Операција за уклањање аденоида под анестезијом: врсте, колико дуго траје

Када се одрасли разболе, то је лоше, али када је у питању дете, тешко је и детету и његовим родитељима. Колико бриге и анксиозности дечје болести доносе одраслима. На пример, аденоиди, који су израслине на крајницима, дијагностикују се углавном код деце млађе од 12 година. Ове формације, које се састоје од лимфоидног ткива, стварају приметне проблеме детету како расте, па се у одређеном тренутку говори о њиховом уклањању (аденоектомији). А пошто је аденектомија хируршка операција, уклањање аденоида под анестезијом се сматра уобичајеном праксом, спречавајући разне компликације током и након операције.

У принципу, анестезија током хируршке интервенције на ткивима тела делује сасвим логично. Али с друге стране, родитељи који су забринути због саме идеје о хируршкој операцији детета посебно су осетљиви на идеју давања анестезије беби, што чак и код одраслих често изазива непријатне, а у неким случајевима и опасне симптоме. У вези са тим, родитељи имају много питања. Да ли је могуће без анестезије током операције, као што се то радило у прошлости? У којој мери је оправдана употреба анестетика током уклањања аденоида? И да ли је уопште потребно извршити ресекцију аденоида, која трауматизује дечју психу, ако овај поступак не искључује могућност рецидива болести?

[ 1 ], [ 2 ]

Аденоиди: шта су они и да ли их треба уклонити?

Аденоиди (или крајници) су израслине лимфоидног ткива на површини крајника. Само лимфоидно ткиво је дизајнирано да задржи инфективни фактор у горњим дисајним путевима, спречавајући га да се спусти ниже, иритира бронхије и плућа и изазива запаљенске процесе у њима. Формирање јаког имунитета је такође повезано са аденоидима.

Уклањањем крајника, особа се лишава заштите. Али с друге стране, ако се лимфоидно ткиво упалило (аденоидитис) због честих прехлада, то значи да је оно само сада извор инфекције.

Да, упала се може борити, али не даје увек добар резултат. У неком тренутку, хронични инфламаторни процес може довести до патолошког раста ткива (хиперплазије), које, повећавајући се у величини, блокираће носне пролазе поред задњег зида фаринге.

Јасно је да раст аденоида до критичног стања, када блокирају пут ваздуха који се креће кроз носне пролазе и готово потпуно блокирају носно дисање, не дешава се за један дан. Процес се развија постепено, пролазећи у свом развоју 3 (а према неким изворима 4) фазе.

Аденоиди првог степена се сматрају присутним када лимфоидно ткиво изнад крајника блокира највише 1/3 носних пролаза на задњем зиду ждрела. Код другог степена аденоида, патолошки израштаји блокирају носно дисање за половину или нешто више.

Овакво стање ствари омогућава детету да дише кроз нос, али то постаје све теже. Ако у првој фази беба нормално дише током дана, а проблеми са носним дисањем почињу тек ноћу (у хоризонталном положају, током спавања), што се огледа у делимичној зачепљености носа, хркању, немирном сну итд. Затим другу фазу карактеришу проблеми са дисањем кроз нос чак и током дана. Ноћу беба јасно хрче, а током дана покушава да држи уста отворена како би ваздух могао да уђе кроз њих у плућа. Покушаји дисања кроз нос постају све тежи, праћени бучним удисањем и издисањем.

Ипак, у прве две фазе, барем нека способност нормалног дисања кроз нос је очувана, што се не може рећи за 3. степен аденоида, када хипертрофирано лимфоидно ткиво готово потпуно блокира носне пролазе унутар ждрела. Сада дисање кроз уста постаје витална потреба за дете. Дисање са затвореним устима постаје немогуће, што значи да беба уопште не затвара уста, што доприноси формирању специфичног издуженог облика лица са заглађеним назолабијалним троуглом (аденоидно лице).

Али то није најгоре. Дечји глас се мења (постаје промукао, назалан), почињу проблеми са апетитом, а сходно томе и са дигестивним системом, сан је поремећен, што утиче на опште стање и физичку активност, слух се погоршава због блокаде Еустахијеве цеви која се налази у близини аденоидима и развоја запаљеног процеса у њој.

