Туберкулоза - Преглед информација

Туберкулоза је болест која настаје када је особа инфицирана микроорганизмима из рода Mycobacteria, који чине комплекс Mycobacterium tuberculosis. Овај комплекс обухвата неколико врста микобактерија Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (прва два типа су најпатогенији микроорганизми).

Један носилац бактерија може заразити у просеку 10 људи годишње. Вероватноћа инфекције се повећава у следећим ситуацијама:

• при контакту са пацијентом са туберкулозом са масивним излучивањем бактерија;
• у случају дужег контакта са носиоцем бактерија (живот у породици, боравак у затвореној установи, професионални контакт итд.);
• у блиском контакту са носиоцем бактерија (борављење у истој просторији са болесном особом, у затвореној групи).

Након инфекције микобактеријама, може се развити клинички изражена болест. Вероватноћа развоја болести код здраве заражене особе током живота је око 10%. Развој туберкулозе зависи првенствено од стања људског имуног система (ендогени фактори), као и од поновљеног контакта са микобактеријама туберкулозе (егзогена суперинфекција). Вероватноћа развоја болести се повећава у следећим ситуацијама:

• у првим годинама након инфекције:
• током пубертета;
• у случају поновне инфекције са Mycobacterium tuberculosis:
• у присуству ХИВ инфекције (вероватноћа се повећава на 8-10% годишње);
• у присуству истовремених болести (дијабетес мелитус, итд.):
• током терапије глукокортикоидима и имуносупресорима.

Туберкулоза није само медицински и биолошки проблем, већ и друштвени. Психолошка удобност, друштвено-политичка стабилност, материјални животни стандард, санитарна писменост, општа култура становништва, услови становања, доступност квалификоване медицинске помоћи итд. имају велики значај у развоју болести.

Улога примарне инфекције, ендогене реактивације и егзогене суперинфекције

Примарна туберкулозна инфекција се јавља када је особа првобитно инфицирана. По правилу, то узрокује адекватан специфични имунитет и не доводи до развоја болести.

У случају егзогене суперинфекције, могуће је поновљено продирање микобактерија туберкулозе у организам и њихово размножавање.

Уз блиски и продужени контакт са носиоцем бактерија, микобактерије туберкулозе више пута и у великим количинама улазе у организам. У одсуству специфичног имунитета, рана масивна суперинфекција (или стална реинфекција) често узрокује развој акутно прогресивне генерализоване туберкулозе.

Чак и у присуству специфичног имунитета развијеног након примарне инфекције, касна суперинфекција такође може допринети развоју болести. Поред тога, егзогена суперинфекција може допринети погоршању и прогресији процеса код пацијента са туберкулозом.

Ендогена реактивација туберкулозе настаје из примарних или секундарних жаришта у органима који су остали активни или су се погоршали. Могући узроци су смањен имунитет услед позадинских или погоршаних пратећих болести. ХИВ инфекције, стресне ситуације, неухрањеност, промене животних услова итд. Ендогена реактивација је могућа код следећих категорија људи:

• код заражене особе која никада раније није имала знаке активне туберкулозе:
• код особе која је прележала активну туберкулозу и клинички је излечена (једном инфицирана, особа задржава микобактерије туберкулозе у телу доживотно, тј. биолошко излечење је немогуће);
• код пацијента са замирујућим процесом туберкулозе.

Могућност ендогене реактивације код инфицираних особа омогућава туберкулози да одржи резервоар инфекције чак и уз клиничко излечење свих заразних и незаразних пацијената.

Туберкулоза: епидемиологија

Према подацима СЗО, туберкулоза погађа девет милиона људи широм света сваке године, а више од два милиона умире од ње, при чему 95% оболелих од туберкулозе живи у земљама у развоју. У развијеним европским земљама инциденца туберкулозе је порасла за 20-40% у последњој деценији (због имиграната), док се бележи смањење преваленције ове болести међу домаћим становништвом.

У Русији почетком 20. века стопа смртности од туберкулозе била је приближно иста као у европским земљама. Након тога, примећен је постепен пад смртности. Међутим, током прошлог века забележена су четири периода, које карактерише нагли пораст смртности и погоршање епидемијске ситуације: Први светски рат, Грађански рат, индустријализација (1930-их), Велики отаџбински рат. Четврти период је почео распадом СССР-а и развијао се у контексту економске кризе. Од 1991. до 2000. године, инциденца туберкулозе је порасла са 34 на 85,2 случаја на 100.000 људи (у САД је ова бројка 7). Током овог периода забележен је и пораст стопе смртности, са 7,4 на 20,1 случај на 100.000 људи. Један од разлога за нагло погоршање епидемијске ситуације у земљи сматра се миграција становништва из република бившег СССР-а. Преваленција туберкулозе међу мигрантима је 6-20 пута већа него међу домаћим становништвом. Тренутно је стопа смртности од туберкулозе у развијеним европским земљама 10-20 пута нижа него у Русији, 40 пута нижа у Немачкој и 50 пута нижа у САД.

