Крипторхизам - Преглед информација

Крипторхизам (од грчких речи kryptos - скривен, orchis - тестис) је конгенитална уролошка болест код које се један или оба тестиса до рођења нису спустила у скротум.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Релевантност ове болести је због велике учесталости неплодних бракова код пацијената са различитим облицима крипторхизма, која износи 15-60%. Према различитим ауторима, крипторхизам се јавља у 3% случајева код новорођенчади дечака рођених у термину, а до 30% случајева код превремено рођених беба.

Према литератури, деснострани крипторхизам се јавља у 50% случајева, билатерални крипторхизам у 30%, а левострани крипторхизам у 20% случајева.

Процес спуштања тестиса је углавном неистражен аспект сексуалне диференцијације, како у погледу природе сила које изазивају кретање тестиса, тако и хормонских фактора који регулишу овај процес.

Уобичајено је разликовати пет фаза миграције тестиса:

• обележивач гонаде;
• миграција тестиса са места формирања гонаде до улаза у ингвинални канал;
• формирање отвора у ингвиналном каналу (вагинални процес) кроз који тестис напушта трбушну дупљу;
• пролазак тестиса кроз ингвинални канал у скротум;
• облитерација вагиналног наставка перитонеума.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци крипторхизам

Процес спуштања тестиса је углавном неистражен аспект сексуалне диференцијације, како у погледу природе сила које изазивају кретање тестиса, тако и хормонских фактора који регулишу овај процес.

Уобичајено је разликовати пет фаза миграције тестиса:

• обележивач гонаде;
• миграција тестиса са места формирања гонаде до улаза у ингвинални канал;
• формирање отвора у ингвиналном каналу (вагинални процес) кроз који тестис напушта трбушну дупљу;
• пролазак тестиса кроз ингвинални канал у скротум;
• облитерација вагиналног наставка перитонеума.

Процес миграције тестиса из трбушне дупље у скротум почиње у 6. недељи интраутериног развоја фетуса. Тестиси достижу унутрашњи прстен ингвиналног канала отприлике до 18. до 20. недеље, а до рођења гонаде се налазе на дну скротума. Ако трансабдоминални пут миграције тестиса не зависи од нивоа андрогена, већ је могуће посредован интраабдоминалним притиском и паракриним утицајем пептида раста локалног или тестикуларног порекла, онда пролазак тестиса кроз ингвинални канал у довољној мери зависи од концентрације андрогена које производи ембрионални тестис. Међутим, водећа улога у овој фази припада ЛХ, који активно производи хипофиза фетуса у последњем тромесечју трудноће.

Многе конгениталне аномалије повезане са дефектом у биосинтези тестостерона, дисфункцијом Сертолијевих ћелија које луче анти-милеров фактор и недовољном производњом гонадотропина праћене су крипторхизмом (Калманов, Клинефелтеров, Прадер-Вилијев, Нунанов синдром, итд.). Поред тога, крипторхизам је један од симптома генетских поремећаја који узрокују вишеструке развојне аномалије (Карнелијус де Лангеов, Смит-Леплеј-Опицов синдром, итд.). Међутим, неки пацијенти са крипторхизмом немају примарне поремећаје гонадотропних и гонадних функција, посебно у његовом унилатералном облику. Очигледно је да је крипторхизам последица мултифакторијалних поремећаја код којих хормонски недостатак не игра увек главну улогу. Водећу улогу у развоју крипторхизма вероватно играју генетски поремећаји који доводе до недостатка паракриних фактора које производе и тестиси и ћелије крвних судова, семеновода и ингвиналног канала.

Главна последица крипторхизма је повреда герминативне функције тестиса. Хистолошки преглед тестиса открива смањење пречника семених канала, смањење броја сперматогонија и жаришта интерстицијалне фиброзе. Слични поремећаји код неспуштених тестиса налазе се код 90% деце старије од 3 године. Литература садржи информације о структурним променама у Лајдиговим и Сертолијевим ћелијама код крипторхизма код старијих дечака. Питање да ли су ове промене последица крипторхизма или његов узрок остаје предмет дискусије. Постоје мишљења да су промене у тестису код крипторхизма примарне. То потврђује чињеница да се код пацијената са неспуштеним тестисима патолошке промене у тубуларном епителу не јављају са годинама. Оштећена плодност, чак и уз благовремено спуштање тестиса, примећује се код 50% пацијената са билатералним и 20% пацијената са једностраним крипторхизмом.