Због недостатка кисеоника (недостатак правилног дисања, посебно ноћу), когнитивни процеси и способности размишљања се погоршавају (пре свега, пате памћење и пажња), а академски успех се смањује. Наизглед здраво дете почиње да заостаје у развоју.

Промене у изгледу и гласу утичу на став вршњака детета. На крају крајева, деца могу бити окрутна, не схватајући последице својих злих шала и задиркивања. Дете чији аденоиди нису благовремено лечени или уклоњени почиње да има психолошке проблеме (депресивна стања, изолацију, тешкоће у успостављању контакта итд.).

Уклањање аденоида под анестезијом или без ње носи ризик да останете без заштите, што значи да инфекција, улазећи у горње дисајне путеве, може слободно даље проћи у бронхопулмонални систем. Али ако се то не уради, последице изгледају још страшније.

Поред тога, функција задржавања прашине, бактерија и вируса карактеристична је не само за аденоиде, већ и за нос, за шта постоје посебне ресице унутар носних пролаза. Ако дете почне да дише кроз уста, ваздух не пролази кроз носне пролазе и не добија довољно чишћења и влажења. Упаљени аденоиди нису способни да обављају заштитну функцију, што значи да респираторни систем поново остаје незаштићен.

Одсуство носног дисања због пролиферације лимфоидног ткива је индикација за операцију уклањања аденоида. Код аденоида 3. степена, питање конзервативног лечења више се не поставља. Само операција може помоћи детету, без обзира да ли родитељи то желе или не. Аденоидитис и његове последице морају се лечити у прве две фазе. А да бисте болест препознали на време, потребно је да будете пажљиви према свом детету, бележећи све сумњиве симптоме и консултујући се са педијатром и оториноларингологом о њиховој појави.

[ 3 ]

Операција уклањања аденоида и њене врсте

Уклањање аденоида или аденектомија, упркос својој једноставности поступка, сматра се озбиљном хируршком операцијом, чија потреба настаје углавном код 3. степена аденоида. Међутим, у неким случајевима операција се може извршити раније, без мучења детета дуготрајним конзервативним лечењем. Уклањању аденоида се прибегава и у одсуству побољшања након курса лекова и физиотерапије.

Веома је тешко утврдити степен аденоида само на основу симптома из речи родитеља и бебе. Симптоми сва 3 степена се преклапају, а беба може почети да дише на уста чак и у почетној фази аденоидитиса, ако су ткива носа отечена и изазивају осећај загушења. Спољашњи преглед грла батеријском лампом такође не пружа довољно информација, па лекари прибегавају информативнијим методама за дијагностиковање увећаних аденоида:

• Преглед назофаринкса прстом (палпација аденоида),
• Испитивање стања лимфоидног ткива изнад крајника помоћу огледала уметнутог дубоко у усну дупљу (задња риноскопија),
• Рендгенски преглед назофаринкса и параназалних синуса,
• Дијагностичка ендоскопија (преглед подручја раста аденоида помоћу фиброскопа уметнутог у носне пролазе споља).

Ако се дијагностикују аденоиди трећег стадијума, дете се шаље на операцију њиховог уклањања. Поступак ресекције крајника може се извести различитим методама.

Прва и донекле застарела метода извођења аденектомије сматра се ручним уклањањем аденоида. Заправо, током операције се користи посебан нож - аденотом у облику петље са оштрим ивицама, помоћу којег се зарасла ткива једноставно одсецају са површине непромењене слузокоже.

Упркос значајним недостацима (прилично јако крварење током операције и немогућност визуелне процене квалитета рада), неке клинике и данас настављају да изводе аденектомију користећи стару методу.

Иначе, ова врста операције има честе компликације у виду поновљене пролиферације лимфоидног ткива ако мала површина истог није уклоњена током операције аденотомом. Лекар не може да види да ли су сва ткива потпуно уклоњена, пошто се операција изводи практично додиром.

У стара времена, када је традиционална метода ручног уклањања аденоида била једини начин за борбу против болести, операција се изводила без анестезије. Мајке и баке данашње деце (као и мушки рођаци) можда се још увек сећају „ужаса“ виђења крви која тече из уста, што је превазишло чак и бол. Можда је зато толико забринуто за своју децу и унуке који ће ускоро бити подвргнути тонзилектомији.

