Лечење неуропатског бола

Тренутно, лечење неуропатског бола укључује употребу:

• антидепресиви,
• антиконвулзиви,
• трамадол,
• опиоиди,
• локални анестетици.

Европске смернице за лечење неуропатског бола

Статус проблема

• Неуропатски бол је широко распрострањен у популацији
• Неуропатски бол често достиже висок степен интензитета
• Неуропатски бол је често повезан са коморбидним поремећајима (депресија, анксиозност, поремећаји спавања), високим степеном инвалидитета, смањеним квалитетом живота и смањеном радном способношћу.

Неуропатски бол се слабо дијагностикује и лечи у терапијској пракси.

Медицинска тактика

• Пажљиво слушајте пацијента (речи које описују неуропатски бол);
• Процените врсту бола (неуропатски, ноцицептивни, комбиновани, ниједан);
• Дијагноза болести која је довела до појаве неуропатског бола и њено лечење, ако је могуће;
• Развој стратегије лечења усмерене на смањење бола, повећање функционалних способности пацијента и побољшање квалитета живота;
• Лечење треба почети што је пре могуће и спроводити активно.

Дијагноза неуропатског бола

Употреба метода скрининга за идентификацију знакова могућег неуропатског бола. Критеријуми за неуропатски бол:

• Локализација бола одговара анатомским зонама инервације;
• Током клиничког прегледа откривају се сензорни поремећаји (на додир, убод иглом, топлоту, хладне стимулусе);
• Узрок неуропатског бола је утврђен (употребом клиничких или инструменталних метода).

Фармакотерапија је главни третман за неуропатски бол.

Принципи фармакотерапије су:

• Одређивање лека за лечење и његово прописивање;
• Информисање пацијента о болести, тактици лечења, могућим нежељеним догађајима, трајању лечења;
• Праћење поштовања лекарских упутстава од стране пацијената. 50

Болна полинеуропатија (болна полинеуропатија након хемотерапије и ХИВ полинеуропатија су искључене)

• Докази о ефикасности: трициклични антидепресиви (ТЦА), дулоксетин, венлафаксин, прегабалин, габапентин, опиоиди, трамадол (ниво А);
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, венлафаксин = 4,6, дулоксетин = 5,2, рпентин = 3,9, опиоиди = 2,6, трамадол = 3,4; I
• није назначено: препарати капсаицина, мексилетин, окскарбазеприн, ССРИ, топирамат (ниво А), мемантин, миансерин, локални клонидин ниво Б); неубедљиви/конфликтни резултати: карбамарин, валпроат, ССРИ.

Препоруке:

• ТЦА, прегабалин, габапентин (лекови прве линије);
• ИОЗН - лекови друге линије (у одсуству ризика од срчаних компликација);
• Трамадол или јаки опиоиди су лекови треће линије
• ННТ - Број потребан за лечење. Индикатор који представља однос броја пацијената у студији и броја пацијената са 50% или више смањења интензитета бола. Што је ННТ однос нижи, то је лечење ефикасније.

Постхерпетична неуралгија

• Ефикасност ТЦА, прегабалина, габапентина, опиоида је доказана (ниво А);
• Вероватно ефикасни: локални лидокаин, трамадол, валпроат, локални капсаицин (ниво Б);
• ННТ: ТЦА = 2,6, прегабалин = 4,9, габапентин = 4,4, опиоиди = 2,7, трамадол = 4,8, валпроат = 2,1;
• Не препоручују се: антагонисти NMDA, месилетин, лоразепам (ниво А).

Препоруке:

• ТЦА, прегабалин, габапентин су лекови прве линије;
• Лидокаин локално (посебно код старијих особа и у присуству алодиније);
• Јаки опиоиди су лекови друге линије.

Тригеминална неуралгија

Карбамазепин се показао ефикасним (ниво А), NNT = 1,8; Окскарбазепин је вероватно ефикасан (ниво Б);

• Други лекови (баклофен, ламотригин) могу се прописати само ако су карбамазепин или окскарбазепин неефикасни или је хируршко лечење непожељно,
• Не препоручује се: капи за очи које садрже анестетике (ниво А).

Препоруке:

• Карбамазепин 200-1200 мг дневно или окскарбазепин 600-1800 мг дневно;
• У случајевима отпорним на лекове - хируршко лечење.

Централни неуропатски бол

Централни бол након можданог удара, бол након повреде кичме:

• Вероватно ефикасни: прегабалин, ламотригин, габапентин. ТЦА (ниво Б)
• Не препоручује се: валпроат, мексилетин (ниво Б).

Неуропатски бол код мултипле склерозе:

• Канабиноиди (ниво А) се препоручују само када су други лекови били неефикасни.
• Прегабалин - за централни бол:
• Канабиноиди за бол код мултипле склерозе.
• Радикуларни бол у леђима: нема рандомизованих клиничких испитивања;
• Постоперативни/посттрауматски неуропатски бол: врло мало студија;
• Синдром комплексног регионалног бола типа 2: нема рандомизованих клиничких испитивања.
• Неуропатски бол код инфилтративног тумора: габапентин или амитриптилин поред опиоида,
• Посттрауматски/постоперативни неуропатски бол: амитриптилин или венлафаксин;
• Фантомски бол: габапентин или морфин (?);
• Гилен-Бареов синдром: габапентин.

Процена ефикасности лечења

1. Клинички значај је смањење бола за више од 30%;
2. Смањење феномена који прате неуропатски бол (анкета пацијента, процена алодиније током поновљених посета);
3. Побољшани сан и расположење;
4. Побољшање функција (приликом интервјуа са пацијентом разјашњава се шта може да уради, процењује се понашање и поступци пацијента током прегледа код лекара);
5. Побољшање квалитета живота;
6. Могући нежељени ефекти.

Ставка 1, 2, 3, 4, 5 - ставка 6 = опште задовољство. Ако је лечење лековима неефикасно, индикована је неуростимулација.