Симптоми туберкулозе

Треба имати на уму да већина фтизиолога интензивну терапију туберкулозе схвата као интензивне хемотерапијске режиме за болест, на пример, лечење са не три, већ са пет или више антитуберкулозних лекова истовремено. Тренутно не постоји јасна дефиниција концепта интензивне терапије за туберкулозу. Према садашњем широко распрострањеном мишљењу, анестезиолог-реаниматолог треба првенствено да врши корекцију и лечење компликација туберкулозе као што су респираторна и срчана инсуфицијенција, плућно крварење, а такође треба да савлада методе интензивне преоперативне припреме и методе праћења пацијента који болује од туберкулозе током раног постоперативног периода. У нашој земљи хемотерапеутске лекове традиционално прописује фтизиолог.

Клинички облици плућне туберкулозе

Постоји неколико облика туберкулозе, карактеришу их разне компликације, стога лекар интензивне неге мора имати минималне информације о разноврсности клиничких облика туберкулозе. Међутим, традиционално, лечење компликација обављају анестезиолози-реаниматологи. Треба напоменути да је опис неких клиничких облика скраћен (због њиховог малог значаја за лекара интензивне неге).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дисеминирана плућна туберкулоза

Овај облик болести карактерише се формирањем вишеструких туберкулозних жаришта продуктивне упале у плућима, насталих као резултат хематогене, лимфохематогене или лимфогене дисеминације микобактерије туберкулозе. У случају хематогене дисеминације, жаришта се налазе у оба плућна крила. Уколико се спроведе неефикасан (или неадекватан) третман, болест се развија у хроничну дисеминовану плућну туберкулозу са накнадним развојем склерозе, масивне фиброзе и емфизема.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фокална плућна туберкулоза

Фокална плућна туберкулоза карактерише се појавом неколико жаришта величине 2-10 мм. Карактеристична карактеристика овог облика болести је мали број клиничких симптома. Фокална туберкулоза се сматра благим обликом туберкулозе. Као резултат лечења, жаришта се повлаче или претварају у ожиљке. Када се стара жаришта погоршају, примећује се њихова калцификација.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Инфилтративна плућна туберкулоза

Формирање казеозних жаришта која се шире на сегменте (или режњеве) плућа јавља се код инфилтративне туберкулозе. Често је овај облик болести склон акутном и прогресивном току. Уз адекватан третман, инфилтрати могу регресирати са обнављањем структуре плућног ткива. Понекад, упркос правилном лечењу, на месту инфилтрата се формирају збијене везивне ткива.

Казеозна пнеумонија

Казеозна пнеумонија се сматра најтежим обликом туберкулозе. Ова болест се карактерише акутним, прогресивним током и високом смртношћу, која достиже 100% у одсуству лечења. У плућима се одређују зоне казеозне некрозе са лобарним или вишеструким лобуларним лезијама. Прави се разлика између лобарне и лобуларне казеозне пнеумоније. Уз ефикасно лечење, на месту пнеумоније развија се фиброзно-кавернозна плућна туберкулоза.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Туберкулом плућа

Плућни туберкулом је капсулирани казеозни фокус пречника већег од 1 цм. Овај облик болести карактерише асимптоматски (или нискосимптомски) хронични ток. Међу свим пацијентима са откривеним округлим формацијама у плућима, туберкулом се дијагностикује нешто ређе од периферног карцинома. Овај облик болести се не сматра узроком смрти пацијената од туберкулозе.

Кавернозна туберкулоза

Кавернозна плућна туберкулоза се открива присуством ваздушне шупљине у плућима, без инфламаторних или фиброзних промена у зиду. Клинички симптоми су обично благи.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Фиброкавернозна туберкулоза

Фибро-кавернозна туберкулоза карактерише се присуством комора у плућима са израженом фиброзом не само зида, већ и околних ткива, као и формирањем бројних жаришта расејавања. Фибро-кавернозна туберкулоза се обично карактерише дугим (са епидемијама или континуираним) прогресивним током. Овај клинички облик болести (и компликације) један је од главних узрока смрти код пацијената који пате од плућне туберкулозе.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Циротична плућна туберкулоза