Данас родитељи имају избор, јер постоји довољан број нових, ефикаснијих и напреднијих метода за уклањање аденоида:

• ендоскопски (операција се изводи под контролом ендоскопа и напредак поступка, као и квалитет уклањања лимфоидног ткива, може се пратити помоћу рачунара, на чији монитор се слика преноси мини-камером на крају фиброскопа),
• електрокоагулација (каутеризација ткива електричном струјом),
• ласерска коагулација (патолошки измењена ткива се уклањају и одмах каутеризују ласерским снопом одређеног интензитета, што помаже у избегавању крварења; сноп продире на већу дубину, што помаже у избегавању рецидива болести и инфекције ране),
• криодеструкција (замрзавање ткива течним азотом, због чега умиру и уклањају се безболно и без крви).

Иновативне методе имају знатно мањи проценат компликација, док се уклањање аденоида тренутно врши углавном под анестезијом. То значи да дете не осећа бол и нелагодност током операције, и не доживљава она осећања и емоције које су одавно утиснуте као тамна мрља у сећању њихових родитеља и других давно одраслих рођака.

Времена извођења аденектомије без анестезије су заувек прошла, међутим, на инсистирање родитеља, анестезија се не сме дати детету пре операције. У принципу, избор је увек на родитељима: да ли да пристану на анестезију или не, а ако се операција изводи под анестезијом, коју врсту анестезије да изаберу.

Врсте анестезије за уклањање аденоида

Овде долазимо до главног питања које брине многе родитеље чија деца треба да се подвргну аденектомији. Под којом анестезијом се уклањају аденоиди? По ком принципу се може прописати једна или друга врста анестезије? Зашто савремени лекари теже уклањању аденоида под анестезијом, ако је раније ова операција прилично успешно извођена без примене лекова против болова?

Почнимо са чињеницом да током аденектомије лекари могу користити 2 врсте анестезије: локалну и општу. У домаћим клиникама се најчешће користи локална анестезија, док је у иностранству одавно уобичајено уклањати аденоиде под општом анестезијом. Међутим, анестезија (а посебно општа анестезија) није погодна за сву децу, у овом случају операција се изводи или без анестезије, или се користи локална анестезија, која не захтева интравенозну примену, већ се примењује директно на слузокожу у пределу задњег зида ждрела и крајника.

Чудно, у сећањима одраслих којима су у прошлости уклоњени аденоиди (наравно без анестезије), практично нема помена о јаком болу, на крају крајева, говоримо о ексцизији живог ткива. Разлог за губитак таквог симптома у сећањима је његово потпуно или делимично одсуство. Чињеница је да лимфоидно ткиво практично не садржи нервне завршетке, захваљујући којима осећамо бол, топлоту, хладноћу и друге тактилне сензације.

Због недостатка осетљивости аденоидног ткива, операција њиховог уклањања се сматра практично безболном. Питање постаје нејасно: зашто лекари инсистирају на анестезији у овом случају?

Разлог за такву упорност лекара уопште није жеља да се од пацијената „извуче“ више новца (на крају крајева, анестезија захтева посебно плаћање). Она има психолошке разлоге. На крају крајева, колико год да дете намештате на чињеницу да неће болети, поглед на инструменте који се користе у операцији и синдром „белог мантила“ ће и даље уливати страх. И што се лекар више приближава, дете ће више желети да плаче, вришти или чак бежи од „мучитеља“.

Најмања непажљива акција хирурга и оближња ткива могу бити погођена, која имају много више нервних завршетака. Њихово оштећење вероватно неће много наштетити беби, али бол може бити прилично јак. Да ли ће беба моћи мирно да седи током операције у таквим условима?

Чак ће и мањи бол деловати приметније ако га појача поглед на сопствену крв. И није познато шта је трауматичније за дечју психу: бол или поглед на крв. У многим случајевима, крв је још већи иритант од бола, узрокујући да особа осећа страх за свој живот.

