Аденоиди

Аденоиди (аденоидне вегетације) - хипертрофија фарингеалног крајника, која се јавља под одређеним околностима. Најчешће се примећује код деце узраста од 2 до 10 година.

Фарингеални тонзил, као део Валдејер-Пироговљевог лимфоидног фарингеалног прстена, поседујући сва својства имунокомпетентних органа, обавља важну заштитну и имунолошку функцију у адаптацији тела на факторе околине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Аденоиди се дијагностикују код више од 90% деце раног и предшколског узраста. У одсуству одговарајућег лечења аденоидитиса као одговора на било који запаљенски процес горњих дисајних путева, они се релативно брзо повећавају у величини, што доводи до наглог поремећаја носног дисања и развоја истовремених болести ОРЛ органа, као и других органа и система тела.

Хронични аденоидитис, праћен хипертрофијом фарингеалног крајника, углавном погађа децу од 3 до 10 година (70-75%), остатак болести се јавља у старијој доби. Хипертрофија фарингеалног крајника може се јавити код зрелих, старијих, па чак и старијих особа, али ове старосне категорије чине у просеку не више од 1% случајева.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци аденоиди

Код мале деце, хипертрофија аденоидног ткива до одређеног узраста може се приписати физиолошком феномену који одражава формирање заштитног система на путу продирања микроорганизама струјом ваздуха у горње дисајне путеве.

Будући да је део јединствене баријерне структуре, аденоидно ткиво прво реагује на инфективне ефекте мобилизацијом компензаторних способности. Временом се поремети процес физиолошке регенерације лимфоидног ткива, а број атрофичних реактивних, а затим регенеришућих фоликула постепено почиње да се повећава.

Узроци аденоида су разноврсни, али најчешће се заснивају на инфекцији која продире у паренхим крајника споља (на пример, мајчиним млеком зараженим стафилококом) и изазива његову заштитну хипертрофију. Често је брзи раст аденоида изазван инфекцијама из детињства (оспице, шарлах, велики кашаљ, дифтерија, рубеола итд.). У 2-3% случајева, аденоидне вегетације могу бити инфициране МБТ код деце са туберкулозом различитих локализација. Одређену улогу у појави аденоида може играти сифилитичка инфекција. Тако је А. Марфан од 57 одојчади са клинички утврђеном дијагнозом „аденоидних вегетација“ пронашао конгенитални сифилис код 28, а код 11 деце присуство ове болести је утврђено као веома вероватно. Међутим, најчешће се хипертрофија фарингеалног крајника и развој хроничног аденоидитиса јављају код лимфне дијатезе, коју карактеришу системске морфолошке и функционалне промене у лимфним органима, које се манифестују апсолутном и релативном лимфоцитозом у крви, повећањем лимфних чворова и лимфоидних формација назофаринкса. Последња околност погодује развоју инфекције у фарингеалном крајнику и његовој даљој хипертрофији. Често се код лимфне дијатезе открива повећање тимуса. Како примећује Ју.Е. Велтишчев (1989), деца која пате од лимфне дијатезе одликују се великом телесном тежином, али су пастозног изгледа, са смањеном отпорношћу организма на инфекције. Бледа су, са нежном, лако повређеном кожом, са цервикалном микрополијаденијом, хипертрофираним лимфоидним формацијама ждрела, више и најчешће у фарингеалним крајницима. Често развијају акутне респираторне болести, тонзилитис, отитис, трахеобронхитис, упалу плућа, и лако развијају стридор. Често су аденоиди код такве деце комбиновани са анемијом и дисфункцијом штитне жлезде. Познати су случајеви изненадне смрти деце са лимфном дијатезом, која је повезана са инсуфицијенцијом симпатичко-адреналног система и хипофункцијом надбубрежне коре, карактеристичном за ову врсту дијатезе. Истовремено, код блиских сродника се налазе аденоиди, хронични тонзилитис и други знаци хиперплазије и инсуфицијенције лимфног система.

[ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Предиспонирајући фактори за хипертрофију аденоидног ткива могу бити несавршеност имунолошких процеса повезана са старењем, инфламаторне болести ждрела, разне дечје заразне болести и повећана алергизација дечјег организма услед честих акутних респираторних вирусних инфекција, ендокриних поремећаја, хиповитаминозе, конституционалних абнормалности, гљивичне инвазије, неповољних друштвених и животних услова, зрачења и других врста излагања које смањују реактивност организма. Увећање аденоида је једна од манифестација адаптације организма на промењене услове као одговор на значајан функционални стрес као резултат честих инфламаторних процеса. Један од узрока хипертрофије фарингеалног крајника сматра се поремећајима у систему цитокина, који служе као регулатори имунитета, посебно инфламаторног процеса заједно са хипофункцијом кортикалног слоја надбубрежних жлезда.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Током носног дисања, прва солитарна лимфаденоидна формација која се налази на путу удисаног ваздуха који садржи елементе који формирају антигене и низ атмосферских штетних супстанци јесте фарингеални крајник (Б. С. Преображенски и А. Х. Минковски сматрали су да је исправније ову лимфаденоидну формацију назвати „назофарингеални крајник“) или аденоидне вегетације (фарингеални крајник, или 3. крајник). Нормалан фарингеални крајник има дебљину од 5-7 мм, ширину од 20 мм и дужину од 25 мм. Трећи крајник је први пут открио код људи in vivo Ј. Шермак 1860. године, а клиничку слику хроничног хипертрофичног аденоидитиса описали су Г. Лушка 1869. и Мајер 1870. године. Управо је Мајер назвао патолошки хипертрофирани фарингеални крајник „аденоидним вегетацијама“.

