Слееп апнеа

Ноћна апнеја је периодично присутна респираторна хапшења у сну који траје више од 10 секунди у комбинацији са константним снажним хркањем и честим буђењима, праћен израженом дневном поспаношћу.

Ноћна апнеја је подељена по пореклу у централну, опструктивну, мешовиту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Шта изазива апнеју за спавање?

Централна ноћна апнеја

Централни облик ноћне апнеје карактерише одсуство респираторних покрета и протока ваздуха кроз назофаринкс. Ова група обухвата обољења у којима слееп апнеа је резултат слуха централних респираторних регулационих механизама: исхемијског, инфламаторне, алкохолни, атрофиране оштећење лек мозга, органске лезије можданог стабла и постериор фосса; оштећење мозга у Алцхајмеровој болести; постстансефални паркинсонизам. Ова група инцлудед ретко јавља примарни алвеоларни хиповентилациони синдром ( "проклетство Ондине синдром") изазван примарном неуспехом респираторног центра. Централна ноћна апнеја за спавање обично се посматра код деце која су, од рођења, цијанотична ако нема срчане или плућне патологије. Деца са овом болешћу смањена функција централних хеморецептора, ау сржи иу респираторног центра смањен број нервних влакана. Синдром централне апнеје за спавање је око 10% свих случајева апнеје.

[9], [10], [11], [12], [13]

Опструктивна ноћна апнеа

Код опструктивне ноћне апнеје проток ваздуха се периодично зауставља, док се очувају респираторни изливи предњег абдоминалног зида и грудног коша.

Главни узроци опструктивне апнеје за спавање су следећи:

• повреда проходности горњих дисајних путева, због колапса грла због смањења тонус грла - грла дилататори, отмичар језика, ждрела. По правилу, то се види код особа са иницијално суженим орофаринксом. Опструкција се јавља на нивоу језика, јер у овом делу ждрела лумена није подржана од стране кости и хрскавице формација, а само најбоље дилататори тоне мишића ждрела, углавном цхин-језични мишићи, што спречава језик у грлу. Током сна, дође смањење тоне мишића језика и ждрела, узрокују дисајних опструкцију.

Претпоставља се да постоји недостатак у контроли тона фарингеалних мишића специјализованих структура можданог стабла.

Такође Спекулише се да је смањење у тону мишића ждрела током спавања узрокује развој опструктивне апнеје, само ако постоји сужење горњих дисајних путева (узрокује умањена наведене у наставку). Ово гледиште се заснива на чињеници да је пад у тону мишића ждрела се примећује током спавања у савршено здравих особа (тј под физиолошким условима), и опструктивни апнеја синдром јавља након свега тада, ако постоји сужавања лумену дисајних путева;

• развојне аномалије (микргнација - мала величина доње вилице, ретрогнатика, макроглосија, погрешна позиција хипоидне кости итд.), што доводи до смањења пречника дисајних путева;
• пролиферација фарингеалног лимфоидног ткива (аденоиди, тонсиллар хипертрофија, лимфопролиферативне болести);
• тумори и цисте у фарингксу;
• едематозне инфламаторне промене у меким ткивима врата; изразита хиперплазија субмукозног слоја горњег респираторног тракта.

Важни фактори предиспозиције за опструктивни апнеја синдром су гојазност, хронична обструкгавние болест плућа, кифосколиоза, акромегалија (када се посматра мацроглоссиа), узимајући средстава за смирење, злоупотреба алкохола, старост преко 50 година, породичне историје.

Мијешана апнеја за спавање

Синдром апнеје са мешаним спавањем се развија када се узроци обе групе комбинују. У већини случајева, централни механизми регулације су прекорачени код свих врста апнеје за спавање.

Патогенеза ноћне апнеје за спавање

Патогенеза главних поремећаја која се јавља током ноћне апнеје при спавању је првенствено у хипоксемији и фрагментацији сна.

Епизода апнеа која траје више од 10 секунди узрокује развој хипоксемије. Са продуженом апнеју, хипоксемија је много израженија, а такође се развија и хиперцапнија. Након достизања одређеног прага хипоксемију и Хиперкапнија прелаз јавља из дубоког сна површине у корак у којима је повећана мишићни тонус ждрела и уста, ждрела и опоравио пропустљивост која је праћена јаким хркања. Вентилација плућа и размена гаса су нормализована, поново почиње фаза дубоког спавања док се не развије следећа епизода апнеје и опструкције. Према АМ Веин ет ал. (1998), просечно трајање периода апнеа је 40 с, али можда чак и до 200, апнеа периоди може доћи тако често да се у тежим случајевима чине 60% времена ноћног сна. Дакле, ноћна апнеја, која се често јавља и траје дуго времена, нарушава спавање, смањује трајање површине и дубоке фазе. Ово има огроман патофизиолошки значај. Током РЕМ фазе (фаза брзих покрета очију - Рапид очи покрет) долази до обраду и асимилацију информација добијених током периода будности, а током дубоког сна енергије процеси опоравка јављају у мозгу. Повреда трајања фаза спавања доводи до смањења меморије, интелигенције. Чести епизоде апнеје доводе до хипоксемијом који је у пратњи спазам крвних судова у систему плућне циркулације, пораст у плућном артеријског притиска, доводи до формирања плућне болести срца, артеријске хипертензије у великом кругу, доприноси развоју срчаних аритмија, изненадне смрти.