Ако смо средили неопходност и предности анестезије, питање коју анестезију одабрати за своју бебу остаје отворено. Многе модерне клинике и медицински центри у нашој земљи већ могу понудити избор: извршити операцију под општом анестезијом или се ограничити на употребу локалних анестетика. Остаје само да се одлучимо за врсту анестезије.

Коју анестезију треба да изаберем?

Сви смо родитељи и желимо само најбоље својој деци. Сви желе да операција уклањања аденоида код њиховог детета буде успешна и да дете не доживи нелагодност и бол, што одрасли знају из прве руке. На шта треба да се ослоните када одлучујете о врсти анестезије уочи уклањања аденоида под анестезијом?

Несумњиво, када се говори о деци, питање безбедности поступка анестезије за здравље и живот мале особе долази у први план. Јасно је да ће сваки анестетик, који уђе у крв или респираторни систем особе, проузроковати више штете него локални агенс, који се апсорбује у крв у мањим количинама. Уклањање аденоида под локалном анестезијом подразумева примену анестетика на ткива која ће накнадно бити уклоњена и околно подручје. Ово значајно смањује осетљивост слузокоже, а уз квалитетну анестезију, беба не доживљава никакву нелагодност или бол током операције.

Локална анестезија се може изводити употребом инхалационих средстава која се ослобађају у облику спрејева, третирањем површине ждрела анестетичким растворима (на пример, лидокаин, Тиленол итд.) или њиховим укапавањем у носне пролазе. Интравенозне и интрамускуларне ињекције анестетика се не користе у пракси уклањања аденоида код деце.

Предност локалне анестезије је могућност извођења операције амбулантно, јер у овом случају није потребна посебна опрема. Након процедуре, дете може одмах да иде кући. Посебно праћење њега, као у случају опште анестезије, није потребно.

Велики недостатак локалне анестезије је могућност да се види операција, јер беба остаје свесна. Не, дете не осећа бол. Чак и ако је анестезија лоше изведена, мање болне сензације се јављају само у случају оштећења оближњих здравих ткива, у лимфоидном ткиву нема нервних завршетака. Али како можете натерати дете са радозналошћу својственом свој деци да затвори очи и пређе на пријатне мисли, ако људи у белим мантилима јуре око њега и покушавају да му из уста извуку нешто што није ни видео.

Природна радозналост доводи до тога да дете може видети крв како шикља из уста (посебно у случају класичне мануелне методе аденоектомије) и веома се уплашити иако неће осећати бол. То може негативно утицати на исход операције. Дете ће плакати, покушавати да се измакне, а лекар неће моћи ефикасно да уклони све честице зарасталог лимфоидног ткива.

Дете може бити уверено да неће бити бола, али страх од људи у белим мантилима који су га некада повредили током вађења крви, вакцинације, медицинских процедура, као и од хируршких инструмената под локалном анестезијом неће нестати.

Управо тај психолошки фактор говори против локалне анестезије. Али она се може заобићи општом анестезијом, која се сматра пожељнијом током аденомектомије. Али општа анестезија, као што сви разумеју, сматра се мање безбедном, иако савремени анестетици имају знатно мање контраиндикација и нежељених ефеката од раније коришћених лекова.

Време је да се размотре све предности и мане опште анестезије и да се схвати како да се осигура да ефикасан поступак ублажавања бола, који омогућава да се операција изведе на високом нивоу, не наштети детету.

Уклањање аденоида под општом анестезијом

Када се постави питање избора анестезије, желите да добијете што више информација о свакој методи ублажавања бола. Након што сте се бавили карактеристикама примене, као и предностима и манама локалне анестезије, време је да се информишете о општој анестезији, која је популарна у иностранству и у домаћим напредним клиникама.

Почнимо, као што је уобичајено, са предностима ове методе. Главна предност опште анестезије с правом се сматра физичким и менталним смиреношћу детета током операције. У време уклањања аденоида, дете је већ без свести, што значи да не може ни да види ни да чује шта се дешава. Чак и ако се појаве било какве компликације (на пример, јако крварење или оштећење здравих слузокожа, праћено болом), мали пацијент неће знати за то. Када се освести, операција ће већ бити завршена.

