Ултразвук скротума и тестиса

Ултразвучни преглед (УЗ) скротума пружа клиничару битне, а понекад и одлучујуће дијагностичке информације. Увођењем технологија колор доплера, постало је могуће испитати васкуларизацију и перфузију скротумалних органа, што је олакшало дијагнозу торзије семенске врпце, инфламаторних болести скротума, трауме скротума и варикоцеле.

Снабдевање крвљу тестиса и епидидимиса обезбеђују првенствено тестикуларне артерије, које потичу из аорте испод нивоа бубрежних артерија. Артерије вас деференса и кремастерична артерија, које анастомозирају са тестикуларном артеријом, такође учествују у снабдевању крвљу. Артерија вас деференса је грана хипогастричне артерије, а кремастерична артерија је грана доње епигастричне артерије. Тестикуларне мембране добијају снабдевање крвљу из непаренхиматозних грана тестикуларних и кремастеричних артерија.

Венски одлив се спроводи из пампиниформног плексуса у парне тестикуларне вене. Лева тестикуларна вена се улива у леву бубрежну вену, а десна у доњу шупљу вену у висини 1. или 2. лумбалног пршљена. Поред пампиниформног плексуса, постоји и плексус васемвода и кремастерни плексус. Сва три плексуса су међусобно повезана комуникантним венама. Одлив из плексуса васемвода и кремастерног плексуса може се спровести директно у систем спољашње илијачне вене или кроз дубоку доњу епигастричну вену.

Ултразвучни преглед почиње проценом паренхиматозног протока крви у тестису и додатку тестиса. За то се користе режими колор доплеровог скенирања, ЕДЦ и усмереног ЕДЦ. Упоређује се симетрија степена васкуларизације тестиса и додатка тестиса. Тродимензионални режим ангиографије омогућава најкомплетнији приказ васкуларног обрасца тестиса. Теже је визуализовати артерије додатка тестиса. За то се користи ЕДЦ режим. Артерија додатка је подељена на 2 гране: предњу, која снабдева крвљу главу додатка, и задњу, која носи... Растућа преваленција облитеративних болести абдоминалне аорте и периферних артерија, делимично због демографског померања, које одређује значајно повећање броја старијих и сенилних пацијената који пате од уобичајених облика васкуларних болести ( атеросклероза, хипертензија ) и истовремено тешких пратећих болести, с једне стране, и успеси постигнути у реконструктивној васкуларној хирургији током протеклих деценија, који пружају могућност увођења ефикасних метода ресторативног хируршког лечења у праксу, с друге стране, одређују потребу за побољшањем неинвазивне дијагностике периферних васкуларних лезија како би се одабрали пацијенти и одредиле, на основу прогнозе, строго дефинисане индикације за одређену врсту лечења.

Индикације за процедуру

1. Отицање скротума.
2. Траума.
3. Упала.
4. Бол.
5. Неспуштен тестис (са опипљивом масом у пределу препона код дечака и адолесцената).
6. Хематоспермија.
7. Неплодност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Припрема

Није потребна припрема.

Положај пацијента

• Пацијент треба да лежи на леђима. Подигните пенис до стомака и покријте га пешкиром. Нанесите гел насумично на скротум.

[ 6 ]

Избор сензора

• Користите секторску сонду од 7,5 MHz ако је могуће, посебно за децу, или користите сонду од 5 MHz.

Техника Ултразвук скротума и тестиса

Ултразвук органа скротума почиње тако што пацијент лежи на леђима користећи ултразвучни сензор фреквенције од најмање 7 МПа. Ако је потребно визуализовати проширене вене пампиниформног плексуса, преглед се такође врши док пацијент стоји.

Због ниских брзина протока крви у нормалном ткиву тестиса, не треба покушавати да се открију померања ниских фреквенција. Тестис и епидидимис треба прегледати у уздужним и попречним пресецима. Облик, величина и ехогеност треба упоредити са супротном страном. У нормалном паренхиму се примећује хомогени образац унутрашњих ехоа. Паренхим је окружен ехогеном капсулом (туница албугинеа). Режим боје треба да покаже једнаку перфузију оба тестиса. Типичан Доплеров спектар из тестикуларне артерије и интратестикуларних артерија показује двофазни проток са антеградном дијастолном компонентом, што је знак ниског периферног отпора. Спектри из супратекуларних артерија између површинског ингвиналног прстена и тестиса не садрже ову дијастолну компоненту. Спектри из кремастерних и еферентних артерија одражавају васкуларно легло са високим периферним отпором.

