Затворене повреде и трауме скротума и тестиса

У мирнодопско време преовлађују затворене повреде и трауме скротума и тестиса, које чине 9-13% свих повреда генитоуринарних органа. Затворене повреде скротума и тестиса у мирнодопско време су чешће (до 80%) него отворене (19,4%), спонтане (0,5%) и дислоцирајуће повреде (дислокације тестиса - 0,1%). Затворене повреде и трауме скротума и тестиса услед термичких, радијационих, хемијских, електричних повреда су прилично ретке.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује затворене повреде и трауме скротума и тестиса?

Код трауме скротума, његови органи су ређе оштећени од самог скротума (у 25-50% случајева), јер се сматра да у тренутку повреде долази до рефлексне контракције мишића који подижу тестисе, а ови последњи обично мигрирају из зоне утицаја трауматске силе. Затворена траума доводи до руптуре тестиса у случајевима када јак ударац падне на тестис који се налази директно код пубичне кости. У неким случајевима, изненада примењена сила може погурати тестис навише према ингвиналном каналу или чак кроз њега у трбушну дупљу. Такве повреде су чешће у саобраћајним незгодама међу возачима мотоцикала због оштрог и наглог удара широким резервоаром за гориво. Таква повреда са дислокацијом, названа дислокација тестиса, веома је ретка. Дислокација може бити једнострана или билатерална, а дислоцирани тестис најчешће није оштећен.

А. Ја. Пител (1941) је поделио затворене дислокације тестиса у две групе: спољашње (поткожне) и унутрашње. Прве укључују ингвиналне, пубичне, феморалне, перинеалне, као и поткожне дислокације пениса, друге укључују дислокације у ингвинални и феморални канал, интраабдоминалне и ацетабуларне. Најчешће се развијају ингвиналне и пубичне дислокације тестиса.

Траума скротума и тестиса бележи се у свим старосним групама, али је најчешћа код адолесцената и мушкараца старости од 15 до 40 година. 5% пацијената са траумом скротума и тестиса су деца млађа од 10 година. У литератури су описане и повреде тестиса код новорођенчади са карличним предлежањем. Затворена траума скротума и тестиса је обично изолована повреда, али ако је узрокована пенетрирајућим предметом, могу бити захваћени контралатерални тестис, пенис и/или уретра. Код трауме спољашњих мушких гениталија, најчешће су захваћени и скротум и тестиси са обе стране. Једнострана повреда се јавља знатно ређе (1-5% случајева).

Симптоми повреде скротума и тестиса

Код затворених повреда (модрице, странгулације) скротума, због његове обилне васкуларизације и растреситог везивног ткива, веома често се формирају површинска крварења у облику масивних модрица и хеморагичне инфилтрације, која се често шире на пенис, перинеум, унутрашњу страну бутина и предњи трбушни зид.

У овом случају, проливена крв се акумулира у зиду скротума, не продирући дубље од спољашње сперматичне фасције. Бол код затворене повреде обично није интензиван и убрзо уступа место осећају тежине и напетости у скротуму. Због крварења, кожа скротума добија љубичасто-плаву, понекад скоро црну боју. Приликом палпације скротума одређује се умерен бол, ткива инфилтрирана крвљу имају тестасту конзистенцију. Међутим, кроз зид скротума често је могуће палпирати тестис, његов додатак и сперматичну врпцу.

Уз скротум, његови органи могу бити оштећени са једне стране, ређе са обе стране. У овом случају могуће су затворене (субкутане) контузије и руптуре тестиса, његовог додатка, семенске врпце и мембрана ових органа. Такве повреде прати стварањем дубоких хеморагија (хематома), које се деле на екстравагиналне и интравагиналне.

Код екстравагиналних хеморагија, крв која је излила не продире дубље од вагиналне мембране тестиса. Величина хематома може да варира и обично нема јасне границе. У неким случајевима, хеморагија је мала и може се осетити у ограниченом делу семенске врпце, у другима се хеморагијска инфилтрација протеже од тестиса до спољашњег отвора ингвиналног канала. Таква крварења настају када су оштећени елементи семенске врпце и мембране тестиса који се налазе изван вагиналне мембране. Код ових хеморагија, тестис се може осетити.

Интравагинална крварења (хематоми) називају се трауматска хематоцела. Ова врста крварења настаје када је тестис или његова вагинална мембрана оштећена. Приликом прегледа и палпације, такво крварење се може заменити за хидроцелу тестикуларних мембрана. Типична хематоцела настаје као резултат руптуре тестикуларних мембрана током хидроцеле. Тачна анамнеза повреде, бол током палпације и симптом негативне трансилуминације су одлучујући у дијагнози.

Међутим, није увек могуће јасно разликовати екстравагинална и интравагинална крварења. Тешке повреде доводе до накупљања крви у различитим слојевима скротума и комбинације различитих крварења.

Затворене или поткожне повреде органа скротума, посебно тестиса и епидидимиса, које изазивају јак бол, често су праћене повраћањем, конвулзијама, несвестицом, шоком. Често долази до повећања запремине скротума, напетости и неопипљивог тестиса. Изражена хематоцела може се развити чак и без оштећења тестиса.