Са синдромом апнеје за спавање, функционално стање ендокриног система пролази кроз велике промене. Успостављено је смањење секреције соматотропина (Грунстеин ет ал., 1989), што доприноси повећању телесне тежине пацијената услед смањења липолитичког ефекта хормона раста. Поред тога, постоји и повећање ноћне секреције катехоламина (Тасхиро ет ал., 1989), атриопептид. Ехленз ет ал. (1991) је утврдио пораст производње ендотелина - снажног вазоконстрикторског фактора код пацијената са синдромом спавања апнеа. Ове промене доприносе развоју хипертензије.

Код пацијената са синдромом спавања апнеа, секретирање тестостерона је значајно смањено, што узрокује развој сексуалне слабости код мушкараца.

Симптоми ноћне апнеје

Пацијенти који пате од ноћне апнеје представљају врло карактеристичне примедбе које олакшавају сумњу на ову болест:

• недостатак осећаја живахности после сна, осећај јутарњег замора и слабости након буђења;
• стални замор и поспаност током дана;
• повећана склоност заспати током паузе у раду, док вози аутомобил (пацијенти који имају ноћну апнеју су 2-3 пута већи да ће ући у аутомобилске незгоде од других возача);
• јутарње главобоље и повратак током дана, бол у врату, врату;
• повећана раздражљивост, емоционална лабилност, смањена меморија;
• непријатне сензације у ногама неодређене природе, понекад перципиране као осећај болести у мишићима, костима, нарочито ноћу (синдром немирних ногу);
• смањена сексуална жеља, сексуална слабост;
• типични "нигхт жалбе" - тешко хркање, повећана моторну активност током спавања, зуби брушење (бруксизам), говори у сну, сна ноћу са честим епизодама буђења, неки пацијенти могу бити ноћног мокрења (мокрење у кревет). Треба напоменути да хркање је - један од водећих симптома каротидне обструкгивних апнеје - хркање је разликује од банално њихове фреквенције, као и појаве након периода тешког хркање соундлесс апнеје фазе.

Објективни студија болесника са хипертензијом могу се наћи (при 50% болесника према Флетцхер, 1985), његово настајање нису потпуно познати. Очекује се да смањење напетости кисеоника у ткивима и органима стимулише хеморецептора артеријске и венске крвне судове, узрокујући јачање аферентних ексцитаторних ефекте на централни аутономни неурона, која појачава ефекат вазоконстриктором симпатичких нерава у артеријама и артериола (ПА Зелвеиан ет ал., 1997 ). АП Зилбер (1994) наглашава значај повећања интракранијалног притиска код пацијената са слееп апнеје синдромом у развоју хипертензије. Она такође има вредност ноћном хипосекрецијом катехоламина и повећане активности производња ендотелинских вазоконстриктором. То је такође негативан утицај на стање хипоксемију јукстагломеруларни апарат бубрега код пацијената са апнеје.

Прогрес ноктију апнеје често прати поремећаји срчаног ритма. Према подацима коаутора Рибиери. (1987), постоје следеће врсте аритмија и поремећаји проводљивости:

• синусна аритмија - код 78-100% пацијената (многи истраживачи сматрају синусну аритмију као скрининг параметар у дијагнози синдрома спавања апнеа);
• синусна брадикардија са срчаном стопом до 30-40 по минути - код 10-40% пацијената;
• синоарикуларна и атриовентрикуларна блокада - код 10-36% пацијената

Тахикардија, вентрикуларна и суправентрикуларна екстсистола током епизода ноћне апнеје су чешћа код старијих пацијената који, по правилу, имају болести кардиоваскуларног система. Многи пацијенти са ноћном апнејом развијају инфаркт миокарда, мождани удар и описују могућност настанка изненадне смрти. Ноћна апнеја смањује очекивани животни век пацијената.

Са развојем плућне хипертензије у аускултацији срца чује се нагласак тон ИИ на плућној артерији.

Већина пацијената са ноћном апнејом за спавање има прекомерно тежину, често више од 120% идеала. Код неких пацијената са синдромом гојазности и спавања апнеа, Пицквицков синдром се може идентификовати, са дефиницијом, по правилу, опструктивног облика синдрома. Рапапорт и сар. (1986) наводе следеће дијагностичке критеријуме за Пицквицк-ов синдром:

• дневна хипоксемија и хиперкапнија;
• артеријска хипертензија;
• полицитхемиа;
• плућно срце;
• хипоталамичка гојазност.

