Ожиљна стеноза фаринге: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Цикатрицијална стеноза ждрела, која доводи до прогресивне стенозе, може се јавити на сва три његова нивоа. Стеноза горњег ждрела (назофаринкса) је углавном узрокована цикатрицијалним срастањем меког непца и задњег зида ждрела. Стеноза или облитерација средњег ждрела (орофаринкса) је узрокована адхезијама слободних ивица палатинских лукова или меког непца са кореном језика. Коначно, стеноза доњег ждрела (ларинкса) је узрокована формирањем фиброзних адхезија које се протежу од епиглотиса или корена језика до задњег зида ждрела. Међутим, ове цикатрицијалне промене у ждрелу су на овој листи представљене као у „чистом“ или изолованом облику. У стварности, они обично погађају суседне делове ждрела и могу се проширити на већу дубину, утичући на мишићне слојеве, хрскавицу и коштано ткиво, потпуно деформишући целу архитектуру ждрела, узрокујући веома значајне поремећаје његових функција, све до њиховог потпуног искључивања.

Узрок цикатрицијалне фарингеалне стенозе. Цикатрицијална фарингеална стеноза је ретко урођена, али ако се примети, узрок је конгенитални сифилис. Најчешће се цикатрицијална фарингеална стеноза јавља као компликација трауматских повреда ждрела (ране, преломи хиоидне кости са фрагментима који продиру у фарингеалну шупљину, опекотине трећег степена). Најчешће се фарингеалне повреде јављају код деце која држе оловку, хемијску оловку, виљушку или било који оштар дугуљасти предмет у устима када изненада падну на њега. Као резултат такве трауме, може доћи до оштећења меког непца, подручја палатинских крајника, задњег зида ждрела, након чега следи инфекција ране и њено накнадно зарастање кроз ожиљак.

Хемијске опекотине ждрела често доводе до стварања ожиљног ткива које деформише меко непце и палатинске лукове кроз адхезије, ожиљке и прираслице које стенозирају улаз у ларингофаринкс.

Постоперативна цикатрицијална фарингеална стеноза може се јавити код деце након аденотомије и тонзилектомије. Случајна ампутација задњих лукова и повреда слузокоже задњег фарингеалног зида током аденотомије доводе до формирања три површине ране, чије спајање кроз формирање цикатрицијалних нити доводи до стенозе орофаринкса.

Постинфламаторна цикатрицијална стеноза ждрела настаје након тешких облика дифтерије ждрела и других гнојно-инфламаторних процеса у овој области (флегмон, апсцеси итд.). Тако, стечени сифилис у трећем стадијуму, рани или касни конгенитални сифилис најчешће су компликовани цикатрицијалном стенозом ждрела. Хронична улцеративно-казеозна туберкулоза ждрела, лупус, лепра и риносклером доводе до истих последица.

Патолошка анатомија. Стеноза ждрела може настати као резултат конгениталног сужења назофаринкса, абнормалне лордозе вратне кичме, атрезије хоана итд. Стечена стеноза се најчешће примећује у простору између хоана и орофаринкса. Цикатрицијалне промене на нивоу назофарингеалних отвора слушне цеви доводе до поремећаја њихове вентилационе функције. Адхезије између меког непца, лукова и задњег зида ждрела или корена језика и епиглотиса, као и у назофаринксу, састоје се од јаког цикатрицијалног ткива које лако рецидивира након ексцизије.

Симптоми цикатрицијалне фарингеалне стенозе варирају у зависности од локације и тежине цикатрицијалног процеса. Стеноза у назофаринксу доводи до поремећаја носног дисања, формирања гласа (затворени назални глас), вентилационих и дренажних функција слушне цеви (еустахитис, тубоотитис, губитак слуха). Код цикатрицијалних промена на меком непцу и лишавања његове функције закључавања, примећује се симптом назалног рефлукса течности при покушају гутања. Објективно, цикатрицијалне промене се откривају у назофаринксу током прегледа.

Цикатрицијалне промене у орофаринксу доводе до израженијих дисфункција, посебно гутања и формирања гласа. Ове цикатрицијалне промене се лако откривају средњом фарингоскопијом и представљају беличасте, веома јаке и густе формације које повезују меко непце и задњи зид ждрела, остављајући само мали прорезни пролаз у назофаринкс. Понекад ови ожиљци изгледају као масивне прираслице које потпуно затварају улаз у назофаринкс.

Стеноза ларингофаринкса може се манифестовати тешким симптомима: све већим отежаним дисањем и гутањем, до тачке потпуне немогућности овог другог чак и за течну храну. Такви пацијенти, ако се не лече благовремено, постепено губе на тежини, развијају синдром хроничне хипоксије (плаве усне, често плитко дисање и пулс, општа слабост, изражена кратка дах при малом физичком напору итд.).

Еволуција цикатрицијалне стенозе фаринкса карактерише се спорим напредовањем степена стенозе; само лечење је дуго, тешко и често са не сасвим задовољавајућим резултатима, због склоности ка постоперативним рецидивима цикатрицијалне стенозе фаринкса.

Лечење цикатрицијалне фарингеалне стенозе заснива се на следећим принципима: ексцизија цикатрицијалног ткива, ослобађање фарингеалних елемената деформисаних њиме (меко непце, палатински лукови), пластичне технике за покривање површина ране слузокожом мобилисаном из суседних подручја и рекалибрација стенотичног лумена привременом имплантацијом цевасте протезе у њега. На основу ових принципа, предложене су многе методе пластичне хирургије стенотичних делова ждрела у зависности од нивоа стенозе коришћењем слободних режњева или режњева на ногама за храњење. Основно правило за постизање успеха у таквим хируршким интервенцијама је што темељније уклањање цикатрицијалног ткива и потпуно покривање површине ране одрживом слузокожом у облику њеног пластичног режња. Као пример једне од ових хируршких интервенција у присуству потпуне блокаде улаза у назофаринкс из орофаринкса ожиљним ткивом, представљамо методу коју су предложили амерички аутори Казањијан и Холмс, а која се састоји у формирању улаза у назофаринкс коришћењем два режња исечена са задњег зида ждрела.

Спољашњи режањ слузокоже на горњој педикули се исеца из задњег зида ждрела у висини и мало изнад корена језика и преклапа напред. Затим се прави рез који продире кроз прираслину у назофаринкс, помоћу којег се формира други режањ. Након тога, предњи режањ се преклапа уназад и нагоре тако да се његове половине - доња и горња - споје својим задњим површинама, формирајући тако двослојну формацију прекривену са обе стране слузокожом, као да имитира меко непце. Други режањ се донекле мобилише и увећава, након чега се спушта и поставља у лежиште формирано након исецања првог режња. Као резултат тога, формира се нови отвор који повезује орофаринкс са назофаринксом. Након њиховог постављања, оба режња се ушивају са околним ткивима у датом положају. У постоперативном периоду, пацијенту се прописује парентерална исхрана првог дана, затим течна дијета током 5-7 дана са постепеним преласком на нормалну исхрану.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]