Макроскопски, изгледа као гребени дуж своје дужине, са жлебовима између њих. Жлебови се завршавају позади, конвергирајући у једној тачки, формирајући неку врсту кесе, која је, према Г. Лушки, рудимент некада постојећег хипофизног канала. Фарингеални крајник је добро развијен само у детињству. При рођењу, фарингеални крајник може показивати различите аспекте по изгледу. Тако је Л. Тестут разликовао три типа фарингеалних крајника код новорођенчади - лепезастог облика са малим лимфоидним гребенима, тип великих лимфоидних гребена (циркум-валата) и тип са додатним гранулама које се налазе на површини лимфоидних гребена.

У детињству, аденоидне вегетације изгледају меко и еластично, али временом постају гушће због чињенице да део лимфоидног ткива замењује везивно ткиво, где почиње процес њихове инволуције. Ждрело је богато васкуларизовано, слузокоже жлезде које се налазе у њима луче велику количину слузи која садржи леукоците, лимфоците и макрофаге. Од 12. године ждрело почиње прогресивно да се смањује, а до 16-20. године обично остају само мали остаци аденоидног ткива, а код одраслих често долази до њихове потпуне атрофије. Када дође до патолошких промена у ждрелу, оно се повећава због хиперплазије, односно праве хипертрофије лимфаденоидних формација. Стога, код хипертрофије ждрела, оно задржава исту морфолошку структуру као и нормално ждрело, али са одређеним карактеристикама карактеристичним за хроничну упалу.

Морфолошки, фарингеални крајник се појављује као бледо ружичаста формација која се налази на широкој бази у пределу назофарингеалне куполе. Код хиперплазије, може достићи хоане и вомер спреда, фарингеални туберкулус позади, а фарингеалне џепове и назофарингеалне отворе слушне цеви бочно. Обично се величине хипертрофираног фарингеалног крајника деле на степени, што се одређује визуелно током задње риноскопије:

• И степен хипертрофије (мале величине) - лимфаденоидно ткиво покрива горњу трећину вомера;
• II степен (средња величина) - лимфаденоидно ткиво покрива горње 2/3 вомера (ниво задњег краја средње носне шкољке);
• III степен - потпуно покрива хоане (ниво задњих крајева доњих носних шкољки). Поред главне, солитарне лимфаденоидне формације која се налази у куполи назофаринкса, велики клинички значај имају латералне формације које настају као резултат хипертрофије фоликуларног апарата слузокоже. Често испуњавају фарингеалне џепове и отворе слушне цеви (тубалне крајнике).

Површина фарингеалног крајника прекривена је истом слузокожом као и остале лимфаденоидне формације. Крипте и остатак површине назофаринкса прекривени су вишеслојним цилијарним епителијумом. Код хипертрофије и упале слузокоже која покрива фарингеални крајник, он добија јарко ружичасту или црвену боју, понекад са плавичастим нијансом, и може бити прекривен мукопурулентним секретом, који обилно тече низ задњи зид ждрела. Негативна улога аденоида обично се не ограничава само на поремећај носног дисања, већ се састоји и у чињеници да код хипертрофије фарингеалног крајника долази до поремећаја циркулације крви у носној дупљи и назофаринксу, што може изазвати загушење не само у носу и параназалним синусима (по правилу), већ и у хипофизно-селарном региону, чиме се нарушавају функције једне од најважнијих ендокриних жлезда, уско повезане са хипоталамусом и другим ендокриним системима тела - хипофизе. Отуда - разни соматски и психоемоционални поремећаји развоја дечјег тела.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми аденоиди

Главни симптоми су отежано дисање кроз нос и упорно цурење из носа. Код већине деце, аденоиди формирају карактеристичан тип лица (habitas adenoideus): апатичан израз лица и бледа кожа, полуотворена уста, заглађене назолабијалне наборе, благи егзофталмус и спуштена доња вилица. Формирање костију лица је поремећено: зубни систем се развија абнормално, посебно алвеоларни наставак горње вилице са сужавањем и клинастим избочењем ка напред; постоји изражено сужавање и висок положај непца (готско непце - хипстафилија); горњи секутићи су абнормално развијени, значајно штрче напред и насумично су распоређени; каријес се јавља рано; високо постављено тврдо непце доводи до закривљености носне преграде и уске носне шупљине.

Деца доживљавају спор раст, развој говора, као и физички и ментални развој. Глас губи звучност, појављује се назални тон због зачепљења носа хоанама („затворени назални тон“), а смањен је и осећај мириса. Увећани аденоиди ометају нормално дисање и гутање. Функције носа су поремећене, развија се синуситис. Исцједак из носа са сталним цурењем из носа иритира кожу предворја носа и назолабијалног подручја, а често гутање исцједка изазива гастроинтестиналне поремећаје.

Дуготрајно плитко и често дисање на уста изазива абнормални развој тешке ћелије („пилећа прса“), анемију. Немиран сан са отвореним устима, праћен хркањем. Расејаност, слабљење памћења и пажње утичу на академски успех у школи. Стално удисање непречишћеног хладног ваздуха кроз уста доводи до развоја тонзилитиса, хроничног тонзилитиса, ларинготрахеобронхитиса, упале плућа, ређе до дисфункције кардиоваскуларног система. Конгестивне промене у слузокожи носне дупље са поремећеном аерацијом параназалних синуса и одливом секрета из њих доприносе њиховом гнојном оштећењу. Затварање фарингеалног отвора слушних цеви прати губитак слуха кодуктивног типа, развој рекурентних и хроничних болести средњег ува.

