Стегнут лакатни нерв

Када се улнарни нерв, један од три главна нерва шаке, укљешти, развија се компресиона лезија која се назива мононеуропатија горњег екстремитета; њен ICD-10 код је G56.2. Компресиона неуропатија је један од најзанимљивијих, али и најзахтевнијих аспеката хирургије шаке. Компресиона или укљештена неуропатија настаје када се нерв компримује или укљешти на неком месту дуж свог тока у горњем екстремитету. То може довести до измењене функције и, ако се не лечи, може резултирати значајним ограничењем функције шаке. Стога је важно рано дијагностиковати и лечити ова стања. [ 1 ]

Епидемиологија

Укљештење улнарног нерва у лакту је друга најчешћа компресиона неуропатија у руци. Стање може озбиљно да омета свакодневни живот и рад. Међутим, епидемиолошке студије које узимају у обзир факторе ризика су ретке. [ 2 ]

Тачна учесталост компресије улнарног нерва није позната, али клиничко искуство сугерише да је компресија улнарног нерва на лакту други најчешћи узрок неуропатије горњих екстремитета. Међутим, Мондели је спровео ретроспективну студију користећи електромиографију и проценио стандардизовану годишњу учесталост компресије улнарног нерва на лакту на 20,9 на 100.000.[ 3 ] Преваленција компресије улнарног нерва процењује се на 1% у Сједињеним Државама.[ 4 ]

Стручњаци напомињу да је међу периферним мононеуропатијама најчешћи синдром карпалног тунела, који се јавља када је средњи нерв шаке укљештен; други је синдром кубиталног тунела, који се јавља када је улнарни нерв укљештен у зглобу лакта.

Узроци заглављивање лакатног живца

Приликом идентификовања главних узрока укљештења лакатног живца (nervus ulnaris), неуролози углавном истичу његово трауматско порекло услед оштећења на нивоу подлактице (шифра S54.0 према ICD-10), што се класификује као повреда периферног живца. Укљештење може бити и последица повреде раменог појаса; прелома кондила или епикондила хумеруса; тешке модрице лакта (посебно директног ударца у његов унутрашњи део); ишчашења или прелома лакатног зглоба; повреда ручног зглоба.

Често се након повреда формирају локални ожиљци; због неправилног зарастања прелома, коштане структуре се деформишу, а јављају се посттрауматске контрактуре меких ткива дуж живца.

Уобичајени узроци компресије укључују продужено савијање лакта и прекомерно механичко напрезање – поновљено савијање лакта или зглоба (интензивни понављајући покрети); ослањање на лакат (притисак на улну) током дужег временског периода.

Ако се живац укљешти у зглобу лакта - у тунелу иза унутрашње стране лакта - дијагностикује се као синдром кубиталног тунела. [ 5 ]

Специјалисти узимају у обзир присуство урођених и стечених деформација лакатног зглоба - валгус или варус лакат, који предиспонира ка уштипкању улнарног нерва. Кубитус валгус је деформација код које подлактица испружена дуж тела одступа од њега (за 5-29°). Урођени валгус лакат се примећује код Тарнеровог или Нунановог синдрома, а стечени може бити компликација прелома латералног кондила хумеруса. Кубитус варус деформација се изражава у девијацији дела испружене подлактице према средњој линији тела.

Хронично стезање улнарног живца док пролази кроз зглоб доводи до синдрома улнарног тунела, синдрома Гајоновог канала или синдрома улнарног карпалног тунела.

Иначе, оба синдрома могу бити идиопатска. Прочитајте више:

• Врсте улнарне неуропатије
• Тунелски синдроми

Фактори ризика

Неки фактори ризика за укочење улнарног нерва укључују:

• реуматоидни артритис;
• артритис лакта, остеоартритис или деформишућа артроза;
• оток лакатног зглоба;
• запаљење тетива (тендинитис);
• синовијална хондроматоза;
• синовијална циста (хигрома или ганглион) у пределу зглоба;
• присуство супракондиларних остеофита;
• остеом, кортикална хиперостоза, липом и друге малформације;
• присуство мишићних аномалија горњих екстремитета, на пример, 12-15% људи има додатни кратки мишић, anconeus epitrochlearis, који прелази преко улнарног нерва, укрштајући га иза кубиталног тунела.
• Мушки пол и прелом лакта предиспонирају развој компресије улнарног нерва у зглобу лакта. [ 6 ], [ 7 ]
• Утврђено је да је пушење фактор ризика за развој компресије улнарног нерва.[ 8 ]

Патогенеза

Анатомске и топографске карактеристике улнарног нерва, који је једна од пет терминалних грана брахијалног плексуса (средњи сноп субклавијалног дела), у великој мери објашњавају патогенезу његовог стезања, јер постоје подручја потенцијалне компресије дуж тока нерва.

