Повреда периферних живаца: симптоми, лечење

Према различитим ауторима, траума периферних нерава чини 1,5 до 3,5% укупног броја повреда у мирнодопском времену, а по губитку радне способности налази се међу првима и често доводи до тешког инвалидитета пацијената у скоро 65% случајева.

Хирургија повреда и болести периферног нервног система као део ресторативне неурохирургије добија изузетно важан значај у наше време, пре свега, у вези са порастом трауматизма, укључујући породичне, саобраћајне и прострелне повреде нерава, са повећањем броја лезија периферних нерава, комбинованих и јатрогених повреда. Истовремено, многи пацијенти са повредама и болестима периферног нервног система не добијају увек благовремену и квалификовану медицинску помоћ, што доводи до њиховог трајног инвалидитета (према различитим подацима, у 28-75% случајева). Огромна већина таквих пацијената су млади људи радног узраста.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује повреду периферних нерава?

Трауме нерава у горњим екстремитетима јављају се у доњој трећини подлактице и шаке (скоро 55% свих повреда горњих екстремитета), при чему је око 20% њих праћено оштећењем више нерава. Повреде у аксиларној регији и горњој трећини рамена, које чине само 6% свих повреда, прилично често (скоро половина случајева) су праћене оштећењем два или више нерава. За доње екстремитете, зона ризика је доња трећина бутине - горња трећина потколенице, што чини скоро 65% свих повреда периферних нерава.

Још увек не постоји општеприхваћена јединствена класификација повреда периферних нерава. Велика већина класификација повреда периферних нервних стабла значајно се разликује и по форми и по садржају од класификационих шема других повреда, као што су оне мишићно-скелетног система.

Природа повреде периферних живаца:

• домаћинство;
• производња;
• борба;
• превоз;
• јатрогени.

Симптоми повреде нерава

Током неуролошког прегледа откривају се симптоми карактеристични за повреду нерва:

• Сензорни поремећаји (од анестезије у одговарајућој зони инервације са потпуним оштећењем нервног стабла, до хипоестезије или парестезије са делимичним оштећењем).

Шема за процену сензорног оштећења:

1. С0 - анестезија у зони аутономне инервације;
2. С1 - нејасне болне сензације;
3. С2 - хиперпатија;
4. С3 - хипоестезија са смањеном хиперпатијом;
5. С4 - умерена хипоестезија без хиперпатије;
6. S5 нормална осетљивост на бол

• Поремећаји мишићне снаге (у облику развоја периферне парезе и парализе према инервацији датог живца).

Шема за процену мишићне снаге

1. М0 - одсуство мишићних контракција (парализа);
2. М1 - слабе контракције мишића без убедљивих знакова покрета зглобова;
3. М2 - покрети под условом елиминисања тежине удова;
4. МЗ - покрети са превазилажењем тежине удова;
5. М4 - покрети са превазилажењем одређеног отпора;
6. М5 - потпуни клинички опоравак.

• Поремећаји у трофизму мишића и коже у подручју оштећеног живца.

У неким случајевима, када су повређени периферни живци, утврђује се синдром бола (бол у самом нервном стаблу са зрачењем у зону његове инервације, присуство Тинеловог симптома - прострелни бол са зрачењем дуж нервног стабла при тапкању на месту повреде, а понекад и развој сложених синдрома бола као што су синдром ампутационог бола или сложени регионални синдром бола типа 2 са развојем каузалгије). Доста често, делимично оштећење нерава, посебно медијалног и тибијалног дела ишијадичког нерва, прати синдром бола.

Међу повредама периферних нерава, посебну групу по тежини, клиничким карактеристикама и лечењу заузимају повреде брахијалног плексуса. Најчешће су узроковане вучом нервних стабала, на пример, при паду са мотоцикла, код дислокација у раменом зглобу итд. Један од првих описа клиничке слике повреде брахијалног плексуса припада И. И. Пирогову у „Принципима војно-пољске хирургије“ (1866), Дишен (1872) је описао повреду горњег примарног стабла брахијалног плексуса, а Ерб (1874) је детаљније описао ову врсту повреде и, на основу клиничких и електрофизиолошких студија, дошао до закључка да је најчешће место руптуре у таквим случајевима подручје на споју кичмених живаца C5-C6 (Ербова тачка). За оштећење брахијалног плексуса према Душен-Ербовом типу (углавном дисфункција супрасцапуларних, аксиларних, мишићно-кутаних и делимично радијалних живаца), најкарактеристичнији симптоми су пареза или парализа мишића раменог појаса и рамена са релативно очуваном функцијом мишића подлактице и шаке и оштећеном осетљивошћу у зони инервације Ц5-Ц6.

