперназалног говора и назалне регургитације. Фактори ризика укључују познату расцеп непца или скривену субмукозну расцеп непца. У овим случајевима, треба размотрити парцијалну аденоидектомију са очувањем ткива на палатофарингеалном споју како би се ризик свео на минимум. У ретким случајевима, потребна је реконструктивна хирургија за побољшање тешких поремећаја говора и гутања. [ 12 ]

У неким случајевима се примећује поновни раст аденоида са потребом за ревизијском аденоидектомијом. [ 13 ] Могућа је и хипертрофија других лимфоидних ткива Валдејеровог прстена (чији је део назофарингеални крајник).

После поступка

Успех и брзина рехабилитације након аденотомије у великој мери зависе од правилне неге.

Већину родитеља оперисане деце занима да ли је потребно узимати антибиотике након аденотомије? У појединачним случајевима - са високом температуром и густим секретом из носа - лекар може прописати антибактеријске лекове. Протаргол капи након аденотомије се користе локално; садрже сребрни протеинат, који има антисептичко, антибактеријско, антиинфламаторно и адстрингентно дејство.

Међутим, нису сви локални агенси у облику капи или спрејева са антимикробним дејством погодни. Конкретно, Полидекс спреј за нос након аденотомије (садржи кортикостероид дексаметазон, вазоконстриктор фенилефрин и антибиотике неомицин и полимиксин Б) може се користити само код деце старије од 15 година како би се спречила упала и смањила зачепљеност носа.

Такође може смањити зачепљеност носа антиинфламаторни спреј за нос Мометазон или Назонекс након аденотомије, а дозвољено је узимати га и деци старији од три године. Али овај лек се односи на кортикостероиде и они могу успорити зарастање након ОРЛ операција.

Главне препоруке након аденотомије су спречавање крварења из носа употребом капи против едема и знојних капи након аденотомије током три до пет дана: нафтизин или санорин, као и капи и спрејеви за зачепљење носа са оксиметазолином, на пример називин, Назол или Риназолин.

Одговарајући на питање да ли можете ходати након аденотомије, лекари не препоручују шетњу са дететом у првих 7-8 дана након операције. Детету је потребан одмор код куће (мама или тата добијају 10-12 дана боловања након аденотомије код детета), а током недеље треба искључити физичку активност, купање у топлој води и боравак на сунцу.

Поред тога, потребно је пратити телесну температуру и обезбедити детету благу исхрану, односно, неопходна је дијета након аденотомије, више информација - шта јести након уклањања аденоида код деце?

Родитељи често питају лекаре: „Хоће ли дете бити болесно од акутних респираторних вируса након аденотомије?“ Треба узети у обзир да уклањање аденоида није повезано са смањењем вероватноће инфекције респираторним вирусима, али решава важније проблеме повезане са патолошком хипертрофијом аденоидних вегетација.

Корисне информације у чланку - аденоиди код детета: лечити или уклонити?