Ризик од неоплазије тестиса код пацијената са крипторхизмом је 4-10 пута већи него код мушкараца у општој популацији. Од свих дијагностикованих семинома тестиса, 50% се налази у неспуштеним тестисима. Тестиси који се налазе у трбушној дупљи су подложнији малигнитету (30%) него, на пример, они који се налазе у ингвиналном каналу. Спуштање тестиса не смањује ризик од малигнитета, али омогућава благовремену дијагнозу неоплазме. У 20% случајева, тумори код пацијената са унилатералним крипторхизмом развијају се у контралатералном тестису. Поред семинома, мушкарци са крипторхизмом имају високу инциденцу гоноцитома и карцинома. Чињеница да се ова врста тумора развија такође може подржати теорију о примарној дисгенези неспуштеног тестиса.

Тренутно, већина истраживача предлаже поделу пацијената са крипторхизмом у две групе. Прва група обухвата пацијенте са кратком сперматичном врпцом. Главни узроци болести укључују генетске, хормонске, рецепторске и паракрине узроке. Друга група обухвата пацијенте са различитим облицима ектопије мушке гонаде (ингвиналне, перинеалне, феморалне, пубичних и хетеролатералних), који се заснивају на механичкој теорији поремећаја миграције тестиса.

Подела на групе са различитом патогенезом је последица фундаментално различитог приступа тактикама лечења пацијената са овом болешћу. У првој групи, где је проблем инициран ретенцијом тестиса (застој гонада на путу миграције у скротум), неопходна је преоперативна припрема гонадотропинима. Сврха хормонске терапије је продужење васкуларног снопа мушке гонаде, што омогућава спуштање тестиса у скротум уз минималну напетост. Напетост васкуларног снопа доводи до смањења пречника крвних судова који хране гонаду и, сходно томе, до погоршања трофике органа. Крвни судови који хране зидове главних крвних судова семенске врпце такође пате, што узрокује едем зида крвног суда, смањујући његов пречник, што поново негативно утиче на проток крви, доприносећи исхемији ткива тестиса.

Негативан утицај краткотрајне исхемије на ткиво тестиса је сада доказан. Након три сата исхемије гонада, у ткиву тестиса током торзије семенске врпце долази до дифузне некрозе. Након 6-8 сати од тренутка торзије, скоро цела гонада подлеже некрози.

Дакле, један од најважнијих задатака са којима се суочава хирург јесте минимизирање исхемије ткива тестиса током хируршке корекције крипторхизма. Сходно томе, треба користити цео арсенал познатих хируршких техника узимајући у обзир патогенезу секундарне неплодности повезане са оштећеном трофиком гонаде.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми крипторхизам

Приликом прегледа пацијента са претпостављеном дијагнозом крипторхизма, потребно је запамтити да је у неким случајевима могуће идентификовати децу са лажним крипторхизмом или са повећаним кремастеричним рефлексом. Код такве деце, скротум је обично добро развијен. Приликом палпације у пределу препона, у смеру од унутрашњег прстена ингвиналног канала ка спољашњем прстену, гонада се може спустити у скротум. Родитељи таквог детета често примећују да се током купања у топлој води тестиси сами спуштају у скротум. Симптоми крипторхизма код деце са правим обликом су да се тестис не може спустити у скротум.

У овом случају, једна или обе половине скротума су хипопластичне, а гонада се палпира у ингвиналној, феморалној, пубичној, перинеалној регији или у супротној половини скротума. Од посебног интереса је тестис палпиран у ингвиналној регији, јер у овом случају постоји потреба за диференцијалном дијагнозом ингвиналне ектопије гонаде са ингвиналном ретенцијом. Код било ког облика ектопије гонаде, практично нема потребе за хормонском преоперативном припремом, јер су елементи семенске врпце добро дефинисани и имају довољну дужину за слободно спуштање у скротум хируршким путем.

Међутим, код ингвиналне ретенције, гонада се налази у ингвиналном каналу, а тестикуларни судови нису довољно дугачки за слободно спуштање. Због тога је пацијентима са ингвиналном ретенцијом гонаде потребна преоперативна хормонска терапија.