Симптоме оштећења доњег дела трупа описао је Дежерин-Клумпке (1885), који је први приметио да је Хорнеров синдром повезан са оштећењем првог торакалног кичменог живца или његових симпатичких грана. За разлику од горњег типа, оштећење брахијалног плексуса Дежерин-Клумпкеовог типа (углавном дисфункција улнарног и медијалног живца) карактерише пареза и парализа мишића у дисталним деловима удова (подлактица, шака) и поремећаји осетљивости у зони инервације C7, C8-Th1.

Поред ових класичних типова, постоји и тотална верзија оштећења брахијалног плексуса.

Постоји неколико нивоа оштећења брахијалног плексуса:

• Ниво I - преганглионско оштећење корена брахијалног плексуса;
• Ниво II - оштећење кичмених живаца:
  • са израженим ретроградним променама до предњих рогова кичмене мождине;
  • са мањим ретроградним променама;
• Ниво III - оштећење дебла, снопова или дугих грана брахијалног плексуса.

Дијагноза повреде периферних нерава

Дијагноза повреде нерва се поставља на основу свеобухватног прегледа, укључујући: жалбе пацијента, анамнезу са обавезним разјашњавањем околности повреде, темељан преглед пацијента и места повреде (вероватноћа оштећења нервног трупа се процењује узимајући у обзир локацију повреде), неуролошки преглед и додатне методе истраживања.

Међу методама додатне дијагностике оштећења периферних нерава, електрофизиолошке методе су од водећег значаја. Најинформативније методе проучавања функције неуромускуларног апарата су студије евоцираних потенцијала (ЕП) нерава и мишића, електронеуромиографија (ЕНМГ), интрамускуларна електромиографија (ЕМГ), регистрација соматосензорних евоцираних потенцијала (ССЕП), евоцирани симпатички потенцијали коже (ЕССП). За процену моторичке функције нерва користе се индикатори као што су латентни период, амплитуда М-одговора (потенцијал који се јавља у мишићу током електричне стимулације моторног нерва) и брзина проводљивости побуђења (БСП). За процену функције осетљивости периферних нерава користи се метода одређивања БСП током антидромичне или ортодромичне стимулације.

Рентген костију се изводи у случају сумње на преломе, компресију нерва коштаним калусом или металном плочом, у присуству дислокација. Поред тога, употреба ове методе је оправдана ради разјашњења степена консолидације коштаних фрагмената, што у већини случајева одређује конзервативну и хируршку тактику.

МРИ као високо информативна метода испитивања користи се само у неким дијагностички сложеним случајевима лезија брахијалних и лумбосакралних плексуса, ишијадичког нерва и у процесу диференцијалне дијагностике са лезијама кичме и других делова мозга. За дијагностику, МРИ има изузетну информативност у поређењу са другим методама, јер омогућава директну визуелизацију кичмених коренова, идентификацију трауматских менингоцела насталих као резултат одвајања коренова од кичмене мождине, степен изражености атрофичног процеса кичмене мождине, а такође и процену стања мишића које инервишу појединачни живци или плексуси у целини.

[ 7 ]

Лечење повреда периферних нерава

Пружање помоћи повређенима са повредама периферних нерава врши се у фазама. У фази хитне медицинске помоћи за пацијенте са повредама периферних нерава, стандард организације неге је хитан транспорт повређеног у медицинску установу (у траума центре, трауматолошка, хируршка одељења, одељења за политравму). Оптимално решење за изоловане повреде периферних нерава је хоспитализација пацијента одмах у специјализовано микрохируршко или неурохируршко одељење.

Главне активности које треба спровести у фази хитне медицинске помоћи:

1. Преглед и процена природе и обима штете, укључујући и повезану штету.
2. Процена општег стања жртве.
3. Заустављање крварења.
4. Имобилизација повређеног уда (удова).
5. Ако је назначено, дати лекове против болова, спровести антишок и мере реанимације.

Уколико се појаве потешкоће са обављањем неуролошког прегледа, треба посумњати на повреду периферних нерава ако постоје: оштећење главних крвних судова, повреда мотоцикала (повреда брахијалног плексуса), преломи карличних костију и кључне кости.