Дислокација тестиса се често открива код пацијената са вишеструким повредама (на основу абдоминалне ЦТ). Код дислокације (ишчашења), тестис најчешће није оштећен, али се понекад увија у пределу семенске врпце, што је олакшано широким ингвиналним каналом и лажним крипторхизмом. То доводи до поремећаја снабдевања органа крвљу. Увијање дислоцираног тестиса прати руптура његовог протеинског омотача. Дијагноза дислокација тестиса одмах након повреде није тешка, мада у тешким несрећама, жртве могу имати вишеструко оштећење органа, а „недостајући“ тестис може остати непримећен. Ако је пацијент свестан, може се жалити на јаке болове у препонама. Током прегледа се утврђује празна половина скротума, тестис се често може палпирати у пределу препона. Палпација дислоцираног тестиса је изузетно болна.

Затворене повреде семенске врпце су релативно ретке, јер је семенска врпца прилично добро заштићена. По правилу, код повреда се утврђује само контузија семенске врпце, што не захтева хируршку интервенцију. Ово последње је могуће код великих хематома.

Компликације трауме скротума и тестиса

Последица оштећења тестиса и накнадног трауматског орхитиса и периорхитиса су склеротичне и атрофичне промене у паренхиму тестиса. Формирање и суппурација хематома настају уз неоправдано одбијање операције и дренаже ране. Превенција ових компликација састоји се у благовременој и темељној операцији и примени антибактеријске терапије.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дијагноза трауме скротума и тестиса

Упркос израженој клиничкој слици, дијагноза затворених повреда скротумалних органа је често тешка због истовремених повреда скротума.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Инструментална дијагностика трауме скротума и тестиса

Код тупих повреда тестиса, употреба ултразвука је предмет контроверзних дискусија, будући да су подаци о осетљивости и специфичности ове методе различити. Међутим, као средство примарног прегледа, ултразвук има своје значајно место, јер омогућава дијагностиковање интра- и/или екстратестикуларног хематома, руптуре тестиса, понекад чак и потреса тестиса или страног тела.

Неки аутори сматрају да је употреба ултразвука индикована само у случајевима када нема хематоцеле (хидроцела се сматра индикацијом за операцију) и подаци физичког прегледа нису информативни.

Укратко, можемо закључити да је ултразвук индикован ако се спроводи конзервативни третман, а нормални ултразвучни подаци могу послужити као оправдање за то. Такође треба напоменути да су повреде епидидимуса слабо подложне ултразвучном снимању.

Информације добијене ултразвуком могу се допунити Доплеровом дуплекс томографијом, која пружа информације о стању перфузије тестиса, као и могућност идентификације васкуларног оштећења и лажних анеуризми.

Ултразвук и магнетна резонанца су информативни за откривање поткожних руптура тестиса. ЦТ или магнетна резонанца могу пружити додатне информације у случају повреда скротума. Али понекад чак и уз помоћ ових студија није могуће апсолутно прецизно утврдити природу оштећења скротума и његових органа и искључити оштећење тестиса. У таквим ситуацијама је индикована операција - ревизија скротума.

Диференцијална дијагноза трауме скротума и тестиса

Препознавање дислокације тестиса одмах након повреде није тешко. Дислокација се манифестује болом на месту дислокације тестиса, његовим одсуством у скротуму, где је био пре повреде. Палпација дислокације тестиса је оштро болна. Пажљиво прикупљена анамнеза помаже у разликовању старе дислокације тестиса од њене ретенције или ектопије.

Ако је скротум оштећен, може доћи до торзије сперматичне врпце и тестиса, што је олакшано широким ингвиналним каналом, лажним крипторхизмом.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење повреда скротума и тестиса

Лечење затворених повреда скротума зависи од природе и тежине повреде.

Немедикаментозно лечење трауме скротума и тестиса

Модрице са формирањем површинских хеморагија и мањом хеморагичном инфилтрацијом зида скротума лече се конзервативно. У првим сатима након повреде, скротум се имобилише, коме се даје подигнут положај применом суспензорија или компресивног завоја. За локално хлађење оштећеног скротума користи се ледени облог умотан у пешкир. Почев од 2-3. дана након повреде, користе се термалне процедуре све већег интензитета: загревајући облози, грејне јастучиће, солукс, седеће купке, парафинске апликације. Обилна снабдевање крвљу скротума подстиче брзу ресорпцију хеморагија.

Ако постоји само хематокела без руптуре тестиса, онда је конзервативно лечење могуће ако хематокела не прелази запремину контралатералног тестиса за 3 пута. Међутим, такав приступ се не може сматрати стандардом, јер је код велике хематокеле потреба за одложеном (више од 3 дана) хируршком интервенцијом и орхиектомијом прилично велика, чак и у одсуству руптуре тестиса. Касна интервенција у 45-55% случајева доводи до потребе за орхиектомијом, а фактори који доприносе томе су бол и инфекција. Супротно мишљење од горе наведеног: рана хируршка интервенција омогућава спасавање тестиса у више од 90% случајева и смањење трајања хоспитализације.