Нажалост, треба напоменути да хормонска терапија није увек успешна. Према једној верзији, разлог може бити блокада андрогених рецептора тестикуларних судова, која може бити потпуна или делимична. Можда се тиме може објаснити ефикасност хормонске терапије код одређене групе пацијената, незнатан ефекат код пацијената са делимичном блокадом рецептора и потпуни недостатак динамике - са њиховом потпуном блокадом. Треба напоменути да је хормонска терапија најмање ефикасна код пацијената чији се тестиси налазе у трбушној дупљи. Претпоставља се да степен дисгенезе и активност рецептора директно зависе од тежине патолошког процеса.

Често је могуће разликовати ингвиналну ектопију од ингвиналне ретенције палпаторним прегледом. У случајевима када се гонада палпирана у ингвиналном региону помера искључиво дуж канала, понављајући свој анатомски ток, односно ограничена је зидовима ингвиналног канала, могуће је са високим степеном сигурности констатовати ретенцију тестиса. И, напротив, покретљивост гонаде у готово свим правцима указује на ингвиналну ектопију.

Најтежа група су пацијенти са абдоминалном ретенцијом, како са дијагностичке, тако и са терапијске перспективе. Пре свега, потребно је утврдити пол пацијента са синдромом „непалпабилног тестиса“, искључујући хромозомске поремећаје пола. У овом случају, диференцијалну дијагностику треба спроводити првенствено са мешовитом гонадном дисгенезом.

Мешовита гонадна дисгенеза је стање у којем фенотипски мушкарци или жене имају тестис на једној страни и јајовод, лигамент (везивно ткиво), а понекад и рудиментарну материцу на другој страни. Врпца (лигамент) је танка, бледа, издужена структура, често овалног облика, која се налази или у широком лигаменту или на зиду карлице, а састоји се од строме јајника.

Кариотипизација открива мозаицизам 45XO/46XY код 60% пацијената са овом аномалијом, а 46XY код 40% пацијената са мушким типом. Најчешће, гениталије пацијента са овом аномалијом имају бисексуалну структуру. У случајевима када доминира мушки фенотип, пацијентима се дијагностикује један од облика хипоспадија и, по правилу, неплодност.

У таквим случајевима, пацијенту се додељује женски пол и изводе се феминизујуће операције са уклањањем рудиментарних унутрашњих гениталија. Много ређе, обично из социјалних разлога, пол се оставља мушки. У ту сврху се врши лапароскопско уклањање материце, јајовода и скротума, а тестис се или уклања, пребацујући дете на хормонску терапију у будућности, или се спушта у скротум, а родитељи детета се упозоравају на високу вероватноћу малигнитета гонадних жлезда, чија учесталост код пацијената са мешовитом дисгенезом гонадних жлезда достиже 20-30%.

Алгоритам прегледа за пацијенте са синдромом „непалпабилног тестиса“ укључује ултразвучно скенирање абдоминалне дупље, али ова дијагностичка метода, нажалост, није увек поуздана.

Савремене високе медицинске технологије омогућавају коришћење радиоизотопских метода, ангиографије, ЦТ МРИ итд. за дијагностиковање тешких облика крипторхизма. Међутим, лапароскопски преглед је тренутно најобјективнија и најпоузданија метода за дијагностиковање ове болести. Омогућава процену стања гонадних крвних судова, прецизно одређивање локације тестиса и процену стања гонаде спољашњим знацима. У случају тешке тестикуларне дисплазије, врши се орхифуникулектомија. У сумњивим случајевима, врши се биопсија гонаде.

Хормонски третман гонадотропинима не пружа увек жељени резултат, али код неких пацијената је и даље могуће постићи продужење тестикуларних судова. Одлучујући знак ефикасности терапије је померање гонаде на супротни прстен ингвиналног канала током поновљене дијагностичке лапароскопије.

Поновљена лапароскопија се врши 1-3 недеље након курса хормонског лечења. У случајевима када се позитиван ефекат постиже у већој или мањој мери, одмах након процене дужине гонадних судова, користи се отворена метода хируршког спуштања тестиса.