Следећа важна предност је лекарска смиреност током аденомектомије, јер неће морати да га омета реакција детета, коју је готово немогуће предвидети. Хирург може мирно да обавља свој посао, полако уклањајући кластере лимфоидног ткива, не остављајући никакву прилику да се оно поново подсети на себе у будућности.

Општа анестезија током уклањања аденоида код деце омогућава значајно смањење времена операције, јер лекар не мора да се зауставља сваки пут када дете почне да брине, плаче, трза се. Не троши се време на смиривање малог пацијента.

Лекари сматрају уклањање аденоида под општом анестезијом коришћењем савремених инхалационих анестетика најбезбеднијом методом, спречавајући тако непријатну компликацију као што је поновљено повећање запремине лимфоидног ткива. Поред тога, таква анестезија штити дечју психу, што је такође важно, јер тешки нервни шок може изазвати флуктуације крвног притиска, поремећаје срчаног ритма и шок, без обзира на старост пацијента.

Предности опште анестезије укључују апсолутно одсуство бола (то је теже постићи локалном анестезијом), спречавање ризика од уласка честица уклоњеног ткива у респираторни тракт и релативно низак ризик од крварења из оштећеног ткива (ако дете почне активно да се креће, пружајући отпор поступцима лекара и плаче, вероватноћа крварења се повећава, као и ризик од оштећења здравог ткива).

Уколико дође до крварења, лекар може мирно проценити резултат операције и предузети мере за заустављање крварења (то се обично ради уз помоћ назалне тампонаде хемостатским лековима). Прилично је проблематично изводити такве манипулације са плачућим дететом, као и исправљати недостатке.

Али поред позитивних страна, општа анестезија има и своје недостатке:

• постоји мала вероватноћа развоја крварења из носа које није повезано са уклањањем крајника,
• могуће су флуктуације телесне температуре, што захтева медицински надзор,
• постоји минималан ризик од развоја компликација као што су губитак слуха, поремећаји спавања и говора, мигрене (обично су такви симптоми привремени),
• дужи, тежи (не увек) период опоравка од анестезије,
• прилично пристојна листа контраиндикација.

Вреди рећи да је општа анестезија најпожељнија за децу са нестабилним темпераментом. Прописује се за нетолеранцију на лекове против болова који се користе за локалну анестезију, као и у случајевима када анатомска структура ждрела и локација аденоида у њему захтевају посебан приступ операцији, а хируршка интервенција може бити одложена.

Али вратимо се на контраиндикације које не дозвољавају уклањање аденоида под општом анестезијом. Ова врста анестезије се не користи ако:

• јављају се акутне заразне патологије (због ризика од ширења процеса),
• постоје болести горњих или доњих дисајних путева (нарочито бронхијална астма),
• детету је дијагностикован рахитис/хипотрофија,
• гнојни осипи су пронађени на кожи бебе,
• дете има повишену телесну температуру из непознатих разлога,
• пацијент пати од менталних поремећаја,
• постоје погоршања хроничних болести,
• дете има срчане проблеме који се не могу лечити (ако је могуће стабилизовати стање детета, операција се изводи након завршетка лечења и обично под локалном анестезијом).
• беба је вакцинисана дан раније (операција се изводи најраније 2 недеље након примене вакцине).

Ако постоје акутне патологије, онда се операција употребом опште анестезије изводи након потпуног опоравка или ремисије (у случају хроничних болести). У случају нетолеранције на инхалационе анестетике који се користе за општу анестезију, операција се изводи без анестезије или употребом локалних средстава.

Пошто општа анестезија има велики број контраиндикација и могућих нежељених ефеката (најчешће мучнина, повраћање, вртоглавица), пре њене примене, дете прегледа анестезиолог и, ако је могуће, проучава се анамнеза из медицинског картона, укључујући и потврду о вакцинацији, или из речи родитеља. Лекар сазнаје да ли је дете имало алергијске реакције на лекове и који су лекови тачно изазвали такве манифестације. Клиничке студије су обавезне, укључујући анализе крви и урина, индикаторе згрушавања крви, електрокардиограм.

Родитељи и дете се упозоравају да дан пре операције не смеју ништа јести. Дете може вечерати око 19 часова, али неће морати да доручкује. Такође се не препоручује пити воду на дан операције (најмање 3 сата пре поступка уклањања аденоида).