Није препоручљиво изводити неурохируршке интервенције на периферним живцима у неспецијализованим медицинским установама. У овој фази је неопходно искључити истовремене лезије; успоставити прелиминарну дијагнозу; спровести реанимацију и антишокне мере; спречити развој инфективних компликација (извршити примарни хируршки третман, прописати антибактеријску терапију); извршити интервенцију за коначно заустављање крварења и имобилизацију прелома; у случају затворених повреда периферних нерава и плексуса, прописати рестауративни третман и обезбедити редовно (најмање једном у 2-4 године) електронеуромиографско праћење квалитета обнављања функције неуромускуларног апарата.

Пацијенти без респираторне инсуфицијенције и са стабилном хемодинамиком морају бити транспортовани у специјализоване неурохируршке болнице. У специјализованим микрохируршким или неурохируршким болницама треба извршити детаљну процену неуролошког стања, одредити неуролошки ниво оштећења периферног живца и/или плексуса, извршити ЕНМГ ради процене степена губитка функције и детаљног одређивања нивоа затвореног оштећења. Након прегледа треба поставити дијагнозу која би одражавала природу, врсту и ниво оштећења, врсту и локализацију пратећих лезија, неуролошке симптоме, компликације.

Хируршко лечење повреда периферних нерава треба извршити што брже могуће. Да би се избегле техничке грешке у фази хируршког лечења трауматских повреда периферних нерава, мора бити присутан низ услова, без којих је хируршка интервенција на нервним стаблима контраиндикована (присуство специјалисте који поседује вештине микрохируршке технике са савршеним познавањем топографске анатомије периферних нерава, способног да пружи тачну дијагностику природе, степена и нивоа оштећења нерава; присуство микрохируршке опреме, инструмената, материјала за шавове, опреме за интраоперативне електроде на гностицима).

У случају отвореног оштећења периферних нерава, оптимална метода је шивење нерва током примарног хируршког третмана (ПХТ), ако постоје горе наведени услови. Уколико ови услови нису испуњени, хируршку интервенцију треба извршити што је пре могуће (пожељно у року од две недеље или, у екстремним случајевима, у року од првог месеца након повреде).

Код затворених повреда, препоручљиво је рано упутити пацијенте у специјализоване медицинске установе, спровести интензиван конзервативни ресторативни третман и стално динамичко праћење уз обавезну ЕНМГ контролу. У случају одсуства знакова обнављања нервне функције у року од 4-6 недеља или у случају неефикасне рестаурације на позадини интензивне терапије у року од 3-6 месеци (у зависности од клиничке слике и ЕНМГ података), препоручује се хируршка интервенција у специјализованом одељењу.

Код изолованих повреда периферних нерава и плексуса, по правилу, нема тешкоћа у постављању дијагнозе и квалитет неге која се пружа пацијентима у потпуности зависи од одређивања оптималне тактике лечења и њене техничке подршке. Усклађеност са основним условима приликом пружања неге пацијентима са повредама нерава омогућава нам да решимо питање хируршког лечења у оптималном временском оквиру - првих 14 дана (или чак првих 12 сати) за отворене повреде и 1-3 месеца за затворене повреде периферних нерава. У овом случају, најадекватнију негу треба размотрити у специјализованим микрохируршким и неурохируршким одељењима.

У случају комбинованог оштећења периферних нерава, квалитет неге која се пружа пацијенту зависи од врсте оштећења и тежине пацијентовог стања. У случају затворених прелома костију и дислокација са истовременим оштећењем периферног нерва, индиковано је следеће:

1. Код затворене репозиције (репозиције) - рехабилитациона терапија, посматрање и ЕНМГ у динамици. У случају одсуства знакова рестаурације нервне функције (неефикасна рестаурација) уз интензиван рехабилитациони третман, индикована је хируршка интервенција у специјализованом одељењу у року од 1-3 месеца (у зависности од клиничке слике и ЕНМГ података).
2. У случају отворене репозиције (репозиције) - ревизија нерва током операције са накнадном тактиком у зависности од хируршког налаза. У случају оштећења тетива и нерава, једностепена реконструктивна хирургија треба сматрати оптималном како би се обновио интегритет наведених анатомских структура. У случају оштећења нерава и крвних судова, једностепена реконструктивна хирургија је такође пожељна.

Такве пацијенте треба што пре одвести у специјализована одељења и оперисати, првенствено ради обнављања нормалне циркулације крви у екстремитету. Питање интервенције на периферним живцима у овом случају треба одлучити у зависности од сложености хируршке интервенције, њеног трајања и соматског стања пацијента.