Истовремено, поремећено је опште стање деце. Примећују се раздражљивост, плачљивост, апатија. Јављају се малаксалост, бледа кожа, смањена исхрана, повећан умор. Низ симптома није узрокован само респираторном инсуфицијенцијом. Они се заснивају на неурорефлексном механизму. То су психонеуролошки и рефлексни поремећаји (неурозе), епилептиформни напади, бронхијална астма, ноћна енуреза (мокрење), опсесивни пароксизмални кашаљ, склоност ка грчевима гласних жица, оштећење вида, покрети мишића лица слични хореји.

Општа имунолошка реактивност се смањује, а аденоиди такође могу постати извор инфекције и алергије. Локални и општи поремећаји у телу детета зависе од трајања и тежине отежаног дисања кроз нос.

Код аденоида који испуњавају цео свод назофаринкса и спречавају слободно носно дисање, тј. искључују резонаторске и фонаторске функције носне дупље, примећује се кршење фонације. Изговор сугласника „М“ и „Н“ је отежан, звуче као „Б“ и „Д“. Такав изговор „назалних“ самогласника назива се затворена назалност, за разлику од отворене назалности, која се јавља код парализе меког непца или његовог анатомског недостатка (ожиљци, расцеп непца итд.).

Утицај аденоида на слушну цев - зачепљење назофарингеалног отвора, хиперплазија тубарног крајника, инфекција слузокоже слушне цеви (хронични еустахитис, тубоотитис) у огромној већини случајева доводи до периодичног или трајног губитка слуха, што узрокује кашњење у развоју детета, његову расејаност и непажњу. Мала деца, због губитка слуха тубарне генезе, тешко савладавају говор, који је често искривљен.

Константан густи, вискозни исцедак из носа изазива иритацију и мацерацију коже горње усне, њен оток и екзематозне лезије коже предворја носа.

Код „аденоидне“ деце, стално дисање кроз уста изазива разне аномалије у развоју скелета лица. Посебно приметно се мења облик горње вилице. Она се сужава и издужује напред, дајући јој клинасти облик. Алвеоларни наставак и зуби штрче напред и изван лука доње вилице, због чега горњи зуби прекривају вестибуларну површину доњих зуба (тзв. горња прогнатија), што доводи до малоклузије. Тврдо непце, настављајући да се развија, штрчи у носну дупљу у облику дубоког удубљења које подсећа на свод готичке катедрале („готско“ непце). Истовремено, доња вилица заостаје у развоју (микрогенија), што додатно наглашава деформацију скелета лица и повећава малоклузију.

Уколико се аденоиди не санирају благовремено, неизбежне су компликације, које се манифестују у бројним поремећајима соматског и менталног развоја детета, као и многим поремећајима функција чула и унутрашњих органа. Међутим, бројна клиничка посматрања су утврдила да не постоји корелација између величине аденоида и учесталости, разноликости и тежине компликација. Често, мали аденоиди могу изазвати значајне компликације од стране различитих органа и система. Ова појава се објашњава чињеницом да се у паренхиму аденоидних вегетација налазе мали, али бројни апсцесирајући фоликули, који, због богатог снабдевања крвљу и лимфне дренаже, засејавају патогеним микроорганизмима не само оближње анатомске формације, већ и органе и системе који се налазе далеко изван назофаринкса.

Хипертрофија аденоида је реверзибилан процес. Током пубертета, они пролазе кроз обрнути развој, али компликације које настају остају и често доводе до инвалидитета.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Фазе

Постоје три степена хипертрофије фарингеалног тонзила:

• И степен - аденоидно ткиво заузима горњу трећину назофаринкса и покрива горњу трећину вомера;
• II степен - аденоидно ткиво заузима половину назофаринкса и покрива половину вомера;
• Трећи степен - аденоидно ткиво заузима цео назофаринкс, потпуно покрива вомер, достиже ниво задњег краја доње носне шкољке; много ређе, увећани аденоиди штрче у лумен орофаринкса.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Компликације и посљедице

Међу компликацијама најчешћи су хронични, често погоршани аденоидитис, акутна упала палатинских крајника, ларинготрахеитис и упала плућа, катар слушне цеви, тубоотитис, акутни гнојни отитис медија. Мала деца не знају како да искашљају спутум који из назофаринкса доспева у ларингеални део ждрела, па га гутају. Често, због гутања инфициране слузи, развијају гастроинтестиналну дисфункцију.

Компликације ока као што су блефаритис, коњунктивитис и улцеративни кератитис су такође честе.

Често, аденоидни растови доводе до поремећаја развоја скелета рахитисног карактера: уског „пилећег“ грудног коша, кифозе и сколиозе кичме, деформације доњих екстремитета итд. Ове промене су повезане са честим поремећајем метаболичких процеса код аденоида повезаних са хиповитаминозом Д.

Хиперплазија фарингеалног крајника обично је праћена хроничном упалом његовог паренхима, али акумулације патогених микроорганизама у његовим жлебовима значајно погоршавају запаљенски процес, претварајући фарингеални крајник у сунђер натопљен гнојем. Ова трома упала назива се хронични аденоидитис; значајно компликује ток аденоидија код деце и најчешће доводи до разних гнојних компликација.

Запаљенски процес из назофаринкса се лако шири на ждрело, гркљан и бронхије, посебно код акутног катара и честих и дуготрајних запаљенских болести горњих дисајних путева. Проток мукопурулентног секрета у гркљан изазива упоран кашаљ, нарочито ноћу. Регионални лимфни чворови (вратни, субмандибуларни и потиљачни) су често значајно увећани. Периодично јављајућа погоршања хроничног аденоидитиса праћена су повећањем телесне температуре, стружућим локалним болом у назофаринксу, повећањем мукопурулентног секрета, зрачењем бола у базу лобање, потиљак и очне дупље. Фарингеални крајник, већ хипертрофиран, нагло се увећава, потпуно зачепљујући хоане. Опште стање детета се у таквим случајевима значајно погоршава. Дете постаје летаргично, раздражљиво, често плаче због бола у назофаринксу, губи апетит и често повраћа током јела.