Од своје почетне тачке, улнарни нерв се спушта низ медијалну површину хумеруса; у средини руке, нерв пролази кроз медијални интермускуларни септум (назван Струтерсова аркада) и протеже се унутар трицепса брахии. Повремено, улнарни нерв може бити укљештен овде, јер је усидрен у доњем делу руке трицепсом.

У пределу лакатног зглоба, живац може бити укљештен док пролази кроз супракондиларни жлеб (sulcus nervi ulnaris). И веома често, укљештење се јавља у улнарном каналу (canalis ulnaris) или кубиталном тунелу: на латинском, ulna је улнарна кост, а cubitus је лакат.

Овај тунел се налази између медијалног епикондила хумеруса и олекранона и има еластични „кров“ од тетивног лука – миофасцијалног триламинарног лигамента (фасција улнарног канала или Озборнов лигамент). Када је рука савијена у лакту, облик канала се мења и он се сужава за пола, што доводи до динамичке компресије улнарног живца.

Спуштајући се дуж подлактице кроз флексорне мишиће зглоба и пронаторе подлактице, nervus ulnaris улази у шаку кроз фиброзно-коштани тунел зглоба дужине до 4 цм - Гајонов канал, и то је такође типична локализација компресије улнарног живца. Уштипање у овом каналу је резултат његове прекомерне компресије споља када је зглоб савијен. Међутим, механизам уштипкања улнарног живца у пределу зглоба је другачији у присуству аберантног дугог мишића длана (musculus aberrant palmaris longus).

Симптоми заглављивање лакатног живца

Улнарни нерв инервира мали прст, половину домалог прста и сензорну инервацију коже у хипотенарној регији (мишићна избочина на длану (испод малог прста)) и дорзалној регији шаке. Такође контролише већину малих мишића шаке (укључених у флексију и екстензију медијалних и дисталних фаланги прстију) и два велика мишића предње подлактице који флексирају и абдукују шаку у зглобу и подржавају силе хватања горњих удова.

Стога, као резултат његовог штипкања, настају моторни, сензорни или мешовити - моторно-сензорни симптоми. У овом случају, први знаци су сензорни, који се манифестују губитком осетљивости домалог и малог прста и парестезијом, односно утрнулошћу или пецкањем (посебно израженим када је лакат савијен).

Моторни симптоми укључују мишићну слабост (слабљење хвата) и тешкоће у координацији прстију које инервише улнарни нерв. Када се укљешти у зглобу лакта, јавља се неуралгични бол различитог интензитета и трајања у пределу лакта, често зрачећи у раме. Компресија унутар Гајоновог канала доводи до мишићне слабости и губитка осетљивости на спољашњој, латералној и дорзалној страни шаке.

Категорије нервне дисфункције (Макгован [ 9 ] и Делон [ 10 ])

• Блага нервна дисфункција укључује повремене парестезије и субјективну слабост.
• Умерена дисфункција је праћена повременим парестезијама и мерљивом слабошћу.
• Тешку дисфункцију карактеришу перзистентне парестезије и мерљива слабост.

Више информација у чланку: Симптоми оштећења улнарног живца и његових грана.

Компликације и посљедице

Без обзира на локализацију укљештења улнарног нерва, последице могу бити делимично затворено оштећење влакана његовог трупа (аксонотмеза) или озбиљније отворено оштећење целог трупа, перинеуријума и епинеуријума (неуротмеза). У зависности од тога, могу се јавити компликације као што су:

• улнарна неуропатија;
• исхемија и фиброза улнарног нерва;
• оштећење мијелинског омотача аксона, што доводи до престанка преноса нервних импулса.

Могућа је и касна парализа улнарног нерва (и парализа удова) и неповратно пропадање мишића – атрофија мишића (амиотрофија) шаке.

Дијагностика заглављивање лакатног живца

Дијагноза ове повреде почиње анамнезом, физичким прегледом пацијента и анализом постојећих симптома. Користи се низ специјалних неуродинамичких тестова за процену степена оштећења покретљивости различитих делова удова и нивоа сензорног дефицита.

Провокативни тестови: [ 11 ]

• Тинелов тест дуж улнарног живца
• Тест флексије лакта.
• Тест провокације притиском (где се директан притисак примењује на кубитални тунел током 60 секунди) и
• Комбиновани тест савијања притиска лакта.