Тешка група пацијената са комбинованим повредама периферних нерава, пре свега, у погледу дијагнозе, су пацијенти којима је потребна хитна медицинска помоћ из виталних индикација. То су жртве које, уз повреде плексуса и појединачних нервних стабала, имају повреде лобање и мозга, унутрашњих органа, главних крвних судова, вишеструке преломе костију. Њима је потребна реанимација како на месту догађаја, тако и током евакуације. У овом случају, важност благовременог транспорта таквих жртава у специјализоване медицинске установе у складу са локализацијом доминантне повреде је од великог значаја. А почетни период лечења пацијената у овој групи је углавном реанимација. Пратећа повреда плексуса и појединачних нервних стабала обично привлачи мало пажње лекара и стога се често не дијагностикује. Међутим, чак ни дијагностикована повреда нерва не може се оперисати због тежине стања пацијента. Оптимално решење је хоспитализација таквих пацијената у одељењима за политравму или болницама под надзором искусних специјалиста различитих квалификација, укључујући и неурохирурге.

Још једна сложена група жртава су пацијенти са јатрогеним лезијама периферних нерава. С обзиром на то да већина ових пацијената захтева хитну специјализовану негу због могућности иреверзибилних промена на нервним стаблима, уз превентивне мере и обавезну неуролошку будност медицинског особља, препоручљиво је што пре упутити ове пацијенте у специјализоване неурохируршке установе.

Контраиндикације за неурохируршку интервенцију код оштећења периферних нерава:

• шок, респираторни и кардиоваскуларни поремећаји;
• развој заразних компликација на месту повреде или предложеног хируршког приступа.
• недостатак услова за извођење хируршких интервенција на периферним живцима,

Апсолутне индикације за неурохируршку интервенцију су:

• отворене повреде периферних нерава са потпуним оштећењем функције;
• затворене повреде настале услед прелома костију, ако се врши отворена репозиција (потребно је ревидирати одговарајући нервни труп);
• повреде периферних живаца ињекцијама агресивних лекова (калцијум хлорид, кордиамин);
• прогресивно смањење функције нервног трупа у случају повећања едема, компресије или хематома.

Релативне индикације за неурохируршку интервенцију су:

• оштећење периферних нерава, што је праћено делимичним губитком њихове функције;
• повреде периферних живаца услед ињекција неагресивних лекова;
• јатрогене затворене повреде периферних нерава;
• вучне и друге затворене трауматске повреде периферних нерава;
• оштећење периферних нерава, које је праћено њиховим значајним дефектом (углавном у сврху извођења реконструктивних ортопедских интервенција);
• повреде периферних нерава услед електричне трауме.

Операције за повреде нерава

Главни захтев за хируршки приступ је могућност довољног прегледа нерва на нивоу оштећења у проксималном и дисталном правцу. Ово омогућава слободну манипулацију нервним стаблом, правилну процену природе и величине оштећења и накнадну довољну интервенцију. Хируршки приступ треба да буде што атравматичнији и да се изводи у складу са обрасцима положаја линија силе и Лангерове линије. Не треба га изводити директно изнад пројекционе линије нервног стабла, како се накнадно не би формирали груби ожиљци, што, поред козметичког дефекта, повлачи за собом секундарну компресију нервног стабла.

Када је нервно стабло компресовано, врши се неуролиза (ексцизија ткива која узрокује компресију нерва или његових влакана). Када је нарушен анатомски интегритет нерва, потребно га је ушити. У овом случају, могуће је ушити га епинеуријумом (епинеурални шав), епинеуријумом са хватањем перинеуријума (епинеурални шав) или ушити појединачна нервна влакна (фасцикуларни шав).

Уколико је немогуће поклопити крајеве оштећеног нерва мобилизацијом, померањем у други анатомски кревет итд., врши се аутопластика (део другог нервног стабла се ушива између крајева оштећеног нерва. У овом случају се користе мањи донорски живци, на пример, сурални нерв). Уколико је немогуће обновити интегритет оштећеног нервног стабла, користи се неуротизација (ушивење дисталног краја оштећеног нерва на проксимални крај другог нерва, чија функција може бити жртвована како би се обезбедило функционисање мишића које инервише оштећено нервно стабло).

Главни захтеви и за шав и за други труп су што прецизније подударање крајева, узимајући у обзир фасцикуларну структуру живца и одсуство напетости (држање шава концем 7/0).

Детаљан неуролошки преглед након интервенције код пацијената са повредом нерава треба обавити најмање једном у 4 недеље. Након завршетка неурохируршког лечења, пацијент се премешта на одељење за рехабилитацију или неурологију.