Код циротичне плућне туберкулозе примећује се масивна фиброза плућа и плеуре и присуство активних и залечених туберкулозних жаришта. Цироза је резултат деформишуће склерозе плућа и плеуре. Пнеумогена цироза, по правилу, настаје као последица фиброзно-кавернозне туберкулозе. Пацијенти који пате од овог клиничког облика болести обично умиру од плућне срчане инсуфицијенције, плућног крварења и амилоидозе унутрашњих органа.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Туберкулозни плеуритис и плеурални емпијем

Туберкулозни плеуритис је запаљење плеуре са накнадним излучивањем у плеуралну шупљину. Може се јавити као компликација плућне туберкулозе или туберкулозе других органа. Болест обухвата три клиничка облика: фибринозни (суви) плеуритис, ексудативни плеуритис и туберкулозни емпијем. Понекад се туберкулозни плеуритис јавља као независна болест (без симптома туберкулозе других органа), у ком случају је плеуритис први знак туберкулозне инфекције. Код плеуралне туберкулозе открива се серозно-фибринозни или хеморагични плеурални излив. Код деструктивних облика плућне туберкулозе, шупљина перфорира у плеуралну шупљину, где улази садржај шупљине. Затим се плеурална шупљина инфицира и, као резултат тога, формира емпијем. Пацијентима са плеуралним емпијемом често се дијагностикује плућна срчана инсуфицијенција, респираторна инсуфицијенција и амилоидоза унутрашњих органа.

У развијеним земљама, туберкулозни емпијем плеуре се сматра казуистичким обликом. Најчешће се ова болест региструје у земљама у развоју. Тако је једна кинеска студија била посвећена анализи плеуралних излива и емпијема плеуре код пацијената (разматрано је 175 случајева) примљених на одељење интензивне неге. Као резултат тога, само код три пацијента (од 175) је током микробиолошког тестирања утврђена микобактерија туберкулозе.

Наведене болести су далеко од потпуне листе клиничких облика плућне туберкулозе. Понекад се дијагностикује туберкулоза бронхија, трахеје, гркљана, туберкулозни лимфаденитис и друга стања, која много ређе захтевају стручну интервенцију лекара интензивне неге.

Туберкулоза централног нервног система

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Туберкулозни менингитис

Случајеви туберкулозног менингитиса се региструју прилично ретко у развијеним земљама. На пример, у САД се региструје не више од 300-400 случајева годишње. Без адекватног лечења, већина пацијената умире у року од 3-8 недеља. Уз лечење, стопа смртности је 7-65%. Туберкулозни менингитис се дијагностикује и код деце и код одраслих. По правилу, болест се јавља код пацијената са плућном туберкулозом или туберкулозом других органа. Међутим, постоје помињања менингитиса као једине клиничке манифестације туберкулозног процеса. Често се запаљенски процес шири са мембрана не само на мождану супстанцу (менингоенцефалитис), већ и на супстанцу мембране кичмене мождине (спинални менингитис).

Субфебрилна температура и општа малаксалост су први симптоми туберкулозног менингитиса. Затим се примећује хипертермија (до 38-39 °C), повећање интензитета главобоље (због формирања хидроцефалуса) и повраћање. Неки пацијенти развијају менингеалне симптоме. Понекад болест почиње акутно - са високом температуром и појавом менингеалних симптома. Таква клиничка слика се обично примећује код деце. У одсуству адекватног лечења, јављају се ступор и кома, након чега пацијенти обично умиру.

Приликом извођења крвног теста, примећује се леукоцитоза са померањем траке, понекад број леукоцита одговара норми. Карактеристична је лимфопенија и повећање ЕСР.

У дијагнози туберкулозног менингитиса, преглед ЦСФ-а је од великог значаја. Открива се цитоза (повећан садржај ћелијских елемената) са превлашћу лимфоцита (100-500 ћелија/μl) и повећање садржаја протеина на 6-10 g/l (због грубо диспергованих фракција). Бележи се смањење количине хлорида и глукозе. Код туберкулозног менингитиса, у ЦСФ-у уклоњеном у епрувету након 24 сата примећује се таложење фибрина (у облику мрежице или рибље кости). Ако је пре почетка специфичне терапије извршена спинална пункција, понекад се у течности детектују микобактерије туберкулозе (у мање од 20% случајева). Ензимски имунотест ЦСФ-а омогућава детекцију антитуберкулозних антитела (у 90% случајева).