Још једна компликација повезана са инфекцијом која се гнезди у аденоидима је акутни аденоидитис, који представља ретроназални или назофарингеални бол у грлу. У неким случајевима, ова компликација се јавља као катарална упала, у ретким случајевима - као фоликуларна упала у грлу. Болест се обично јавља код мале деце и почиње изненада високом телесном температуром (39-40°C). Истовремено, долази до потпуне опструкције носног дисања, бола у уху и пароксизмалног кашља ноћу. Акутни аденоидитис може се јавити спонтано, у одсуству патолошке хиперплазије фарингеалног крајника, али најчешће је управо инфекција крајника овом хиперплазијом та која узрокује појаву акутног инфламаторног процеса у њему. Симптоми су обично исти као код погоршања хроничног аденоидитиса, разлика је само у тежини упале и још горем општем стању, док се регионални лимфни чворови увећавају и постају болни. Испуштање из назофаринкса постаје обилно и гнојно. Дете се буквално гуши њима и, неспособно да их искашље и испљуне, гута их, што често изазива акутну упалу желудачне слузокоже и диспептичке тегобе. Присуство краће и шире слушне цеви у детињству доприноси уласку инфекције у средње уво, посебно ако родитељи покушавају да науче дете да дува нос. Повећан притисак у назофаринксу током ових покушаја олакшава улазак гнојног секрета у средње уво, па настаје акутни гнојни отитис медијус.

Акутни аденоидитис, ако се не појаве компликације, завршава се, као и обичан тонзилитис, 3. до 5. дана опоравком уз одговарајући интензивни третман.

Другу групу компликација чине рефлексни поремећаји, који, како је веровао А. Г. Лихачов (1956), могу потицати од нервних рецептора ждрела крајника или настати као резултат истовремених промена у носној слузокожи. Хистолошке студије које су спровели различити аутори средином 20. века утврдиле су да је ждрело крајник снабдевено бројним пулпним и непулпним нервним влакнима, као и рецепторским апаратима који се завршавају и у строми крајника и у његовом паренхиму. Ове нервне формације, реагујући на проток ваздуха који пролази кроз назофаринкс, играју важну улогу у морфолошком развоју целог анатомског региона горњих дисајних путева, јер су уско повезане кроз вегетативне структуре са хипоталамусом, хипофизом и другим субкортикалним нервним центрима који играју важну улогу у трофичком обезбеђењу тела и рефлексној регулацији његових функција.

Рефлексни поремећаји могу укључивати ноћну енурезу, главобоље, нападе астме, ларингоспазам, хореиформне контракције мишића лица које подсећају на добровољне дечје гримасе итд.

Неуропсихијатријски поремећаји код „аденоидне“ деце, као што су губитак памћења, успорени интелектуални развој, стална летаргија и поспаност, поремећај пажње, узроковани су патолошким утицајем аденоидних вегетација на хипофизу, која има блиске везе са фарингеалним крајником, не само посредоване кроз нервне формације, већ и директне због присуства ембрионалног краниофарингеалног канала код деце, који потиче из такозване Луткине кесе и води директно до хипофизе. Васкуларне везе са предњим режњем хипофизе, одговорним за соматски развој тела, спроводе се кроз овај канал. Хипофункција овог режња доводи до успоравања раста и полног сазревања детета. Уклањање аденоида надокнађује овај недостатак и доводи до елиминације већине рефлексних поремећаја повезаних са нишама.

[ 33 ], [ 34 ]

Дијагностика аденоиди

Дете са хипертрофираним фарингеалним крајником може се препознати по карактеристичном изгледу.

Анамнеза указује на честе респираторне вирусне болести са продуженим цурењем из носа и накнадним субфебрилним стањем, прогресивно погоршање општег стања детета са оштећењем других ОРЛ органа.

Физички преглед

Величина и конзистенција аденоида се одређују задњом риноскопијом и дигиталним прегледом назофаринкса. Степен раста аденоида се одређује латералном радиографијом носне дупље и назофаринкса.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лабораторијска истраживања

Клинички тестови крви и урина, бактериолошки преглед назофарингеалних секрета на микрофлору и осетљивост на антибиотике, цитолошки преглед отисака са површине аденоидног ткива.

Инструментално истраживање

Директан детаљан преглед назофаринкса врши се методом задње риноскопије, у којој се аденоидне вегетације визуализују као неправилно обликоване формације са широком базом, смештене на своду назофаринкса. Имају 4-6 уздужних пукотина, од којих се најдубља налази у средини. Ређе су израштаји са сферном површином, на којима се примећују појединачни дубоки џепови.

Аденоидне вегетације код деце су меке и ружичасте боје. Код одраслих су обично нешто гушће и блеђе. У ретким случајевима, срећу се склеротичне, веома густе формације. Видљив је мукозни исцедак који испуњава назофаринкс и носне пролазе, оток или хипертрофија носних шкољки. Након анемије слузокоже носне дупље, током фонације, предња риноскопија може показати како се аденоидни израштаји крећу дуж задњег зида ждрела. Индиректан знак присуства аденоида су увећани палатински крајници и посебно хипертрофирани лимфоидни фоликули задњег зида ждрела. Карактеристична је ограничена покретљивост меког непца.