Хируршко лечење трауме скротума и тестиса

У случају затворене трауме скротума и његових органа, у последње време преовлађују конзервативне методе лечења. Истовремено, активна хируршка тактика се тренутно препознаје као пожељнија од тактике чекања. Како показује клиничко искуство, ранија (у првим сатима и данима након повреде) хируршка интервенција је најефикаснији начин за очување одрживости и функције ткива тестиса и доприноси бржем опоравку пацијента у поређењу са тактиком чекања.

Индикације за рано, тј. у првим сатима и данима након повреде, хируршко лечење су: руптура тестиса, опсежна површинска крварења тела хеморагичне инфилтрације скротума; дубока крварења, посебно са њиховим брзим повећањем и комбинацијом са јаким болом, мучнином, повраћањем, шоком; затворена ишчашења тестиса након неуспешног покушаја бескрвне репозиције, торзија семенске врпце. У прилог хируршког лечења иде присуство сумње да је оштећење скротума и његових органа озбиљније од једноставне модрице.

Индикације за операцију у каснијим фазама су дуготрајни нерешавајући хематоми скротума. Практично нема контраиндикација за операцију код изоловане затворене повреде скротума и његових органа.

У случају тешке комбиноване трауме, скротумална хирургија може се извести као процедура друге линије. Преоперативна припрема је стандардна. Блокада семенске врпце тримекаином, прокаином (новокаином) је индикована код јаких болова и шока изазваних оштећењем тестиса и његовог додатка. Истовремено се предузимају стандардне антишокове мере. У случају опсежних хеморагија скротума, блокада се врши инфилтрацијом семенске врпце унутар ингвиналног канала раствором тримекаина, прокаина (новокаина). У случају изолованих затворених повреда скротума и његових органа, хируршке интервенције могу се изводити под локалном инфилтрационом анестезијом у комбинацији са проводном анестезијом.

У зависности од постојеће штете, спроводе се следеће:

• уклањање површинских и дубоких хематома и коначно заустављање крварења;
• ревизија органа скротума, уклањање очигледно неодрживих ткива тестиса, његовог додатка и мембрана;
• примена кетгутских шавова на тунику албугинеу тестиса, ресекција тестиса, његово уклањање, епендимектомија;
• спуштање тестиса у скротум и његово фиксирање у случају дислокације, одмотавање семенске врпце и фиксирање тестиса у нормалном положају у случају торзије семенске врпце:
• шивење или лигација вас деференса.

У случају руптуре тунике албугинее тестиса, испупчено паренхимско ткиво се одсеца од здравог ткива и туника албугинеа се ушива апсорбујућим шавовима. Вагинална мембрана се ушива преко тестиса и унутар ње се поставља мала дренажна цев (пречника 0,5-0,6 цм), која се изводи кроз доњи део скротума. Код скалпираних рана скротума, тестиси се привремено постављају испод коже бутине или супрапубичног подручја. У случају отворених повреда, морају се прописати антибиотици широког спектра деловања.

У већини случајева, немогуће је извршити реконструктивну хирургију када је семенска врпца оштећена или је тестис откинут. Стога се може користити приступ „сачекај и види“, посебно када су оба тестиса оштећена, будући да особености снабдевања крвљу скротума и његових органа, развој колатералних крвних судова у неким случајевима могу осигурати одрживост оштећеног тестиса и његовог додатка када се семенска врпца откине. По правилу, скротум и његови органи се откидају због непажљивог рада са ротирајућим механизмима у раду. У већини случајева, оштећење тестиса код такве повреде је тотално и не дозвољава реконструктивну хирургију. Случајеви који могу захтевати микрохирургију укључују намерне ампутације скротума и тестиса код ментално оболелих особа. Ако су тестиси нетакнути, покушај њихове микрохируршке реваскуларизације може се извршити у наредних неколико сати након повреде.

У случају дислокације тестиса, ако нема других озбиљних повреда и тестис није промењен током палпације, пацијенту се даје интравенска анестезија ради побољшања стања и ублажавања бола. Нежним масажним покретима потребно је покушати да се тестис врати у скротум. Ако то није успешно или ако постоји сумња у структурни интегритет тестиса, пацијента је потребно одвести у операциону салу на рутинску ревизију, током које се обнавља интегритет тестиса и он се премешта у скротум.

Дакле, код дислокације тестиса, прво је индицирана затворена репозиција дислоцираног тестиса, а ако је неефикасна, врши се отворена ревизија, током које се врши орхиопексија или (ако је орган неодрживи) орхиектомија. Доказано је да чак и код билатералне дислокације, орхиопексија не доводи до погоршања параметара сперме.

Све операције код трауме тестиса завршавају се дренажом ране и превијањем, чиме се скротуму даје подигнут положај. Најозбиљнија компликација затворених повреда је гангрена скротума.