[ 18 ]

Третман крипторхизам

Лечење крипторхизма лековима

Лечење крипторхизма се спроводи препаратима хорионског гонадотропина. Упркос чињеници да се хормонска терапија крипторхизма широко користи више од 30 година, информације о њеној ефикасности су изузетно контрадикторне. Са становишта ендокринолога, ефикасност хормонске терапије се утврђује у групи пацијената код којих су се тестиси претходно налазили у скротуму. Код лечења правог крипторхизма, ефикасност не прелази 5-10%. Ефикасност подразумева померање гонаде у скротум под утицајем хормонске терапије, али се истовремено не процењује дужина тестикуларних крвних судова.

Постоје различити режими дозирања и учесталост примене хуманог хорионског гонадотропина у лечењу крипторхизма, али нема поузданих разлика у резултатима коришћења различитих режима лечења. Стандардни режим за примену препарата хуманог хорионског гонадотропина: ињекције 2 пута недељно током 5 недеља интрамускуларно. Лечење треба започети након што дете напуни годину дана, користећи следеће дозе хуманог хорионског гонадотропина: 1,5 2 године 300 ИЈ по ињекцији; 2,5 6 година - 500 ИЈ; 7-12 година 1000 ИЈ. Аналози лутеинизујућег хормон-ослобађајућег хормона (ЛХРХ), примењени у пулсирајућем режиму, такође се користе за лечење крипторхизма. Ефикасност овог третмана се не разликује од ефикасности лечења хуманим хорионским гонадотропином.

Операције

Упркос огромном клиничком искуству у лечењу болести као што је крипторхизам, операције се изводе без поштовања било ког одређеног временског оквира. Већина клиничара препоручује почетак лечења што је раније могуће: В. Исендорт и С. Хофман (1975). Р. Петит и Јенен (1976, Ц. Ваалер (1976) - са 5 година; А. Г. Пугачев и А. М. Фелдман (1979) - са 3 године; Н. Л. Куш (1970) - са 2 године; Т. В. Семенова, А. Н. Тјулпанов, А. П. Ерохин, С. И. Воложин, А. К. Фајеулин, Берку, Донахо, Хаџиселимович (2007) - у 1. години; Ц. Херкер (1977) - на 4.-5. дан живота.

Удаљени резултати операције показују да се неплодност развија код 50-60% пацијената оперисаних због крипторхизма у доби од преко 5 година. У ери конзервативног лечења крипторхизма хормонском терапијом, веровало се да је овај третман прилично ефикасан без операције. Међутим, у 90% случајева, крипторхизам није праћен прекомерним растом вагиналног наставка перитонеума. Код таквих пацијената, након миграције тестиса у скротум, неопходно је извршити операције како би се спречио развој ингвиналне киле и хидроцеле.

Клиничари се често сусрећу са ситуацијом у којој се, након неколико месеци хормонске терапије, гонада поново повуче до нивоа ингвиналног канала. Ова околност још једном сведочи о потреби за операцијом крипторхизма како би се лигатирао вагинални наставак перитонеума и извршила орхиопексија.

Све познате операције за крипторхизам подељене су у две групе: једностепене и двостепене. Једностепене методе укључују операције које омогућавају изолацију и лигацију вагиналног наставка перитонеума на унутрашњем прстену ингвиналног канала, мобилизацију елемената сперматичне врпце, спуштање тестиса у скротум и привремену или трајну фиксацију гонаде. Двостепене методе се, заузврат, такође могу поделити у две подгрупе:

• операције за крипторхизам, изведене са умереним недостатком дужине гонадних крвних судова;
• операције за крипторхизам, изведене у случајевима тешког недостатка дужине гонадних крвних судова.

Прву операцију крипторхизма извео је Кох из Минхена 1820. године. По савету Хелијусоија, отворио је скротум, провукао лигатуру кроз вагиналну мембрану и ставио пелот у нади да ће накнадно повлачење лигатуре спустити тестис у скротум. Ова операција је резултирала смрћу пацијента као последица перитонитиса. Прву успешну операцију крипторхизма извео је 1879. године Анандејл на трогодишњем дечаку са перинеалном ектопијом са десне стране. Анандејл је зашио тестис за дно скротума поткожним кетгут шавом.

Међу најчешћим методама лечења, прва група укључује методе Петриваласког (1932), Шумејкера (1931), Омбредана (1910), Велча (1972), Перонеа, Сињорелија (1963). У последње време, најшире коришћена метода је Шумејкер-Петриваласки метода, која омогућава да се гонада оптимално спусти у скротум и фиксира у поткожном џепу на дну скротума.

