Симптоми лезија улнарног нерва и његових грана

Улнарни нерв (н. улнарис). Улнарни нерв се формира од влакана CVIII - Т: кичмених живаца, који пролазе супраклавикуларно као део примарног доњег стабла брахијалног плексуса и субклавијално - као део његовог секундарног медијалног вучног пута. Ређе, улнарни нерв додатно укључује влакна из корена CVII.

Нерв се иницијално налази медијално од аксиларног и горњег дела брахијалне артерије. Затим, на нивоу средње трећине руке, улнарни нерв одступа од брахијалне артерије. Испод средине руке, нерв пролази позади кроз отвор у медијалном интермускуларном септуму руке и, смештен између њега и медијалне главе трицепса брахии, помера се надоле, достижући простор између медијалног епикондила хумеруса и олекранонског наставка улне. Део фасције бачен између ове две формације назива се супракондиларни лигамент, а у доњем коштано-фиброзном каналу - супракондиларно-улнарни жлеб. Дебљина и конзистенција дела фасције на овом месту варирају од танког и мрежастог до густог и лигаментног. У овом тунелу, нерв обично лежи уз периостеум медијалног епикондила у жлебу улнарног нерва и прати га рекурентна улнарна артерија. Овде се налази горњи ниво могуће компресије нерва у улнарном региону. Наставак супракондило-улнарног жлеба је пукотина флексора карпи улнариса. Она постоји на нивоу горњег места припоја овог мишића. Ово друго могуће место компресије улнарног нерва назива се кубитални тунел. Зидови овог канала су споља ограничени олекранонским наставком и зглобом лакта, изнутра медијалним епикондилом и улнарним колатералним лигаментом, делимично уз унутрашњи лабрум трохлеје хумеруса. Кров кубиталног тунела формира фасцијална трака која се протеже од олекранонског наставка до унутрашњег епикондила, покривајући улнарне и брахијалне снопове флексора карпи улнариса и простор између њих. Ова фиброзна трака, која има облик троугла, назива се апонеуроза флексора карпи улнариса, а њена посебно задебљана проксимална база назива се аркуатни лигамент. Улнарни нерв излази из кубиталног канала, а затим се налази на подлактици између флексора карпи улнариса и флексора дигиторум профундуса. Од подлактице до шаке, нерв пролази кроз фибро-коштани канал Гајоновог канала. Његова дужина је 1-1,5 цм. Ово је трећи тунел у коме се улнарни нерв може компресовати. Кров и дно Гајоновог канала су формације везивног ткива. Горњи се назива дорзални карпални лигамент, који је наставак површинске фасције подлактице. Овај лигамент је ојачан тетивним влакнима флексора карпи улнариса и кратког палмариса. Дно Гајоновог канала формирано је углавном наставком флексор ретинакулума, који у свом радијалном делу покрива карпални канал. У дисталном делу Гајоновог канала, његово дно обухвата, поред флексор ретинакулума, и грашко-ункатни и грашко-метакарпални лигамент.

Следећи ниво могуће компресије дубоке гране улнарног живца је кратки тунел кроз који ова грана и улнарна артерија пролазе из Гијоновог канала у дубоки простор длана. Овај тунел се назива грашковито-унцинатни тунел. Кров улаза у овај канал формира везивно ткиво које се налази између грашковите кости и кукице кукасте кости. Овај густи конвексни тетивни лук је полазиште мишића - кратког флексора малог прста. Дно улаза у овај тунел је грашковито-унцинатни лигамент. Пролазећи између ове две формације, улнарни живац се затим окреће ка споља око кукице кукасте кости и пролази испод полазишта кратког флексора малог прста и мишића који се супротставља малом прсту. У нивоу грашковито-унцинатног канала и дистално од њега, влакна одлазе из дубоке гране до свих правих мишића шаке које иннервира улнарни живац, осим мишића који абдуцира мали прст. Грана до њега обично одлази од заједничког стабла улнарног живца.

У горњој трећини подлактице, гране се протежу од улнарног живца до следећих мишића.

Ултарски мишић флексор карпи (инервиран CIII-TX сегментом) флексира и аддукује зглоб.

Тест за одређивање његове снаге: од испитаника се тражи да савије и аддукује зглоб; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Дубоки флексор прстију; његов улнарни део (инервиран сегментом CVIII - TI) флексира дисталну фалангу IV - V прстију.

Тестови за одређивање деловања улнарног дела овог мишића:

• рука испитаника се поставља дланом надоле и чврсто притиска уз тврду површину (сто, књига), након чега се од њега тражи да прави покрете гребања ноктом;
• Од испитаника се тражи да стисне прсте у песницу; ако је овај мишић парализован, прсти се стисну у песницу без учешћа четвртог и петог прста.