Позитиван Тинелов тест је осетљив само 70%, док је тест флексије лакта осетљив 75% након 60 секунди. Међутим, након 60 секунди, тест притиска је осетљив 89%, а комбиновани тест флексије лакта и притиска је осетљив 98%. Ови резултати прегледа могу се користити у комбинацији за бољу дијагнозу синдрома кубиталног тунела.

Предиспонирајући узроци:

• Супракондиларни прелом у детињству (касна парализа улнарног живца)
• Хронични стрес од халукс валгуса
• Преломи лакта који се лече без калемљења улнарног нерва (преломи олекранона, преломи дисталног хумеруса, преломи медијалног супракондиларног дела костију).

Инструментална дијагностика се изводи: рендгенски снимак лакта или зглоба (за откривање абнормалности коштаних структура); ултразвук нерава; електромиографија (проучавање нервне проводљивости). [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да узме у обзир присуство сличних неуролошких симптома код: синдрома карпалног тунела повезаног са компресијом средњег нерва шаке; укљештења радијалног нерва (са развојем супинаторног синдрома или Фроезеовог синдрома); Кило-Невиновог синдрома; медијалне епикондилагије (голферов лакат); радикулопатије и спондилозе вратне кичме; брахијалне плексопатије; периферне полинеуропатије; синдрома торакалног отвора (синдром скаленског мишића); амиотрофичне латералне склерозе; Панкост-Тобијасовог синдрома код рака плућа, примарних тумора костију.

Третман заглављивање лакатног живца

Благи синдром кубиталног тунела се често може лечити конзервативно. Постоји тенденција спонтаног опоравка код пацијената са благим и/или повременим симптомима ако се могу избећи провоцирајући узроци и ако се обезбеди адекватан одмор.

Према Cochrane Database Syst Review (2016), лечење укљештења улнарног нерва првенствено захтева уклањање физичког оптерећења са захваћеног екстремитета и његову имобилизацију помоћу ортозе. Може бити потребно ограничити професионалну активност ако се симптоми тунелског синдрома погоршају током рада. [ 13 ]

Лекови за укљештење улнарног нерва користе се за ублажавање бола и отока и обично су нестероидни антиинфламаторни лекови. Сви детаљи су у материјалима:

• Таблете за неуралгију
• Лечење неуропатије горњих екстремитета
• Лечење неуропатског бола

Иако су кортикостероиди веома ефикасни, њихове ињекције се генерално не користе због високог ризика од оштећења нерава.

Масажа за стегнути лакатни живац има за циљ његову декомпресију и ефикасна је у ублажавању симптома. Посебно, масажа напетих и скраћених мишића праћена истезањем ради њиховог продужавања помаже у ублажавању компресије живца.

Да би се спречила укоченост у лакту и зглобу, користе се терапијске вежбе за укљештене улнарне живце, односно посебне вежбе за одржавање мишићног тонуса и проширење обима покрета, које пацијентима учи специјалиста физикалне терапије. Читав комплекс физиотерапије је важан за обнављање моторичке функције и постепено повећање изгубљене мишићне снаге. Више детаља у публикацији - Физиотерапија за неуритис и неуралгију периферних нерава.

У тешким случајевима, као последње средство, прибегавају хируршкој интервенцији (проширење кубиталног тунела, декомпресија са транспозицијом нерва, епикондиектомија итд.). [ 14 ]

Лечење народним лековима укључује наношење леда на лакат или зглоб (за бол и оток), као и узимање водених инфузија или алкохолних екстраката биљака са антиоксидативним и неуропротективним дејством, као што су гинкго билоба, жалфија (Salvia officinalis) и босиљак (Ocimum basilīicum).

Превенција

Мере за спречавање укљештења улнарног нерва укључују избегавање продуженог оптерећења зглобова лактова и зглобова, периодично прекидање монотоних покрета који укључују ове анатомске структуре (исправљање руку), спавање са исправљеним лактовима, изводљиву физичку активност (ради повећања снаге мишића) и благовремено контактирање лекара ако се појави барем један од горе наведених симптома.

Прогноза

Зависност прогнозе од степена компресије нерва и благовремене посете неурологу је безусловна. Дакле, ако су симптоми штипкања благи, онда код скоро 90% пацијената, благовремена конзервативна терапија доводи до њиховог уклањања и обнављања свих функција улнарног нерва. Са израженијим симптомима и одлагањем тражења медицинске помоћи, лечење доноси позитиван резултат само у 38% случајева.