У припреми за операцију, детету се дају седатива, пожељно биљног порекла, увече и дан пре захвата (обично сат времена пре операције). Непосредно пре операције, даје се клистир и дете се замоли да испразни бешику.

Да би се смањили негативни ефекти анестетика за општу анестезију, детету се даје ињекција лекова „Промедол“ или „Атропин“. Пре давања опште или локалне анестезије, детету и родитељима се објашњава шта и зашто ће анестезиолог радити и какве сензације дете треба да има.

И ендотрахеална и ларингеална маска анестезије су погодне за операцију аденомектомије. Потоња се користи ређе, јер донекле ограничава деловање хирурга у пределу главе, а ова врста анестезије је повезана са ризиком да делови исечених аденоида уђу у респираторни тракт.

Ендотрахеална анестезија за аденоиде се деци ради много чешће. И иако је ова врста анестезије повезана са извесним нелагодношћу, а њено трајање је дуже, асфиксија током операције је практично искључена.

За извођење интубационе анестезије не користе маску за дисање, већ посебну интубациону цев, кроз коју најситније честице лекова улазе у респираторни систем бебе, способне да изазову потпуну релаксацију и медицински сан. Дакле, током операције дете мирно спава и не перципира шта се са њим дешава.

Операција уклањања аденоида под анестезијом траје око 20-30 минута. Доза и врста анестетика се бирају тако да се дете пробуди након операције. Операција се сматра завршеном након престанка крварења.

На крају поступка, дете се буди и одводи на одељење, где ће се освестити у року од 1,5-2 сата. Све ово време, анестезиолог прати стање малог пацијента. Његов посао се завршава када се беба освести, али дете остаје под надзором лекара још 2-3 сата, након чега може безбедно да иде кући.

Постоперативна нега

Како се беба опоравља од анестезије, може је мучити мучнина и повраћање помешано са жучом. То су нежељени ефекти опште анестезије, међутим, треба узети у обзир да је њихов интензитет након ендотрахеалне анестезије знатно мањи него након интравенске примене лека. И негативан утицај анестезије на организам је у овом случају мањи.

Неко време након процедуре, дете ће бити летаргично и слабо, па физичку активност треба ограничити током овог времена. Ако су аденоиди уклоњени без анестезије, мало је вероватно да ће дете искусити било какву нелагодност осим умора, осим што ће му, као резултат рефлексног отока слузокоже назофаринкса, нос бити зачепљен 1-1,5 недеље. У овом случају, помоћи ће вазоконстрикторне капи и спрејеви, чији третман треба спроводити најмање 5 дана.

Ако дете у постоперативном периоду има грозницу, нелагодност и благи бол у грлу, помоћи ће супозиторије или сируп на бази парацетамола, што ће ублажити грозницу и бол.

Дете ће моћи да једе најраније 2 сата након операције, али је боље сачекати мало дуже. Током прве 2 недеље препоручује се придржавање дијете која укључује искључивање врућих, зачињених, киселих, сланих јела из исхране због њиховог иритирајућег дејства на отечену слузокожу.

Неколико дана, лекар ће препоручити замену топлих купки топлим тушевима, а шетње даље од места где постоји ризик од инфекције. Дете може ићи у вртић 2-3 недеље након операције, а базен посећивати најраније месец дана касније. Активна физичка активност и часови физичког васпитања у постоперативном периоду су непожељни. Главни услови за брз опоравак су: висококалорична, витаминима богата храна, мирне шетње на свежем ваздуху даље од путева и јавних места, добар одмор и сан.

Могуће компликације након аденомектомије, попут крварења или поновног раста лимфоидног ткива, најчешће су резултат одбијања анестезије или употребе локалних средстава, када дете једноставно не дозвољава лекару да добро обави свој посао. Уклањање аденоида под општом анестезијом омогућава избегавање таквих компликација и чини операцију готово неприметном за дете. Родитељи могу бити сигурни да њихово дете накнадно неће имати иста непријатна сећања која су их дуго мучила и постала узрок непотребне анксиозности у садашњости.

[ 4 ], [ 5 ]