Тест за одређивање снаге овог мишића: дистална фаланга IV-V прстију се савија; испитивач фиксира проксималне и средње фаланге у испруженом стању и пружа отпор савијању дисталних фаланги.

На нивоу средње трећине подлактице, од улнарног живца одлази осетљива палмарна грана која инервира кожу предела еминенције малог прста и нешто више. Испод (дуж границе са доњом трећином подлактице, 3-10 цм изнад зглоба) одлази друга осетљива дорзална грана шаке. Ова грана није захваћена патологијом у Гајоновом каналу. Пролази између тетиве улнарног флексора шаке и улне до задње стране шаке и дели се на пет дорзалних нерава прстију, који се завршавају у кожи задње стране V, IV и улнарне стране III прста. У овом случају, живац V прста је најдужи и допире до нокатне фаланге, остали допиру само до средњих фаланги.

Наставак главног стабла улнарног живца назива се његова палмарна грана. Улази у Гајонов канал и у њему се, 4-20 мм испод стилоидног наставка радијуса, дели на две гране: површинску (углавном сензорну) и дубоку (углавном моторну).

Површинска грана пролази испод попречног карпалног лигамента и инервира мишић palmaris brevis. Овај мишић повлачи кожу до палмарне апонеурозе (инервира је CVIII - TI сегмент).

Испод површинског рамуса (ramus superficialis) дели се на две гране: прави дигитални палмарни нерв (снабдева палмарну површину улнарне стране петог прста) и заједнички дигитални палмарни нерв. Потоњи иде у правцу четвртог интердигиталног простора и дели се на још два права дигитална нерва, који се настављају дуж палмарне површине радијалне и улнарне стране четвртог прста. Поред тога, ови дигитални нерви шаљу гране до задњег дела нокатне фаланге петог прста и улнарне половине средње и нокатне фаланге четвртог прста.

Дубока грана продире у длан кроз простор између флексора петог прста и мишића који одводи мали прст. Ова грана се лучно савија према радијалној страни шаке и инервира следеће мишиће.

Мишић који аддукује палац (инервиран сегментом CVIII).

Тестови за одређивање његове чврстоће:

• Од испитаника се тражи да помери први прст; испитивач се опире овом покрету;
• Од испитаника се тражи да притисне предмет (траку дебелог папира, селотејп) проксималном фалангом првог прста на метакарпалну кост кажипрста; испитивач извлачи овај предмет.

Када је овај мишић пареза, пацијент рефлексно притиска предмет нокатном фалангом првог прста, односно користи дуги флексор првог прста, инервисан средњим нервом.

Отмичарски мишић малог прста (инервиран сегментом CVIII - TI).

Тест за одређивање његове снаге: од испитаника се тражи да помери пети прст; испитивач се опире овом покрету.

Мишић флексор дигити миними бревис (инервиран сегментом CVIII) савија фалангу петог прста.

Тест за одређивање његове снаге: од испитаника се тражи да савије проксималну фалангу петог прста и исправи остале прсте; испитаник се опире овом покрету.

Супротни мишић малог прста (инервиран сегментом CVII - CVIII) повлачи пети прст ка средњој линији шаке и супротставља му се.

Тест за одређивање деловања овог мишића: предлажу довођење испруженог V прста до I прста. Када је мишић пареза, нема покрета пете метакарпалне кости.

Флексор поллицис бревис; његова дубока глава (инервисана сегментом CVII - TI) је снабдевена заједно са средњим нервом.

Лумбрикални мишићи (инервисани од стране CVIII - TI сегмента) савијају проксималне и екстензирају средње и дисталне фаланге II - V прстију (I и II mm. lumbricales се снабдевају средњим живцем).

Међукоштани мишићи (дорзални и палмарни) савијају главне фаланге и истовремено истежу средње фаланге ноктију II - V прстију. Поред тога, дорзални међукоштани мишићи абдукују II и IV прст од III; палмарни мишићи аддукују II, IV и V прст до III прста.

Тест за одређивање деловања лумбралних и интеросеалних мишића: траже од вас да савијете главну фалангу II - V прстију и истовремено испружите средњи и нокат.

Када су ови мишићи парализовани, прсти постају попут канџи.

Тестови за одређивање снаге ових мишева:

• Од испитаника се тражи да савије главну фалангу II - III прстију, када су средњи и нокат испружени; испитивач се опире овом покрету;
• исто се предлаже да се уради и за IV - V прсте;
• затим траже да исправе средњу фалангу II-III прстију када су главни савијени; испитивач се опире овом покрету; г) испитаник ради исто за IV-V прсте.

Тест за одређивање деловања дорзалних интеросеалних мишића: од испитаника се тражи да рашири прсте руком у хоризонталном положају.

Тестови за одређивање њихове снаге: траже да помере други прст од трећег; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић; исто се ради и за четврти прст.