Латерална радиографија назофаринкса је објективна метода за одређивање степена хипертрофије аденоидног ткива, која такође омогућава откривање структурних карактеристика назофаринкса, што је од одређеног значаја током хируршке интервенције. Када је задњу риноскопију тешко извести код мале деце, широко се користи дигитални преглед назофаринкса.

Хистолошки преглед аденоида показује да се састоје од ретикуларног везивног ткива, чије су петље испуњене лимфоцитима. Лимфоцити у различитим фазама кариокинетичке деобе видљиви су у герминативним центрима фоликула. Површина аденоида је прекривена вишеслојним цилиндричним цилијарним епителом. У неким областима, епител је прожет емигрирајућим лимфоцитима.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика аденоида је веома важна фаза у прегледу пацијента, јер је назофаринкс подручје у којем се могу развити бројне волуметријске болести, фундаментално различите од аденоида. Употреба нехируршких или хируршких метода које се користе за аденоиде код неких од њих може довести до непоправљивих последица. Аденоиде треба разликовати од свих болести носне дупље, праћених отежаним дисањем преко носа, мукопурулентним исцедком из носа и назофаринкса, од волуметријских бенигних и малигних тумора назофаринкса, специфичних гранулома, конгениталних аномалија носа и назофаринкса (на пример, хоанална атрезија). Посебну пажњу треба посветити рекурентним аденоидима, посебно код одраслих. У овим случајевима, пацијента треба прегледати у правцу искључивања туморског процеса (инвертованог папилома, епителиома, саркома), за шта се врши биопсија пре следеће хируршке интервенције.

Третман аденоиди

Аденоиди се лече са циљем обнављања слободног носног дисања, спречавања развоја истовремених болести ОРЛ органа, унутрашњих органа и система тела узрокованих честим болестима горњих дисајних путева и дуготрајним оштећењем носног дисања.

Индикације за хоспитализацију

Потреба за аденотомском операцијом.

Лечење аденоида без лекова

УФ-цев на задњем зиду ждрела и ендоназално, хелијум-неонски ласерски третман аденоидног ткива, дијатермија и УХФ на регионалне задње цервикалне, постаурикуларне и окципиталне лимфне чворове, терапија иригацијом (тзв. „носни туш“) за елиминацију антигена из слузокоже носне дупље и назофаринкса употребом минералне воде, назални спрејеви „Аква Марис“ и „Физиомер“, озонска терапија, коктели кисеоника, терапија блатом. Санаторијумско и бањско лечење (климатска и балнеолошка блатњава одмаралишта и топле сезоне): вакуум хидротерапија неразблаженом морском водом и јодно-бромном водом, раствор блата, инхалациона терапија након испирања назофаринкса водом угљен-диоксида, раствором блата, фитонцидима, биљним уљима, ендоназална електрофореза раствора блата, фототерапија (на пример, ласерско зрачење назофаринкса кроз светловод или носне дупље).

Лечење аденоида лековима

Хомеопатски лимфотропни лекови: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, јов-малиш у дозама зависним од старости према различитим шемама током 1-1,5 месеци. Ефикасност лимфомиозота за аденоиде није доказана.

Хируршко лечење аденоида

Аденотомија, крио-, ласерско и ултразвучно уништавање аденоидног ткива.

Лечење аденоида треба да буде свеобухватно, комбинујући методе локалног и општег утицаја, посебно у узнапредовалим случајевима, када се у лимфаденоидном ткиву развија запаљен процес, а примећују се соматски и психоинтелектуални поремећаји. Такву децу, према индикацијама, треба да прегледа педијатар, дечји психотерапеут, ендокринолог, интерниста, аудиолог, фонијатар и други специјалисти у складу са психосоматским и функционалним поремећајима који су код њега откривени.

Лечење аденоида је углавном хируршко (аденотомија и аденектомија; разлика између ових врста операција је у томе што се код аденотомије уклања само хипертрофирани фарингеални крајник, док се код аденектомије уклања преостало лимфоидно ткиво на бочним зидовима назофаринкса које се може уклонити), посебно код аденоида II и III степена.

Када је индицирано хируршко лечење аденоида?

Аденотомија се изводи у било ком узрасту ако постоје одговарајуће индикације.

Код одојчади је хируршко лечење аденоида обавезно у случајевима поремећаја дисања кроз нос, бучног дисања током спавања (посебно када се јавља стридорно дисање), отежаног сисања (дете оставља дојку да „ухвати дах“ или је потпуно одбија). Операција је такође индикована код рекурентних аденоидитиса, салпингоотитиса, трахеобронхитиса итд. Код деце ове старосне групе која имају честе отитисе, дуге периоде субфебрилне температуре који нису објашњени другим разлозима, дуге периоде септикемије у одсуству других значајних жаришта инфекције (на пример, хронични тонзилитис), неуротоксикозе (конвулзије, менингизам, промене соматских рефлекса), аденотомија је дозвољена чак и током погоршања хроничног аденоидитиса под „покрићем“ одговарајућих антибактеријских лекова.

Деца узраста од 5-7 година подлежу хируршком лечењу у случају аденоидног порекла отежаног дисања на нос, поремећаја фонације, инфламаторних болести средњег ува и њихових компликација; аденотомија у овом узрасту се такође изводи у случају цервикалног аденитиса, лимфне грознице или субфебрилне температуре нејасне етиологије, рекурентног аденоамигдалитиса, ринитиса, синуситиса, очних инфекција, ларинготрахеобронхитиса, гастроинтестиналних поремећаја, деформација фацијалног скелета и грудног коша, рефлексних поремећаја (ларингеални грчеви и ноћна енуреза, пароксизмални конвулзивни кашаљ, главобоље итд.).

