Торзија тестиса

Торзија тестиса је абнормално увијање сперматичне врпце узроковано ротацијом мезорхијума (прегиба између тестиса и његовог додатка), што доводи до странгулације или некрозе ткива тестиса.

Епидемиологија

Торзија тестиса се јавља са учесталошћу од 1 на 500 пацијената у уролошким клиникама.

У првих 10 година живота, торзија тестиса се примећује у 20% случајева, а након 10 година и пре пубертета - у 50%. Дакле, главно место у етиопатогенези акутних болести тестиса код деце заузимају механички фактори, као што је торзија тестиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци торзија тестиса

Провоцирајући фактор торзије тестиса могу бити трауме и модрице скротума, нагли покрети, напетост трбушних мишића, што доводи до рефлексне контракције мишића који подиже тестис. Одсуство нормалног причвршћивања тестиса за дно скротума - аномалија која се јавља током периода причвршћивања епидидимиса за тестис - доводи до кршења међусобне фиксације, што повлачи за собом раздвајање ове две формације. Тестис је подложан торзији у случају развојних мана повезаних са кршењем његове миграције у скротум (крипторхизам).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Тестис се ротира око вертикалне осе. Ако ротација тестиса заједно са семеном врпцом пређе 180°, циркулација крви у тестису је поремећена, формирају се бројна крварења, долази до тромбозе вена семеном врпце, у шупљини властите мембране тестиса се јавља серозно-хеморагични трансудат; кожа скротума постаје едематозна.

Екстравагинална или супратестикуларна торзија тестиса се јавља заједно са његовим мембранама. Тестис се налази мезоперитонеално у односу на вагинални наставак перитонеума и његова фиксација није нарушена. Одлучујућу улогу у развоју овог облика торзије тестиса не игра његов развојни дефект, већ морфолошка незрелост семенске врпце и околних ткива - хипертонус мишића који подиже тестис, лабаво приањање мембрана једна уз другу, кратак широки ингвинални канал који има готово прав смер.

Интравагинална, или интратуникална, торзија тестиса (интравагинални облик) се јавља у шупљини вагиналне мембране. Примећује се код деце старије од 3 године, посебно у узрасту од 10-16 година. У овом случају, торзија тестиса се јавља на следећи начин. Када се мишић који подиже тестис контрахује, он се, заједно са околним мембранама, повлачи нагоре и врши ротациони покрет. Крутост и густина адхезије мембрана, као и ингвинални канал, који интимно обухвата семенску врпцу у облику цеви (код старије деце), не дозвољавају тестису да изврши потпуну ротацију око осе, па се у неком тренутку ротација зауставља.

Тестис, који има дугачак мезентеријум и стога има високу покретљивост унутар шупљине вагиналног наставка перитонеума, наставља да се ротира по инерцији. Затим се мишићна влакна опуштају. Тестис, подигнут у горњи део скротумалне шупљине, фиксира се и држи својим конвексним деловима у хоризонталном положају. Са даљом контракцијом мишића који подиже тестис, торзија се наставља. Што је мезентеријум дужи и што је већа сила контракције мишића који подиже тестис, и што је већа маса тестиса, то је степен торзије израженији.

Аутори објашњавају повећање учесталости интравагиналних торзија у препубертетском и пубертетском периоду несразмерним повећањем масе тестиса у овом узрасту. Ово указује да у механизму интравагиналне торзије тестиса, поред других фактора, одређену улогу игра и диспропорција у расту репродуктивног система.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми торзија тестиса

Торзија тестиса има акутне симптоме. Они се манифестују као оштри болови у тестису, у одговарајућој половини скротума, који се шире у пределу препона; понекад праћени мучнином, повраћањем и колапсом.

Симптоми торзије тестиса зависе од трајања болести и узраста детета. Код новорођенчади, торзија тестиса се најчешће открива током почетног физичког прегледа као безболно увећање половине скротума. Често се примећује хиперемија или блендирање коже скротума, као и хидроцела. Одојчад су немирна, плачу и одбијају да сисају. Старија деца се жале на симптоме торзије тестиса као што су: бол у доњем делу стомака и у пределу препона. Болна туморска формација се појављује на спољашњем ингвиналном прстену или горњој трећини скротума. Касније, увијени тестис делује подигнуто и при покушају да се подигне још више, бол се појачава (Пренов симптом).

