Вегенерова грануломатоза и оштећење бубрега

Вегенерова грануломатоза је грануломатозна упала респираторног тракта са некротизирајућим васкулитисом малих и средњих крвних судова, комбинована са некротизирајућим гломерулонефритисом.

Епидемиологија

Вегенерова грануломатоза погађа мушкарце и жене било које доби са готово једнаком учесталошћу. У литератури се налазе описи болести код деце млађе од 2 године и особа старијих од 90 година, али је просечна старост пацијената 55-60 година. У Сједињеним Државама, болест се чешће открива код представника беле расе него код Афроамериканаца. Учесталост Вегенерове грануломатозе, која се дуго сматрала казуистички ретком болешћу, последњих година брзо расте: почетком 1980-их, учесталост овог облика системског васкулитиса, према епидемиолошким студијама спроведеним у Великој Британији, износила је 0,05-0,07 случајева на 100.000 становника, у периоду од 1987. до 1989. године - 0,28 случајева на 100.000 становника, а од 1990. до 1993. године - 0,85 случајева на 100.000 становника. У Сједињеним Државама, стопа инциденције је 3 случаја на 100.000 становника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци Вегенерова грануломатоза

Вегенерову грануломатозу је први пут описао 1931. године Х. Клингер као необичан облик нодуларног полиартеритиса. Године 1936, Ф. Вегенер је идентификовао ову болест као независни нозолошки облик, а 1954. године, Г. Годман и Ј. Чург су формулисали савремене клиничке и морфолошке критеријуме за дијагнозу, укључујући карактеристичну тријаду знакова: грануломатозно запаљење респираторног тракта, некротизирајући васкулитис и гломерулонефритис.

Тачан узрок Вегенерове грануломатозе није утврђен. Претпоставља се да постоји веза између развоја Вегенерове грануломатозе и инфекције, што индиректно потврђују чињенице о честом почетку и погоршању болести у зимско-пролећном периоду, углавном након респираторних инфекција, што је повезано са уносом антигена (могуће вирусног или бактеријског порекла) кроз респираторни тракт. Већа учесталост погоршања болести позната је и код носилаца Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Последњих година, кључна улога у патогенези Вегенерове грануломатозе приписана је анти-неутрофилним цитоплазматским антителима (ANCA). Године 1985, ФЈ Ван дер Вуде и сарадници су први показали да се ANCA детектују са великом учесталошћу код пацијената са Вегенеровом грануломатозом и сугерисали њихов дијагностички значај код овог облика системског васкулитиса. Касније су ANCA пронађени и код других облика васкулитиса малих крвних судова (микроскопски полиангиитис и Чург-Штраусов синдром), због чега је ова група болести почела да се назива васкулитисом повезаним са ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми Вегенерова грануломатоза

Почетак Вегенерове грануломатозе често се јавља као синдром сличан грипу, чији је развој повезан са циркулацијом проинфламаторних цитокина, вероватно произведених као резултат бактеријске или вирусне инфекције која претходи продромалном периоду болести. У овом тренутку, већина пацијената има типичне симптоме Вегенерове грануломатозе: грозницу, слабост, малаксалост, мигрирајућу артралгију у великим и малим зглобовима, мијалгију, анорексију, губитак тежине.

Продромални период траје око 3 недеље, након чега се појављују главни клинички знаци болести.

Симптоми Вегенерове грануломатозе, као и код других васкулитиса малих крвних судова, одликују се значајним полиморфизмом повезаним са честим оштећењем крвних судова коже, плућа, бубрега, црева и периферних нерава. Учесталост ових органских манифестација варира код различитих облика васкулитиса малих крвних судова.

Дијагностика Вегенерова грануломатоза

Дијагноза Вегенерове грануломатозе открива низ неспецифичних лабораторијских промена: повећану седиментацију еритроцита (СЕ), неутрофилну леукоцитозу, тромбоцитозу, нормохромну анемију и, у малом проценту случајева, еозинофилију. Карактеристична је диспротеинемија са повећаним нивоом глобулина. Реуматоидни фактор се детектује код 50% пацијената. Главни дијагностички маркер Вегенерове грануломатозе је ANCA, чији титар корелира са степеном активности васкулитиса. Код већине пацијената се налази c-ANCA (према протеинази-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Третман Вегенерова грануломатоза

У природном току без терапије, васкулитис повезан са ANCA има неповољну прогнозу: пре увођења имуносупресивних лекова у клиничку праксу, 80% пацијената са Вегенеровом грануломатозом је умрло у првој години болести. Почетком 1970-их, пре широке употребе цитостатских лекова, стопа преживљавања од 5 година била је 38%.

Уз употребу имуносупресивне терапије, прогноза Вегенерове грануломатозе се променила: употреба агресивних терапијских режима омогућава постизање ефекта код 90% пацијената, од којих 70% доживљава потпуну ремисију са обнављањем бубрежне функције или њеном стабилизацијом, нестанком хематурије и екстрареналних знакова болести.

Прогноза

Прогноза Вегенерове грануломатозе одређена је првенствено тежином оштећења плућа и бубрега, временом појаве и режимом лечења. Пре употребе имуносупресивних лекова, 80% пацијената је умрло у првој години болести. Преживљавање је било мање од 6 месеци. Монотерапија глукокортикоидима, сузбијајући активност васкулитиса и оштећење горњих дисајних путева, повећала је очекивани животни век пацијената, али је била неефикасна код оштећења бубрега и плућа. Додавање циклофосфамида терапији омогућило је постизање ремисије код више од 80% пацијената са плућно-реналним синдромом у контексту Вегенерове грануломатозе.

Прогностички фактори код васкулитиса повезаног са ANCA укључују ниво креатинина пре лечења и хемоптизу. Хемоптиза је неповољан прогностички знак за преживљавање пацијената, а концентрација креатинина у крви на почетку бубрежног процеса је одлучујући фактор ризика за развој хроничне бубрежне инсуфицијенције. Код пацијената са концентрацијом креатинина у крви мањом од 150 μmol/L, десетогодишње преживљавање бубрега је 80%. Главни морфолошки фактор за повољну прогнозу је проценат нормалних гломерула у биопсији бубрега.

Главни узроци смрти код пацијената са Вегенеровом грануломатозом у акутној фази болести су генерализовани васкулитис, тешка бубрежна инсуфицијенција и инфекције.

[ 24 ], [ 25 ]