Аденотомија код одраслих се врши чак и у случајевима када је лимфаденоидно ткиво назофаринкса концентрисано око отвора слушне цеви и спречава опоравак од катаралног и гнојног отитиса, риносинуситиса и хроничне бронхопнеумоније.

Неки страни аутори препоручују да пацијенти свих узраста (са аденоидима) који су прошли хируршко лечење аденоида подвргну се антрокелулотомији или мастоидектомији ради повољнијег тока постоперативног периода главне хируршке интервенције. Ово подједнако важи и за хируршке интервенције на параназалним синусима.

Контраиндикације

Аденотомија се не изводи у случајевима када фарингеални крајник, чак и ако је увећан, не изазива аденоидизам и компликације описане горе. Хируршко лечење аденоида се не спроводи у присуству локалних и општих инфламаторних процеса баналне етиологије (акутни аденоидитис и тонзилитис, аденовирусна инфекција горњих дисајних путева, акутни ринитис итд.). Операција се изводи 2-3 недеље након завршетка ових болести. Операција се не изводи током епидемија заразних болести, као што је грип, као и у случају туберкулозе у активној фази, присуства жаришта инфекције у зубном и максиларном региону, серопозитивног сифилиса, декомпензованих стања код болести срца и бубрега, хемофилије. Хируршко лечење аденоида се одлаже у случају других болести које се могу ефикасно лечити. Уклањање аденоида у случајевима урођених дефеката меког и тврдог непца (пукотина), као и у случајевима тешке атрофије слузокоже ждрела, преосенозе и озене доводи до погоршања функционалних и трофичких поремећаја основне болести.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Како се изводи операција аденоида?

Пре него што се изврши хируршко лечење аденоида, велика пажња мора се посветити преоперативној припреми, која, у складу са општеприхваћеним правилима, обухвата низ активности (нажалост, ова правила се често не поштују у потпуности и припрема за хируршко лечење аденоида се спроводи по „скраћеном програму“, што често доводи до озбиљних, понекад и фаталних компликација):

1. Пажљиво прикупљају анамнезу, откривају да ли је дете недавно боловало од неких заразних болести, да ли је последњих недеља било у контакту са болесном децом или је било у епидемијски опасном окружењу; да ли дете пати од повећаног крварења и откривају наследне карактеристике;
2. спроводи се низ прегледа (рендгенски снимак грудног коша, анализе крви (општи клинички и хемостатски показатељи), анализе урина, серолошки тестови на туберкулозу и сифилис и, ако је индиковано, друге студије; брисеви грла се испитују на носиоштво Cor. diphtheria;
3. дете прегледа педијатар ради идентификације контраиндикација за операцију, стоматолог и, ако је назначено, други специјалисти;
4. Ако је планирано да се операција изведе под општом анестезијом, дете ће дан раније прегледати анестезиолог-реаниматолог.

Пре извођења операције, многи ОРЛ педијатри препоручују локални профилактички антисептички третман како би се спречиле постоперативне гнојно-инфламаторне компликације. У ту сврху, 3-4 дана пре операције, детету се прописује 3% раствор протаргола или 20-30% раствор натријум сулфацила (албуцида) у облику капи за нос, а такође и 1 недељу пре операције ради побољшања хемостатских параметара - витамин Ц, калцијум глуконат итд.

Операциона сала у којој се врши хируршко лечење аденоида мора бити опремљена свим потребним за пружање помоћи у случају крварења из назофаринкса (задње паковање носа, лигација спољашње каротидне артерије), асфиксије (комплети за држач језика, интубацију и трахеотомију), болног шока и колапса (сет лекова који стимулишу активност кардиоваскуларног и респираторног система, система хипофизе и надбубрежне коре, повећање крвног притиска) у договору са реаниматологом.

За аденотомију су потребни следећи хируршки инструменти: чеп за уста, депресор за језик, Бекманови аденотоми две величине, одабрани према правилу В. И. Војачека (запремина назофаринкса, његова ширина је једнака двема преклопљеним бочним површинама дисталних фаланги првих прстију руку), Лукове назалне форцепсе, дугачке закривљене маказе и Лубе-Барбон назофаринксне форцепсе за одојчад.

За извођење хируршке интервенције под општом анестезијом потребна су одговарајућа средства за интубациону анестезију.

Препоручује се да се дете пре операције чврсто умота у чаршав како би се имобилизовали удови. Дете седи на левој бутини асистента, који хвата дететове ноге потколеницама, груди десном руком, држећи његову леву руку и фиксирајући десну руку. Глава детета је фиксирана левом руком.

Анестезија

Код одојчади и деце до 2-3 године старости, хируршко лечење аденоида се врши без икакве анестезије у амбулантним условима. Након 2-3 године, неки аутори препоручују краткотрајну маску анестезију етром. Старијој деци и одраслима се даје апликативна анестезија 3-4-кратним подмазивањем задњих делова носне слузокоже и свода назофаринкса 1-3% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина. Задњи крај вомера се анестезира посебно пажљиво. Анестезирају се и задњи зид назофаринкса и назофарингеална површина меког непца. Ако је из једног или другог разлога употреба локалне анестезије немогућа, онда се операција изводи под интубационом анестезијом.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техника аденотомије

Аденотомија се састоји од неколико фаза:

1. Након притиска језика надоле углованом шпатулом, прстен аденотома се убацује иза меког непца, док се дршка инструмента држи тако да други прст фиксира штапић аденотома; прстен аденотома се окреће за 90° у односу на површину језика, помера дуж шпатуле у правцу задњег зида ждрела и, дошавши до меког непца, прстен се убацује иза њега и окреће у супротном смеру тако да сечиво заузме хоризонтални положај, а лук прстена је усмерен ка отвору уста, односно са резним делом ка задњем зиду ждрела.
2. Сложени покрет аденотома (нагињање дршке надоле, истовремено померање прстена нагоре до свода назофаринкса, притискање лука прстена на вомер без губитка контакта са њим, подизање прстена са нагласком на угао који формирају вомер и свод назофаринкса, благо нагињање главе детета напред) обезбеђује „почетни положај“
3. Брзим покретом дуж свода назофаринкса, притискајући аденотомски прстен нагоре и назад, аденоиди се одсецају и, заједно са ножем, извлаче се у усну дупљу, а затим у бубрегасти базен. Током сечења аденоида, асистент или сам хирург нагиње главу детета надоле, што обезбеђује блиски контакт сечива са предметом који се вади и глатко клизање ножа дуж задњег зида назофаринкса. Чим се аденоиди уклоне, глава детета се одмах нагиње надоле како крв, у случају обилног, али краткотрајног крварења, не би доспела у респираторни тракт, већ би истекнула кроз нос и уста. Понекад уклоњени аденоиди остају на режњу слузокоже задњег зида ждрела и висе иза меког непца. Хватају се стезаљком и секу маказама.
4. Након паузе коју одреди хирург, цео поступак се понавља коришћењем мањег аденома како би се завршила „медијална“ аденотомија и уклонили латерално лоцирани остаци аденоида који покривају назофарингеалне отворе слушне цеви; за то се аденотом убацује још два пута. Да би се спречила психолошка траума детета, АА Горлина (1983) препоручује померање аденотома одозго надоле у цик-цак обрасцу током фазе сечења аденоида, чиме се постиже потпуније уклањање;
5. По завршетку хируршке интервенције, детету се тражи да испуца нос и проверава се квалитет носног дисања, при чему треба имати на уму (што се утврђује пре операције) да се носно дисање можда неће значајно побољшати због риногених узрока (назални полипи, хипертрофични ринитис, закривљеност носне преграде итд.). Поред тога, врши се дигитални преглед назофаринкса ради контроле темељности аденотомије. Затим се врши преглед уклоњених аденоида и упоређује се са сликом in vivo. Уклоњене аденоиде треба показати родитељима детета како би могли да провере квалитет операције, али их треба и упозорити да су у ретким случајевима, упркос добро урађеној операцији, могући рецидиви.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Компликације након аденотомије

Компликације током и након аденотомије, иако ретке, могу изазвати компликације опасне по живот и бити веома тешке за лечење.

Најчешћа компликација након аденотомије је крварење, које се јавља одмах након операције или неколико сати након ње. Под свим осталим повољним условима, узрок таквог крварења је непотпуно уклањање аденоидног ткива, што може зависити од следећих околности: неусклађеност између величине аденотома и величине назофаринкса, недовољно висок положај ножа приликом сечења аденоида, што се може утврдити неуспехом притискања лука прстена на вомер и недовољно чврстим притискањем сечива на горњи задњи зид назофаринкса, а такође и ако се пацијент подиже током сечења аденоида. У случају ове врсте крварења, потребно је поновити операцију и пажљиво уклонити остатке аденоидног ткива и све фрагменте слузокоже на задњем зиду ждрела конхотомом. Уколико крварење настави, потребно је извршити задњу назалну тампонаду или предузети друге мере.

Компликације средњег ува (салпинготитис, катарални и акутни гнојни отитис медија) су узроковане тубалном или хематогеном инфекцијом. Лечење је стандардно.

Постоперативно повећање телесне температуре на 37,5-38°C без очигледног узрока није неуобичајено и траје не дуже од 2 дана. Ако је температура виша и траје дуже, треба посумњати на сепсу, дифтерију, упалу плућа или погоршање плућне туберкулозе. Предузете мере треба да буду усмерене на утврђивање узрока хипертермије и њено отклањање.

Повраћање крви може се јавити убрзо након операције ако је прогутана током уклањања аденоида. Појава овог повраћања након неколико сати указује на поновно крварење. Такво дете треба одмах одвести у болницу како би се утврдио узрок ове компликације.

Понекад се аденотом заглави у назофаринксу, што онемогућава завршетак операције и вађење ножа у усну дупљу. Најчешћи узрок је прекомерно нагињање главе током аденоидектомије или абнормално избочење предњег туберкула првог вратног пршљена. У првом случају, глава се враћа у почетни положај да би се нож извадио. У другом случају, ако се аденотом не уклони, глава се благо нагиње и препрека на путањи ножа се одсеца присилним покретом. Постоје и инциденти као што је поломљени прстен (нож) и његово заглављивање у назофаринксу. Ово се дешава када постоји материјални или дизајнерски дефект на прстену или крају штапића аденотома на који је нож заварен. У таквим случајевима, без журбе, метални предмет који је тамо остао се опипава прстом или Микуличевом стезаљком, или Лубе-Барбон пинцетом уметнутим у назофаринкс, хвата се и пажљиво уклања. Неуспешна аденотомија се одмах понавља или, ако је назофаринкс повређен током уклањања страног тела које је настало током операције, поновљена операција се одлаже за 1 месец.