[ 13 ], [ 14 ]

Компликације торзије тестиса и његовог хидатида

Проблем превенције, благовремене дијагнозе и лечења акутних болести органа скротума је од великог значаја. Прво, 77-87,3% пацијената су људи радног узраста од 20 до 40 година; друго, 40-80% пацијената који су прележали акутне болести органа скротума доживљавају атрофију сперматогеног епитела и, као последицу, неплодност. Конзервативни третман торзије тестиса завршава се атрофијом тестиса, а касније хируршко лечење или уклања тестис или његов додатак, или и његова атрофија.

Узроци атрофије тестиса након орхиепидидимитиса:

• директан штетни ефекат етиолошког фактора на паренхим;
• кршење хематотестикуларне баријере са развојем аутоимуне агресије;
• развој исхемијске некрозе.

Клиничке и морфолошке студије су откриле да се код свих облика акутних болести органа скротума јављају углавном идентични процеси који се манифестују карактеристичном клиничком сликом и неуродистрофичним променама у ткиву. Акутне болести органа скротума изазивају углавном идентичне поремећаје сперматогенезе, изражене у патоспермији, кршењу садржаја елемената у траговима у ејакулату, смањењу површине једра и главе сперматозоида и смањењу садржаја ДНК у њима.

Исхемијска некроза је последица едема паренхима, његовог протеинског омотача. Све ово оправдава тенденцију која се појавила последњих година за раном хируршком терапијом акутних болести органа скротума, јер омогућава брзо отклањање исхемије, благовремено откривање болести, чиме се очува функционални капацитет тестиса. Рана хируршка терапија је индикована код јаких болова, развоја реактивне хидроцеле тестиса, гнојне упале и сумње на руптуру органа скротума, торзије тестиса, хидатиде и њеног додатка.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Обрасци

Постоје два облика торзије тестиса.

• Екстравагинална торзија тестиса (изнад причвршћивања паријеталног слоја вагиналног наставка перитонеума) примећена је код деце млађе од 1 године;
• Интравагинална торзија тестиса - чешће се јавља код деце него код одраслих.

[ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика торзија тестиса

Треба узети детаљну медицинску анамнезу. Треба забележити скорашњу трауму скротума, дизурију, хематурију, исцедак из уретре, сексуалну активност и време протекло од појаве клиничких манифестација.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Клиничка дијагноза торзије тестиса

Потребно је прегледати трбушну дупљу, гениталије и извршити ректални преглед. Посебну пажњу треба обратити на присуство или одсуство секрета из уретре, положај захваћеног тестиса и његову осу, присуство или одсуство хидроцеле на супротној страни, присуство индурације или вишка ткива у тестису или његовом додатку и промене у боји скротума.

Тестис се обично палпира на горњој ивици скротума, што је повезано са скраћивањем семенске врпце. Скротум је благо болан при палпацији. Понекад се, код торзије, привезак налази испред тестиса. Семенска врпца је задебљана због торзије. Накнадно се примећује оток и хиперемија скротума. Због оштећене лимфне дренаже, јавља се секундарна хидроцела.

[ 26 ]

Лабораторијска дијагностика торзије тестиса

Да би се искључила инфекција, потребно је урадити тест урина.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Инструментална дијагностика торзије тестиса

Доплер ултразвуком је јасно видљива архитектура тестиса и његовог додатка; искусан лекар може добити доказе о присуству или одсуству протока крви у тестису.

Ехографски, торзију тестиса карактерише нехомогеност слике паренхима са случајним смењивањем хипер- и хипоехогених подручја, задебљањем скротумалних интегументарних ткива, едематозним хиперехогеним додатком и малом запремином хидроцеле. У раној фази, промене се могу не открити ехографски приликом скенирања у режиму сиве скале, или могу бити неспецифичне (промена густине еха). Касније се бележи промена структуре (инфаркт и крварење). Упоредне студије су показале да је тестис са непромењеном густином еха током операције одржив, док су хипоехогени или хетерогени по ехогености тестиси неодрживи.

Сви остали ехографски знаци (величина, снабдевање крвљу и дебљина коже скротума, присуство реактивне хидроцеле) су прогностички безначајни. Потребно је користити мапирање ткива (енергије). Студија се мора спровести симетрично како би се идентификовале минималне промене, као што су непотпуна торзија или спонтана резолуција. У захваћеном органу, проток крви је исцрпљен и није чак ни потпуно одређен (код упале, проток крви се повећава). Спонтана елиминација торзије доводи до реактивног повећања протока крви, јасно видљивог у поређењу са претходним студијама.

Да би се утврдила природа садржаја мембрана (крв, ексудат), врши се диафаноскопија и дијагностичка пункција.