Тест за одређивање деловања палмарних интеросеалних мишића: од испитаника се тражи да споји прсте са руком у хоризонталном положају.

Тестови за одређивање снаге палмарних интеросеалних мишића:

• Од испитаника се тражи да држи равни предмет (траку, комад папира) између другог и трећег прста; испитивач покушава да га извуче;
• Предлажу да се други прст приближи трећем; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Симптоми оштећења улнарног нерва састоје се од моторних, сензорних, вазомоторних и трофичких поремећаја. Због парезе m. flexoris carpi ulnaris и претежности деловања антагонистичких мишића, шака одступа на радијалну страну. Због парезе mm. adductoris pollicis и антагонистичког деловања m. abductoris pollicis longus et brevis, први прст је абдуциран ка споља; држање предмета између првог и другог прста је отежано. Пети прст је такође благо абдуциран од четвртог прста. Претежност екстензорне функције доводи до хиперекстензије главног и флексираног положаја дисталних фаланги прстију - развија се „канџаста шака“ типична за оштећење улнарног нерва. Канџасти карактер је израженији код четвртог и петог прста. Адукција и абдукција прстију су оштећене, пацијент не може да хвата и држи предмете између прстију. Развија се атрофија мишића првог дорзалног простора, хипотенара и интеросеалних мишића.

Сензорни поремећаји се протежу на улнарни део шаке на палмарној страни, подручје V и улнарне стране IV прстију, а на задњој страни - на подручје V, IV и половине III прстију. Дубока осетљивост је оштећена у зглобовима V прста.

Често се примећује цијаноза, хладноћа унутрашње ивице шаке и посебно малог прста, проређивање и сувоћа коже.

Када је улнарни нерв оштећен на различитим нивоима, јављају се следећи синдроми.

Кубитални синдром улнарног нерва развија се код реуматоидног артритиса, код остеофита дисталног краја хумеруса, код прелома епикондила хумеруса и костију које формирају лакатски зглоб. У овом случају, угао кретања улнарног нерва се повећава и његов пут на рамену и подлактици се продужава, што је приметно при савијању подлактице. Долази до микротрауматизације улнарног нерва, а на њега делује компресионо-исхемијски механизам (тунелски синдром).

Повремено се јавља уобичајено померање улнарног живца (дислокација), што је олакшано урођеним факторима (задњи положај медијалног епикондила, уски и плитки супракондило-улнарни жлеб, слабост дубоке фасције и лигаментних формација изнад овог жлеба) и стеченим (слабост након повреде). Приликом флексије подлактице, улнарни живац се помера на предњу површину медијалног епикондила и враћа се назад на задњу површину епикондила током екстензије. Спољашња компресија живца се јавља код људи који дуго остају у једном положају (за столом, писаћим столом).

Субјективни сензорни симптоми се обично јављају пре моторичких симптома. Парестезија и утрнулост су локализовани у зони снабдевања улнарног живца. Након неколико месеци или година, придружују се слабост и хипотрофија одговарајућих мишића шаке. Код акутног кубиталног синдрома изазваног компресијом живца током операције, утрнулост се јавља одмах након опоравка од анестезије. Пареза дугих мишића (нпр. улнарног флексора зглоба) се ређе детектује него пареза мишића шаке. Хипестезија је локализована на палмарним и дорзалним површинама шаке, петом прсту и улнарној страни четвртог прста.

Оштећење улнарног нерва у руци се јавља у следећим варијантама:

1. са осетљивим пролапсом и слабошћу сопствених мишића руке;
2. без губитка осетљивости, али са парезом свих мишића шаке које снабдева улнарни нерв;
3. без губитка осетљивости, али са слабошћу мишића које инервира улнарни нерв, искључујући хипотенарне мишиће;
4. само са осетљивим губитком, у одсуству губитка мотора.

Постоје три врсте синдрома, које комбинују изоловане лезије дубоке моторне гране у једну групу. Прва врста синдрома обухвата парезу свих мишића шаке које иннервира улнарни живац, као и губитак осетљивости дуж дланове површине хипотенара, четвртог и петог прста. Ови симптоми могу бити узроковани компресијом живца мало изнад Гајоновог канала или у самом каналу. Код друге врсте синдрома јавља се слабост мишића које инервише дубока грана улнарног живца. Површинска осетљивост у шаци није оштећена. Живац може бити компримован у пределу куке хаматне кости између припоја абдукторског мишића и флексора малог прста, када улнарни живац пролази кроз супротни мишић малог прста и, ређе, у случајевима када живац прелази длан иза флексорних тетива прстију и испред метакарпалних костију. Број захваћених мишића зависи од места компресије дуж дубоке гране улнарног живца. Код прелома костију подлактице, тунелски синдроми и компресија средњег и улнарног нерва у пределу зглоба могу се јавити истовремено - трећи тип синдрома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]