Понекад је тешко детектовати артеријски прилив код препубертетских дечака због мале запремине тестиса и веома ниске брзине протока крви. Доплер ултразвук нормалног епидидимиса показује веома низак проток крви, па се перфузија процењује упоређивањем две стране.

Нормални учинак

Нормално, тестис на ехограму је ехопозитивна формација овалног облика са јасним, равним контурама и хомогеном хетерогеном структуром. Његова запремина зависи од старости и нормално је 10-25 цм ² код одрасле особе. Око тестиса се увек одређује мала количина течности у облику танког слоја анехогеног садржаја до 0,5 цм. Глава његовог додатка се визуализује изнад горњег пола тестиса, а тело и реп се налазе дуж задње површине и на доњем полу. Глава додатка је заобљена формација пречника до 1,5 цм. Тело има дебљину не већу од 0,5 цм. Семенска врпца је видљива изнад додатка.

1. Просечна дужина тестиса код одраслих је 5 цм.
2. Просечна дебљина тестиса је 3 цм.
3. Просечан попречни пречник 2 цм.
4. Вертикални пречник 2,5 цм.

Епидидимис се налази на доњој ивици тестиса и ехогенији је од самог тестиса. Два тестиса су раздвојена у скротуму хиперехогеном септумом. Мала количина течности се често детектује у скроталној шупљини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патологија скротума на ултразвуку

Једнострано повећање

Једнострано увећање може се десити са:

1. Хидроцела. Течност у скротуму окружује тестис у облику анехогене зоне различите дебљине и локације. Ако се течност појави као резултат упале или повреде, онда се у њој може открити суспензија, која даје унутрашњу ехоструктуру током ултразвучног прегледа. Такође је потребно пажљиво испитати тестис како би се искључио скривени малигни тумор.
2. Траума и торзија тестиса.
3. Хернија.
4. Варикоцела.
5. Тестикуларне масе, тј. тумор или упала. Већина тумора тестиса су малигни. Тумори могу бити хипоехогени или хиперехогени, а тестис може бити нормалне величине или увећан. Два тестиса се морају упоредити, јер тумор може заменити целокупно нормално ткиво тестиса, а тумор се открива само на основу разлике у ехогености два тестиса. Понекад тестиси имају исту ехогеност, али уз благу компресију могу се открити мали тумори који се не визуелизују нормалним скенирањем. Тешко је разликовати тумор од инфламаторних промена.

Хипоплазија или монорхизам

Ако ултразвучни преглед не открије тестис у скротуму, онда га тамо нема. Ако се током клиничког прегледа открије формација у ингвиналном каналу, онда ће ултразвучни преглед помоћи у одређивању положаја и величине формације, али је често тешко разликовати ткиво тестиса од увећаног лимфног чвора. Ако се формација у ингвиналном каналу не открије током палпације, онда нема смисла вршити ултразвучни преглед.

Епидидимис

У епидидимису се могу наћи упале или цисте.

1. Епидидимитис. Ултразвучни преглед открива увећан и хипоехогени епидидимис на захваћеној страни. Ако постоји истовремени орхитис, тестис ће такође бити релативно хипоехоген. Код хроничног епидидимитиса могу се открити и хипо- и хиперехогене структурне промене.
2. Цисте епидидимиса. Цисте могу бити појединачне или вишеструке, повезане су са епидидимисом. Тестиси нису промењени. Цисте епидидимиса морају се разликовати од издужених структура код варикоцеле.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Синдром акутног скротума

Главне болести на које треба посумњати код акутног бола у скротуму су торзија тестиса и епидидимитис. Важно је поставити брзу дијагнозу, јер торзирани тестис подлеже неповратним променама у року од 4-6 сати. Метода избора у хитним ситуацијама је Доплер ултразвук.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Повреда

Ако је оштећен, тестис може бити увећан или нормалне величине. Ако постоји вишак течности у скротуму, тестис се мора пажљиво прегледати у различитим равнима како би се искључило оштећење. Оштећени тестис може имати неуједначену ехоструктуру, посебно ако постоји хематом или се формира апсцес. Крв у скроталној шупљини ће се појавити као течна структура, често неуједначена због присуства угрушака.

Торзија тестиса

Доста је тешко дијагностиковати торзију на основу ултразвучних података, али ако је нормално снабдевање крвљу тестиса прекинуто, у акутној фази ће се утврдити смањење ехогености погођеног тестиса у поређењу са контралатералним тестисом. У скроталној шупљини може се визуализовати течност (хидроцела).

Најважнији ултразвучни симптом у првим сатима након појаве торзије је одсуство или смањење перфузије на погођеној страни у поређењу са супротном страном.