Код гојазних људи, један од узрока опструктивне апнеје за спавање је сужење дисајних путева услед отапања "мастних јастука". Повећање величине врата код мушкараца и жена је значајан фактор ризика за развој синдрома спавања апнеа. Према Давиес анд Страдлинг (1990), мушкарци са обимом врата од 43 цм и више, а жене - 40 цм или више имају највећи ризик од развоја апнеје за спавање.

Дијагноза ноћне апнеје за спавање

За клиничку дијагнозу ноћне апнеје препоручује се коришћење метода ВИ Ровинског. Она се заснива на контакту са рођацима пацијента и њихово учешће у одређивању да ли апнеје: члан пацијента ноћу породицу уз помоћ редовних часова са друге стране одређује трајање слееп апнеа епизодама и бројања индекс апнеа - број апнеа епизода за 1 сат спавања.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптоми опструктивне ноћне апнеје за спавање

• гласни ноћни смрт
• периоде пресретања дисања или респираторног "затварача" током спавања
• обиљежена прекомерна дневна заспаност (посебно код особа које возе возило)
• Несреће на послу или саобраћајне незгоде проузроковане дневном заспаношћу или дневним умором
• индивидуалне промене у карактеру пацијента на позадини умора или умора у дану

Маркери опструктивне ноћне апнеја за спавање

• повећање телесне тежине, нарочито значајно (> 120% идеалне телесне тежине)
• Обим врату (величина крагне):
  • мушкарци> 43 цм
  • жене> 40 цм
• системска артеријска хипертензија
• сужење назофарингеала
• плућна хипертензија (ретка ознака)
• плућно срце (ретки маркер)

Нормално приказују током апнеје могу посматрати код здравих особа првенствено у току РЕМ-фаза, али ипак њен траје мање од 10 секунди, при чему је учесталост епизода апнее није више од 5 ин 1 сат (физиолошка апнеа).

Патогномонични за апнеје се сматра држава у којој апнеа траје дуже од 10 секунди јавља барем 30 пута током 7 сати сна или апнеје при спавању индекс већи од 5 или респираторни индекс дистрес (број апнеас и хипопнеас по сату спавања 1) већи од 10.

Бритисх Пулмологија Социети препоручује дијагнозу "апнеа", ако током спавања најмање 15 пута у 1 сат десатурације кисеоника је више од 4% у присуству пацијента током будног стања сатурација кисеоником преко 90% (десатурације кисеоник - фаллинг степен сатурације крви кисеоником због апнеје).

Лабораторијски подаци

1. Опће тестирање крви и урина - обично без значајних промјена. Код особа са Пицквицковим синдромом, као и са значајном хипоксемијом, може доћи до симптоматске еритроцитозе.
2. Испитивање састава гаса крви - смањење парцијалног притиска кисеоника и повећање угљен-диоксида.

Инструментално истраживање

1. ЕЦГ - могућа вертикални положај електричне осе срца (углавном код особа које имају прекомерну тежину или емфизем) и дифузне промене у виду смањења амплитуде Т таласа у многим одводима. У тешким облицима синдрома спавања апнеа - различите повреде срчаног удара.
2. Спирографија: смањење виталног капацитета (нестални симптом), примећен је углавном код пацијената са гојазношћу, Пицквицковим синдромом, емфиземом.
3. Рентгенски преглед плућа - не постоје специфичне промене, емфизем плућа, низак дијафрагмски надстрешник може се посматрати.
4. Полисомнографско истраживање (изведено у специјализованим истраживачким лабораторијама) открива кршење фаза спавања и њиховог трајања.

Програм прегледа апнеа за ноћну ноћ

1. Општи тестови крви, анализа урина.
2. ЕКГ.
3. Спирографија.
4. Испитивање састава гаса крви.
5. Консултације неуролога и отоларинголога.
6. Рентгенски преглед плућа.
7. Бројање епизода апнеје у року од 1 сата ноћног сна и трајања апнеје (дефиниција индекса апнеа).
8. Студија пацијент у специјализованим истраживачким лабораторијама дреам - класичну полисомнографија, која укључује студије фазе спавања и њихово трајање, контрола дисања, ЕКГ, ЕЕГ, и крви гасова. Такође се користи електроокулографија, снимање протока ваздуха у близини уста и носа са термисторима, утврђени су излази у груди и предњи абдоменски зид током респирације. Истовремено истражује се напетост у крви кисеоника и угљен-диоксида и засићење хемоглобина крви.
9. Пратити контролу срчаног ритма и проводљивости и крвног притиска.