Идеја Омбредана, Велча, Перонеа, Сињорелија остаје занимљива, заснована на фиксацији спуштене гонаде за интерскротални септум. Методе се међусобно разликују само по односу гонаде према септуму. Мана методе код крипторхизма је немогућност извођења ове интервенције као резултат израженог недостатка у дужини семенске врпце.

Основна предност ових технологија је директна оријентација васкуларног снопа тестиса без вештачки створених прегиба. Ова техника омогућава минимизирање степена исхемије гонаде изазване прегибом семенске врпце.

Прва подгрупа двостепених технологија обухвата методу Китли-Бејл-Торек-Гертсен. Прва фаза методе за крипторхизам заснива се на лигацији вагиналног наставка перитонеума, мобилизацији васкуларног снопа и фиксацији гонаде за широки лигамент бутине са стварањем фемороскроталне анастомозе. Након три месеца, фемороскротална анастомоза се дели, гонада се изолује и одсеца од широког лигамента са урањањем у скротум. Недостаци методе:

• случајеви са израженим недостатком дужине сперматичне врпце, када ова технологија није изводљива;
• прегиб сперматичне врпце на нивоу спољашњег прстена ингвиналног канала (може допринети кршењу хемодинамике у гонади);
• Цикатрицијални процес који се јавља перифокално у подручју имплантације тестиса веома је вероватно да ће довести до неповратних промена у гонади.

Друга подгрупа обухвата операције за крипторхизам, код којих изражен недостатак дужине семенске врпце не дозвољава спуштање гонаде у скротум. У овим случајевима се врши постепено спуштање. Током прве фазе, лечи се вагинални наставак перитонеума и тестис се фиксира у тачки максималног спуштања. Накнадно, 3-6 месеци након прве фазе операције за крипторхизам, гонада се изолује од околних ткива и спушта у скротум. Мана ове методе је изражен ожиљак који се формира око спуштене гонаде након прве фазе операције, што може негативно утицати на функцију органа на дужи рок.

У исту групу треба укључити и операцију за крипторхизам „дуга петља канала“ коју су развили и спровели Р. Фаулер и Ф.Д. Стивенс 1963. године. Принцип операције се састоји у укрштању крвних судова тестиса уз очување колатералних грана и крвних судова вас деференса.

Учесталост смањеног фертилитета код пацијената са крипторхизмом не зависи увек од степена гонадне дисгенезе. Често узрок неплодности може бити патогенетски неоправдана метода операције крипторхизма, што доводи до исхемије ткива тестиса.

Метод који је развио Микстер (1924) повезан је са операцијом крипторхизма користећи принцип привремене фиксације тестиса. Операција почиње истим резом као и код херниотомије. Апонеуроза спољашњег косог мишића се открива слој по слој. Предњи зид ингвиналног канала се дисецира и врши се његова ревизија. Најчешће се тестис налази дуж ингвиналног канала или на његовом спољашњем прстену. У неким случајевима, са ингвиналном ретенцијом тестиса, он може лутати, налазећи се или у трбушној дупљи или у ингвиналном каналу. Због тога није увек могуће палпирати гонаду у ингвиналном каналу. У случајевима када се тестис налази у трбушној дупљи, прво се извлачи, а затим се изолује хернијална кеса.

Приликом коришћења микрохируршких инструмената и оптичког увећања, вагинални процес се оптимално изолује отвореном методом. Могуће је користити хидропрепарацију ткива. Изолована хернијална кеса се ушива и лигира на унутрашњем прстену ингвиналног канала, након чега почињу са мобилизацијом елемената сперматичне врпце.

Важна тачка у операцији крипторхизма тестикуларног спуштања је максимална изолација елемената сперматичне врпце дисекцијом влакнастих праменова који прате крвне судове, што омогућава значајно повећање дужине васкуларно-нервног снопа. По потреби, мобилизација се врши ретроперитонеално док тестис не стигне до скротума. Понекад, упркос преоперативној хормонској припреми, тестикуларни судови и даље остају кратки. У овој ситуацији се врши дисекција доњих епигастичних судова. Ову врсту интервенције предложио је Прентис (1995). Принцип ове манипулације је смањење растојања од почетка тестикуларних судова до скротума смањењем угла у шеми сперматичког хируршког троугла. Тестис се такође може провући краћим путем, уз очување епигастричних судова. У ту сврху се ствара отвор у задњем зиду ингвиналног канала помоћу закривљене Билротове стезаљке на туп начин. Стезаљка се провлачи испод епигастричних крвних судова, хвата се за мембране или за остатке Хантерове врпце и провлачи се кроз новоформирани отвор у задњем зиду ингвиналног канала.