Степен хипоперфузије на захваћеној страни зависи од трајања и обима торзије. Код субтоталне торзије (мање од 360°), резидуална перфузија може се детектовати у захваћеном тестису. У мање тешким случајевима, венска опструкција претходи артеријској опструкцији, тако да се артеријски спектри могу снимити из захваћеног тестиса када се венски спектри не могу снимити. У овим случајевима, важно је посумњати на торзију тестиса и препоручује се хитна хируршка интервенција како би се избегао инфаркт хеморагичног ткива. Како се торзија наставља, примећује се повећан проток крви у перитестикуларном ткиву и кожи скротума, што не треба мешати са перфузијом тестиса.

У Б-моду, промене се примећују 6-8 сати након појаве клиничких манифестација. Тестис се увећава, његов паренхим постаје нехомоген. Кожа скротума на захваћеној страни се задебљава, може се развити хидроцела. Код спонтаног одвртања, исхемијски интервал може бити замењен компензаторним повећањем перфузије тестиса; у таквим случајевима, торзију је тешко разликовати од епидидимо-орхитиса. Код торзије додатка или привеска, јавља се и изненадни акутни бол у тестису. На ултразвуку, привесак обично изгледа ехогеније од паренхима тестиса или привеска. Коришћењем ултразвучне доплерографије могуће је открити реактивну упалу суседних структура тестиса и привеска у облику повећаног протока крви.

Хернија

Пролапс оментума, мезентерија или цревних петљи кроз хернијални отвор у скротумалну шупљину обично узрокује формирање мале хидроцеле. Цревне петље ће се ултразвучним прегледом утврдити као структура мешовите ехогености на позадини анехогене течности. Уколико постоји густ садржај у цреву, утврдиће се и хиперехогене зоне.

У присуству дилатације вена које дренирају тестис и епидидимис, ехографија ће открити вишеструке, вијугаве, цевасте, ниско-ехо структуре дуж периферије дела тестиса, који је често смањен у величини у поређењу са нормалним тестисом. Варикоцела је чешћа на левој страни: варикоцелу често прати неплодност. Потребно је прегледати тестис како би се искључио тумор: варикоцела се такође мора разликовати од сперматоцеле. Валсалвин маневар изазива дилатацију тестикуларних вена.

Са повећањем садржаја течности у мембранама, развија се хидроцела тестикуларних мембрана, чија се дијагностичка тачност ултразвуком приближава 100%.

Тумори тестиса чине око 2% свих неоплазми које се налазе код мушкараца. По правилу, они су малигни. Код малих тумора, тестис није увећан, већ се у њему примећује само мала површина, благо другачија по акустичним карактеристикама од остатка паренхима. Код великих тумора, тестис се увећава: примећује се неравнина његове контуре. Унутрашња структура тестиса постаје хетерогена. У основи, тумори тестиса карактеришу се хетерогеном структуром, претежно са смањеном ехогеношћу. Ехо-доплерографија одређује патолошко повећање протока крви у хетерогеним областима. Тачност дијагнозе тумора тестиса је 84,6%. Ехографија такође омогућава откривање метастаза рака тестиса у регионалним лимфним чворовима (карличним, парааорталним, паракавалним). Када уретер буде компресован увећаним лимфним чворовима, примећује се дилатација бубрежне карлице и чашица.

Фокалне калцификације се дефинишу као хиперехогена подручја са задњим акустичним сенчењем, док интратуморална некроза делује хипоехогено. Доплер ултразвук је додатна техника у дијагнози тумора тестиса, јер иако присуство локалне хиперперфузије услед развоја патолошке васкуларне мреже потврђује сумњу на тумор, истовремено њено одсуство не искључује туморски процес.

Ехографија омогућава дијагностиковање скроталне киле, која се такође манифестује као увећани скротум. Истовремено, сканограми у увећаном скротуму откривају многе аморфне ехоструктуре, понекад са гасовитим садржајем, типичне за црево.

Ултразвук помаже у дијагностиковању запаљенских процеса у тестису и његовом додатку, циста, варикоцеле, повреда органа скротума; омогућава откривање тестиса са крипторхизмом.

Варикоцела

Преглед се врши док пацијент лежи на леђима и стоји. У овом другом случају ствара се повећан хидростатички притисак, ширећи измењене венске структуре, што олакшава њихову визуелизацију. У Б-моду ултразвука, варикоцела се одређује као проширене вене пириформног плексуса, сличне вермиформним анехогеним структурама. Са повећањем интраабдоминалног притиска током Валсалвиног маневра, може се детектовати обрнути проток крви у тестикуларној вени и венама пириформног плексуса, што се манифестује инверзијом боја у моду боја и променом правца у односу на базу спектра. Проширене измењене вене су очуване током лечења, али ултразвучном доплерографијом проток крви се не детектује чак ни током Валсалвиног маневра.