Трауматске компликације настају код грубе хируршке интервенције. На пример, при значајном притиску аденотома на задњи зид назофаринкса, слузокожа је дубоко оштећена и потом може доћи до цикатрицијалне стенозе назофаринкса. Синехије и цикатрицијалне деформације меког непца након аденотомије јављају се код деце са конгениталним сифилисом. Тортиколис и ригидност врата су ретки и настају као резултат оштећења апонеурозе и превертебралних мишића аденотомом са инфекцијом оштећених ткива и развојем постинфламаторног цикатрицијалног процеса. Ова компликација се јавља у случајевима када током киретаже глава пацијента није нагнута напред и лоше фиксирана од стране асистента, већ напротив, дете је оштро скреће уназад, што значајно повећава природну цервикалну лордозу, чија конвексност пада испод лопатице аденотома. Ова компликација се одаје присилним положајем главе детета, који карактерише непокретност и екстензија главе. Описани су и случајеви сублуксације атласа; болест је названа „назофарингеални тортиколис“ или Гризелов синдром, по француском лекару П. Гризелу који га је описао 1930. године. Синдром назофарингеалног тортиколиса карактерише се померањем атласа у положај луксације-ротације услед једностране контрактуре превертебралних мишића. Дете које је дан раније оперисано због аденоида буди се ујутру са главом окренутом и нагнутом на једну страну. Дубока палпација на углу доње вилице изазива акутни бол код детета. Рендгенски снимак горњих вратних пршљенова открива знак луксације-ротације атласа. Употреба антибиотика, деконгестива, хидрокортизона и физиотерапије током неколико дана доводи до опоравка.

Траума слузокоже назофаринкса такође може довести до атрофичног епифарингитиса, који се јавља након поновљених аденотомија које изводе различити специјалисти због погрешних индикација.

Резултати операције су позитивни код већине деце; обнавља се носно дисање, брзо се елиминишу постојеће инфламаторне болести горњих дисајних путева, враћа се апетит, повећава се физичка и ментална активност, а даљи физички и интелектуални развој детета се нормализује. Међутим, како показује статистика, рецидиви аденоида се јављају у 2-3% случајева, првенствено код деце која пате од алергија које се манифестују атоничном астмом, Квинкеовим едемом, уртикаријом, сезонским бронхитисом итд. По правилу, рецидив аденоида се јавља са непотпуним уклањањем и не раније од 3 месеца након операције, а манифестује се постепеним повећањем отежаног носног дисања и свих осталих знакова аденоидизма који су примећени пре операције. Спровођење аденотомије под визуелном контролом у општој анестезији и коришћење савремених видеохируршких метода драматично смањује број рецидива.

Треба имати на уму да деца након аденотомије, чак и са апсолутно слободним дисањем кроз нос, и даље имају навику да држе уста отворена, посебно ноћу. Да би се ова навика елиминисала, таква деца се подвргавају посебним вежбама дисања, одређеним едукативним активностима, а понекад се доња вилица везује марамом.

Ако се аденоиди код детета лече амбулантно, дете се оставља у болници сат времена (лежи на каучу), током којих дете периодично прегледа лекар или искусна медицинска сестра како би се уверили да нема крварења, а затим се шаље кући. Код куће се прописује мировање у кревету 2-3 дана, топла храна и пића се искључују 7-10 дана. У наредним данима, физичка активност детета је ограничена 2 недеље, школска деца су ослобођена наставе 2 недеље, часова физичког васпитања 1 месец. Старија деца и одрасли након уклањања аденоида држе се у болници 3 дана уз мировање у кревету и, ако је индиковано, одговарајућа симптоматска средства. Да би се олакшало дисање кроз нос и уклониле крваве коре које се формирају у постоперативном периоду, капи уља у носу се прописују 3-4 пута дневно.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Нехируршко лечење аденоида

Овај третман аденоида је само помоћна метода, која допуњује хируршко лечење. Његова ефикасност у случају развијених аденоида ограничена је на смањење инфламаторних појава и припрему терена за повољнији ток постоперативног периода. У најранијим фазама аденоидних израслина (стадијум I), овај третман може дати позитивне резултате само уз свеобухватан приступ и, пре свега, уз елиминацију узрока болести. У ту сврху се спроводи антиалергијски и десензибилизирајући третман аденоида, јачају се имунолошке функције организма, спроводи се систематско очвршћавање, санирају жаришта инфекције, засићује се тело витаминима А и Д и микроелементима неопходним за складан развој организма. Хелиотерапија, УВ терапија, а последњих година и ласерска терапија играју значајну улогу у нехируршком лечењу.

Даље управљање

Посматрање код отоларинголога, вежбе дисања и мере за побољшање здравља.

Превенција

Благовремена примена превентивних вакцинација против најчешћих дечјих заразних болести, очвршћавање организма, рана дијагноза и рационално лечење инфламаторних болести горњих дисајних путева и аденоидитиса, повећање имунолошке отпорности организма.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Прогноза

Прогноза зависи од општег стања детета, насупрот којем се развио аденоидизам. Ако је узрок аденоида била вулгарна инфекција, онда се њеним отклањањем и уклањањем аденоида болест зауставља. Ако је узрок хиперплазије фарингеалног крајника била лимфна дијатеза, онда се уклањањем аденоида системска болест не зауставља, већ се може манифестовати сличним променама на другом месту. Прогноза за деформације лица које су настале током дугог тока болести одређује се старошћу пацијента. Ако се уклањање аденоида врши током периода текућег развоја скелета, онда је могућа извесна корекција облика лица, међутим, ова корекција никада не достиже крајњи ефекат, а патоморфолошке промене које су настале као резултат утицаја аденоида остају доживотно.

Уз благовремену дијагнозу и адекватну терапију, прогноза је добра у смислу стабилног обнављања носног дисања и спречавања развоја истовремених болести унутрашњих органа и ОРЛ органа.

[ 63 ]