Принцип фиксације редукованог тестиса у скротуму према Микстеру састоји се у примени шавне лигатуре изведене кроз кожу скротума и фиксиране за кожу бутине. Фиксирајућа лигатура се врши у подручју прелаза протеинског омотача у прави омотач тестиса, на доњем полу. Избор дисталне тачке фиксације одређује се прелиминарним „пробавање“ како би се спречила изражена напетост елемената семенске врпце. Затим се ингвинални канал ушива одозго надоле. Спољашњи прстен ингвиналног канала не сме да компресује елементе семенске врпце. У ту сврху, последњи шав на предњем зиду ингвиналног канала се наноси под контролом врха прста. Рана се чврсто ушива у слојевима. Фиксирајућа лигатура и кожни шавови се уклањају на

7. дан након операције. Операција крипторхизма по Китли-Тореку разликује се од ове технологије фиксирањем тестиса за широку фасцију бутине стварањем фемороскроталне анастомозе. Након обраде вагиналног наставка перитонеума и мобилизације гонаде, на остатке Хантерове врпце се ставља лигатура поводца. Скротум се дисецира на најнижој тачки, правећи рез дужине 2-3 цм. Кроз рез се провлачи Билротова стезаљка, хвата се лигатура и тестис се извлачи. Методом „пробања“ одређује се ниво фиксације гонаде за унутрашњу површину бутине. Затим се прави попречни рез на бутини, слично резу на скротуму.

Према Китлијевој техници, тестис се не уклања из скротума, већ се фиксира одвојеним шавовима за остатке Хантерове врпце до широке фасције бутине. Ивице реза коже скротума се ушивају за ивице реза коже бутине, формирајући фемороскроталну анастомозу. Према Торековој методи, на скротуму се ствара лежиште за тестис, а затим се гонада фиксира за широку фасцију бутине, након чега се примењује фемороскротална анастомоза. Рана у пределу препона се ушива горе описаном методом.

После 6-8 недеља, анастомоза се одваја и тестис се ставља у скротум.

Фаулерова метода (1972) се сматра једним од покушаја напуштања метода круте фиксације гонаде за бутину. Принцип операције за крипторхизам је провлачење фиксирајуће лигатуре кроз доњи део скротума и наношење перинеалног шава иза скротума тако да приликом везивања нема изражене вуче на тестикуларне судове. Приликом фиксације према Фаулеру, тестис се увек благо повлачи на задњу површину скротума, без давања карактеристичног испупчења његових контура. Фиксирајућа лигатура и кожни шавови се уклањају 7. дана.

Принцип фиксације гонаде према Беван методи (1899) је да се оба краја фиксирајуће лигатуре изводе кроз кожу скротума и везују на цев. Цев и конац се уклањају 7. дана.

Пролазак фиксирајуће лигатуре кроз кожу скротума је карактеристика орхиопексије Соколовљевом методом. Лигатура се затим повлачи нагоре и везује на ваљак, а крајеви конца се везују за гумени крај причвршћен за удлагу на супротној бутини. Лигатура и кожни шавови се уклањају 7. дана.

У случајевима када није могуће спустити тестис у скротум у једној фази, користи се принцип етапног преноса гонаде. Током прве фазе, тестис се фиксира испод коже, у пубичном пределу, за ингвинални лигамент или у горњем делу скротума. Обавезан услов је минимална напетост крвних судова тестиса како би се спречила исхемија ткива тестиса. Покушај померања гонаде у скротум се врши након 6-12 месеци.

Операције за крипторхизам коришћењем принципа трајне фиксације. Операција Шумејкера (1931) и Петривалског (1931) је постала широко распрострањена широм света због своје оригиналне методе фиксирања гонаде у скротуму. За разлику од многих горе наведених метода, ова технологија омогућава „нежно“ повлачење гонаде.