Проширени венски плексуси се налазе изван тестиса, али велика варикоцела може захватити и интратестикуларне вене. Диференцијална дијагноза идиопатске варикоцеле од симптоматске варикоцеле заснива се на ултразвучном прегледу трбушне дупље са тражењем бубрежних и медијастиналних формација.

Епидидимитис

Б-мод слике епидидимитиса показују увећани додатак тестиса са хетерогеним обрасцем унутрашњих ехо сигнала. Када се упала прошири на тестис (епидидимо-орхитис), перитестикуларне структуре такође постају нехомогене. Доплер ултразвук открива значајно повећање перфузије погођених подручја у поређењу са супротном страном.

Доплеров спектар на погођеној страни такође пролази кроз карактеристичне промене. Нормално се у привеску одређује само мали дијастолни проток крви. Током инфламаторног процеса, васкуларни отпор у привеску се смањује, што доводи до значајног повећања дијастолног протока крви. У поређењу са необохваћеном страном, индекс отпора је нижи.

Пошто постоје индивидуалне разлике у индексима отпора, резултате треба упоредити са супротном страном, а не са стандардним вредностима. Када се развију компликације (апсес, хеморагични инфаркт), упалу је тешко разликовати од трауматских промена или тумора.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Критичка процена

Искусан специјалиста (који је обавио више од 500 ултразвучних доплер сонографија бубрежних артерија), прегледајући пацијента на празан стомак, може идентификовати до 90% свих бубрежних артерија. Ова бројка укључује све завршне артерије бубрега, али њихова визуелизација је слаба тачка ултразвучне доплер сонографије. Артерија краја бубрега, која се одваја на ниском нивоу од илијачне артерије, готово увек није видљива.

Користећи директне и индиректне критеријуме, стеноза бубрежне артерије се дијагностикује са осетљивошћу и специфичношћу од 85-90%. Ако се стеноза бубрежне артерије дијагностикује дуплекс скенирањем или се на њу посумња клинички, треба извршити дигиталну субтракциону ангиографију. Вредност индекса отпора мања од 0,80 у нестенотском контралатералном бубрегу сматра се повољним прогностичким знаком. У таквим случајевима постоји нада да ће лечење стенозе побољшати функцију бубрега и стабилизовати крвни притисак.

Друге методе контроле, поред дигиталне субтракционе ангиографије, посебно након перкутане ендолуминалне ангиопластике, су Доплеров ултразвук и МРА. Међутим, могућности потоњег су ограничене у присуству васкуларног клипа или стента, јер производе сигналне празнине у магнетном пољу. У овим случајевима, МРА може пружити само индиректне информације о рестенози на основу различитих времена контраста оба бубрега. У неким случајевима, Доплеров ултразвук је супериорнији од ангиографије. Поред могућности мерења запремине протока крви, могуће је утврдити узрок стенозе, на пример, компресију хематомом. Ако је запремина протока крви позната, хемодинамски значај стенозе може се утврдити са бољим квалитетом него ангиографијом. У овим случајевима, Доплеров ултразвук се може користити за процену умерених до тешких стеноза са добрим карактеристикама протока крви. Проспективне и рандомизоване студије су показале да редован Доплеров ултразвук у интервалима од 6 месеци са профилактичком дилатацијом више од 50% стеноза доводи до значајног смањења учесталости оклузије стента и трошкова лечења.

Код пацијената са еректилном дисфункцијом, доплер ултразвук је супериорнији од традиционалног доплер ултразвука јер може да процени морфологију пениса и квантификује брзину протока крви. Доплер ултразвук омогућава тачну дијагнозу артеријске дисфункције, али је дијагностиковање венске инсуфицијенције тешко због недостатка нормалних вредности за брзину на крају дијастоле и индекс отпора. Ако се сумња на венски одлив као узрок еректилне дисфункције, ултразвук треба допунити кавернозометријом и кавернозографијом.

Постоји извесна дебата о етиологији еректилне дисфункције и методама лечења. Већина пацијената добро реагује на интракавернозну аутоињекциону терапију или оралне лекове.

Због неинвазивности и једноставности технике, ултразвучна доплерографија замењује радионуклидну методу у диференцијалној дијагнози акутног скротумалног синдрома и сматра се методом избора. Међутим, ултразвучна доплерографија не пружа увек еквивалентне податке. Ултразвучна доплерографија је супериорнија од Б-мода код трауме тестиса и у дијагнози варикоцеле. Традиционални ултразвук или магнетна резонанца треба да се користе за дијагнозу тумора и одређивање локације неспуштеног тестиса.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]