[ 30 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика торзије тестиса се врши са орхитисом (упалом тестиса), који компликује заразне заушке, и алергијским Квинкеовим едемом. Код овог другог, по правилу, цела скротум је увећана, течност натапа све њене слојеве, формирајући водени мехур испод разређене коже.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Третман торзија тестиса

Немедикаментозно лечење торзије тестиса

Код 2-3% пацијената, торзија се може елиминисати у првим сатима болести извођењем спољашње мануелне деторзије.

[ 38 ], [ 39 ]

Спољашња мануелна деторзија тестиса

Пацијент се поставља на леђа; деторзија се врши у смеру супротном од инверзије тестиса. Треба имати на уму да се десни тестис ротира у смеру казаљке на сату, а леви у супротном смеру. Погодна референтна тачка при избору правца одвијања тестиса је средњи шав скротума. Тестис са ткивима скротума се хвата и ротира за 180° у смеру супротном од средњег шава коже скротума. Истовремено се врши благо повлачење тестиса надоле. Након тога се спушта и манипулација се понавља неколико пута.

Ако је деторзија успешна, бол у тестису нестаје или се значајно смањује. Он постаје покретљивији и заузима свој нормалан положај у скротуму. Ако је конзервативна деторзија неефикасна у року од 1-2 минута, манипулација се прекида и пацијент се оперише. Што се раније деторзија изврши и што је дете старије, то је бољи резултат операције.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Хируршко лечење торзије тестиса

Ако се ултразвук не може извршити или су резултати нејасни, онда је индицирана хируршка интервенција.

У случају синдрома отеченог скротума, неопходна је хитна операција, јер је тестис веома осетљив на исхемију и може брзо да одумре (неповратне промене се јављају у року од 6 сати).

Избор приступа зависи од облика торзије и узраста детета. Код новорођенчади и одојчади се користи ингвинални приступ, пошто имају претежно екстравагинални облик торзије. Код старије деце и одраслих преовладава интравагинални облик, па је приступ кроз скротум погоднији.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техника операције торзије тестиса

У свим случајевима, тестис се излаже до тунике албугинее, што омогућава широку ресекцију, и утврђује се облик торзије. Тестис се дислоцира у рану, врши се деторзија и процењује се његова виталност. Да би се побољшала микроциркулација и утврдила безбедност тестиса, препоручује се убризгавање 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина) са натријум хепарином у семенску врпцу. Ако се циркулација крви не побољша у року од 15 минута, индикована је орхиектомија. За побољшање циркулације крви користе се топлотни облози са изотоничним раствором натријум хлорида током 20-30 минута. Када се циркулација крви обнови, тестис добија своју нормалну боју.

Тестис се уклања само у случају његове потпуне некрозе. Ако је тешко одлучити о одрживости захваћеног тестиса. Ја.Б. Јудин. А.Ф. Саховски препоручују коришћење трансилуминационог прегледа тестиса на операционом столу. Трансилуминација тестиса указује на његову одрживост. У одсуству симптома трансилуминације, аутори препоручују рез на протеинском омотачу тестиса на доњем полу; крварење из крвних судова овог омотача указује на одрживост органа.

Некротични тестис, упркос мерама за побољшање његове васкуларизације, не мења боју. Нема пулсирања крвних судова испод места странгулације, судови протеинског омотача не крваре. Очувани тестис се ушива за скротумални септум са два или три шава иза доњег лигамента привеска без затезања елемената семенске врпце.

У рану се убацује дренажна цев као код акутног орхиепилидимитиса и успоставља се константна иригација антибиотицима током 2-3 дана, у зависности од тежине деструктивних промена и инфламаторног процеса.

У случају торзије тестиса код крипторхизма, горе описане мере се спроводе након деторзије. Атрофирани тестис се уклања, одрживи тестис се спушта у скротум и фиксира.

Даље управљање

У постоперативном периоду, пацијентима се прописују сензибилизирајући агенси, физиотерапија, лекови који нормализују микроциркулацију у оштећеном органу (дневна новокаинска блокада сперматичне врпце, интрамускуларна примена натријум хепарина, реополиглуцина итд.). Да би се смањила пропустљивост хемотестикуларне баријере у постоперативном периоду, пацијентима се прописује ацетилсалицилна киселина (0,3-1,5 г дневно) током 6-7 дана.

Ако је потребно, превентивна орхидопексија са супротне стране може се користити у будућој пракси како би се спречила торзија тестиса.

Доказано је да ако се у касној фази болести сачува мртви тестис, у телу пацијента се појављују антитела сперматозоида, торзија тестиса се шири на контралатерални тестис, што на крају доводи до неплодности.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]