Операција крипторхизма се изводи кроз ингвинални приступ, отвара се ингвинални канал, обрађује се вагинални наставак перитонеума и мобилишу се елементи семенске врпце користећи горе описану технологију. Метод фиксирања гонаде у скротуму је фундаментално другачији. У ту сврху, кажипрст се провлачи до дна скротума, стварајући тунел кроз који се потом провлачи гонада. У средњој трећини скротума, у висини врха прста, прави се попречни рез дужине око 10 мм. Дубина реза не сме прећи дебљину саме коже скротума. Затим, помоћу стезаљке за комарце закривљене у сагиталној равни, ствара се шупљина између коже и меснате мембране скротума. Запремина формиране шупљине треба да одговара запремини гонаде која се спушта.

Затим се стезаљка типа комарца прстом провуче из ране у скротуму у ингвиналну хируршку рану, мембране гонаде се хватају и извлаче кроз скротални рез, тако да отвор у дартосу слободно пролази кроз елементе семенске врпце. Ова техника омогућава стварање додатног механизма за задржавање тестиса, који делује као амортизер са умереном напетошћу на гонаду. Тестис се фиксира са два или три шава за остатке вагиналног наставка за дартос.

Следећи корак је уклањање хидатида и постављање тестиса у вагиналну кесу, која се зашива за сперматичну врпцу. Гонада се урони у формирано легло; кожа скротума се зашива нодалним или континуираним шавом. Рана у ингвиналном региону се зашива слој по слој. Приликом формирања спољашњег прстена ингвиналног канала, потребно је имати на уму могућу компресију елемената сперматичне врпце.

Хирургија за крипторхизам Омбредана

Предњи зид ингвиналног канала се отвара резом у пределу препона и мобилише се семенска врпца. Кажипрст се провлачи кроз доњи угао ране у скротум, а кожа на супротној страни се провлачи кроз њену преграду. Затим се кожа исече, а скротална преграда се пресече изнад врха прста. Тестис се извлачи кроз рез помоћу лигатуре претходно прошивене кроз остатке Хантерове врпце. Рез на прегради се ушива за семенску врпцу, а тестис се урања у скротум. Ингуинални канал се ушива као код херниотомије. Скротална рана се чврсто ушива.

Операција за крипторхизам Чухриенко-Лјулко

Рез се прави као код херниотомије. Након мобилизације семенске врпце, вагинални наставак се дисецира попречно. Проксимални део наставка који води у трбушну дупљу се ушива кесичастим шавом и подвезује континуираним лавсан шавом. Затим се на предњој површини одговарајуће половине скротума прави површински рез коже дужине до 6 цм. Дартос се тупо одваја од коже скротума. У горњем углу скротума прави се рез на дартосу, кроз који се провлачи тестис. Рана на дартосу се ушива лавсан шавовима. Додатно, дартос се фиксира лавсан шавом за супротни зид скротума, почевши од семенске врпце па до дна скротума. Тестис се фиксира за тако формирани густи зид слободним крајевима нити којима је ушивен дистални део вагиналног наставка. Ингуинални канал и скротална рана се ушивају. Као резултат тога, тестис је фиксиран у најнижем делу скротума између своје коже и двоструког зида дартоса.

Хирургија за крипторхизам Вермутен

Лежиште за тестис се ствара не ширењем скротума, већ помоћу стезаљке. Конци којима су ушивени остаци Хантерове врпце изводе се кроз формирано лежиште скротума помоћу равних игала и везују. Еластична тракција се успоставља на унутрашњу површину супротне бутине, као код Гросове операције, или на страну операције, као код Соколовљеве орхиопексије. Тестис се фиксира у најнижем делу скротума између меснате мембране и коже скротума.

Тренутно, операције за крипторхизам - фуникулопексија - постају све распрострањеније.

Спуштање тестиса у скротум са формирањем нове артериовенске педикуле (аутотрансплантација тестиса по Кирпатовском). Изводи се пресецањем васкуларне педикуле тестиса, али, за разлику од Фаулера и Стивенса, формира се нова васкуларна педикула. За то се судови повезују са новим извором снабдевања крвљу, што су обично доњи епигастрични судови, због чега се новоформирана васкуларна педикула продужава. Једина разлика између ове операције и типичне трансплантације за крипторхизам је у томе што се вас деференс не пресеца и не формирају се вазо-вазалне анастомозе, пошто је његова дужина довољна за спуштање тестиса. Трансплантација тестиса на артериовенску педикулу се користи код најтежих облика крипторхизма у условима високе абдоминалне ретенције. Када се тестис налази на доњем полу бубрега на краткој главној васкуларној педикули, или уместо главног суда постоји само артеријска мрежа.

У овом случају, операција крипторхизма се своди на пресецање тестикуларне артерије и вене, а вас деференс се мобилише целом дужином до улаза у малу карлицу. Тестис се из трбушне дупље извлачи кроз вештачки створен отвор у пределу медијалне ингвиналне јаме и урања у скротум кроз површински отвор ингвиналног канала. У ингвиналном каналу се изолују доњи епигастрични судови - артерија и вена, које се укрштају, а њихови централни крајеви се транспонују у ингвинални канал. Снабдевање крвљу у спуштеном тестису се обнавља повезивањем тестикуларне артерије и вене са доњим епигастричним судовима коришћењем микрохируршких техника.

Употреба микрохируршких техника омогућава спуштање тестиса у скротум аутотрансплантацијом у случајевима када недовољна дужина васкуларне педикуле тестиса искључује могућност орхидопексије. Пожељније је повезати тестикуларну артерију и вену са доњом епигастричном артеријом и веном, респективно. А. Хертиг и др. (1983) препоручују ограничавање поступка на наметање артеријске анастомозе, сматрајући венски одлив кроз v. deferencialis довољним. ТИ Шиошвили сматра ово принудном мером, на пример, у случају аномалије v. testicularis, јер се у постоперативном периоду може развити периорхитис.

Ван Коте (1988) сматра да је аутотрансплантација тестиса обећавајућа само код 20% пацијената са абдоминалним крипторхизмом. Оптималним узрастом се сматрају две године, али је таква операција за крипторхизам до сада успешно изведена само код два дечака узраста од 2 године. Микрохируршка аутотрансплантација тестиса који се налази у трбушној дупљи до друге године је отежана због мале величине тестикуларних крвних судова пречника од 0,4 до 0,6 мм.

Поред тога, потребно је запамтити анатомску карактеристику трофизма тестиса. Изгледа да није случајно што се тестикуларна артерија одваја од бубрежне артерије са леве стране, а од абдоминалне аорте са десне стране, и непосредно пре уласка у гонаду, тестикуларна артерија има вијугав ток. Дугачак главни пут и вишеструка вијугавост суда су својеврсни пригушивач који омогућава одржавање оптималног температурног режима гонаде. Тренутно није познато како вештачке промене у протоку крви утичу на функционални значај гонаде.

Последњих година појавили су се радови који описују ендоскопске методе орхиопексије. Операција се изводи лапароскопски код деце са абдоминалним крипторхизмом.

Најчешће коришћена ендоскопска метода је орхиопексија по Фаулер-Стивенсу. Изводи се када се тестис налази високо у трбушној дупљи, а контралатерални тестис је одсутан или је непотпун. Ове операције за крипторхизам се изводе у две фазе. Анатомски предуслов за успех орхиопексије за крипторхизам по Фаулер-Стивенсу је дуга петља вас деференса и кратак васкуларни сноп.

Након утврђивања локализације тестиса и његовог стања током лапароскопије, постављају се хемостатске клипсе, којима се унутрашњи сперматични судови лигирају на растојању. Овим се завршава прва фаза операције. ЈА Паскуале и др. (1989) су у експерименту открили да се приликом лигирања сперматичних судова проток крви у тестису смањује за 80% у првом сату, али се нормализује до 30. дана. Шест месеци након лапароскопског клипирања судова, пацијент се подвргава другој фази орхиопексије. Сперматични судови се лигирају и одвајају проксимално од клипси. Затим се широка манжетна изолује из перитонеума тестиса и семеновода, и овај комплекс се, након мобилизације, спушта у скротум. Важан аспект је широка изолација паратестикуларног листа перитонеума. Прво, ова техника нам омогућава да искључимо торзију гонаде у процесу њеног спуштања у скротум; друго, очувана је могућност снабдевања крвљу гонаде на једној артерији вас деференса. У случају атрофије тестиса који се налази у трбушној дупљи, изводи се лапароскопска орхиектомија.

Превенција рађања деце са крипторхизмом остаје усмерена на искључивање ометача из исхране трудница и развој строгих индикација за употребу хормонске терапије током трудноће.