Туберкулозни менингитис захтева дуготрајно лечење током 9-12 месеци. Поред специфичне антитуберкулозне терапије, прописују се глукокортикоидни лекови. Верује се да узимање глукокортикоида током месец дана, а затим постепено смањење дозе лекова, може смањити вероватноћу развоја удаљених неуролошких компликација и њихов број. Ови лекови имају посебно добар ефекат код деце. Уколико се открију знаци хидроцефалуса, прописује се терапија дехидрације, врше се лумбалне пункције ради уклањања 10-20 мл ЦСФ-а. Код тешке интракранијалне хипертензије препоручује се хируршка декомпресија. Неуролошке компликације се јављају код 50% преживелих пацијената.

Туберкулом мозга

Туберкулом мозга се најчешће дијагностикује код деце и младих пацијената (до 20 година). Болест се развија код пацијената са туберкулозом различитих органа или са туберкулозом интраторакалних лимфних чворова, али код неких пацијената, туберкулом мозга се јавља као једини клинички облик. Локализација туберкулома је разнолика - налазе се у било којој области мозга. Ова болест карактерише таласасти ток са ремисијама. Туберкулом се јавља на позадини продуженог субфебрилног стања. Примећују се главобоља, мучнина и повраћање, често се утврђују менингеални симптоми. Тежина и присуство неуролошких симптома зависе од локализације туберкулома.

На конвенционалним рендгенским снимцима, туберкулом се углавном одређује таложењем калцијумових соли у њему. Стога се главним методом за дијагностиковање туберкулома сматра компјутерска томографија и магнетна резонанца.

Лечење је само хируршко. Хируршка интервенција се врши на позадини узимања лекова против туберкулозе током целог преоперативног и постоперативног периода.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Кардиоваскуларна туберкулоза

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Туберкулозни перикардитис

У земљама са ниском инциденцом туберкулозе, овај клинички облик се сматра тешком, али ретком компликацијом, која се чешће јавља код старијих особа и пацијената са ХИВ инфекцијом. У Русији се туберкулозни перикардитис региструје прилично често према патолошким студијама, укљученост срца у патолошки процес се налази код 1,1-15,8% пацијената који су умрли од плућне туберкулозе. Понекад је перикардитис први клинички знак туберкулозе. Међутим, по правилу, перикардитис се дијагностикује у комбинацији са туберкулозом других органа. Често се примећује оштећење плеуре и перитонеума (полисерозитис).

Болест типично има субакутни почетак, маскиран клиничким симптомима туберкулозе са грозницом, диспнејом и губитком тежине. У неким случајевима, болест почиње акутно и праћена је болом у грудима и перикардијалним трењем. Перикардијални излив се скоро увек детектује; у тешким случајевима развија се срчана тампонада. Приликом прегледа ексудата (углавном хеморагичне природе), у њему се налази велики број леукоцита и лимфоцита, а у 30% случајева и микобактерије туберкулозе. Биопсија омогућава дијагнозу туберкулозног перикардитиса у 60% случајева.

За успостављање тачне дијагнозе, рендгенска дијагностика, ЦТ и ултразвук су од великог значаја.

Главна метода лечења је хемотерапија, али понекад се прибегава хируршкој интервенцији и отварању перикарда.

Поред перикарда, туберкулоза често у патолошки процес укључује миокард, ендокард, епикард, аорту и коронарне артерије.

Остеоартикуларна туберкулоза

Туберкулоза костију и зглобова је болест која погађа било који део скелета. Најчешће локализације су кичма, кук, колено, лакат и раме, као и кости шака и стопала. Настаје као резултат лимфохематогеног ширења инфекције. Процес се може проширити на околна коштана и мека ткива и изазвати развој апсцеса и фистула.

Главне методе лечења су специфична хемотерапија и хируршке интервенције усмерене на уклањање извора инфекције и обнављање функције костију и зглобова.

Уролошка туберкулоза

Као резултат хематогеног или лимфохематогеног ширења инфекције, погађају се бубрези, уретери или бешика. Бубрежна туберкулоза (често комбинована са туберкулозом других органа) је знак генерализоване туберкулозне инфекције. Када се бубрежно ткиво уништи, формира се шупљина која се отвара у карлицу. Око шупљине се појављују нове шупљине распадања, након чега следи формирање поликавернозне туберкулозе. Касније се процес често шири на карлицу, уретере и бешику. Лечење је специфична хемотерапија и хируршке интервенције.

Абдоминална туберкулоза

Током многих деценија, болест је дијагностикована прилично ретко, па неки стручњаци класификују абдоминалну туберкулозу (заједно са казеозном пнеумонијом) као реликтне облике. Међутим, у последњих 10-15 година примећен је нагли пораст преваленције ове патологије. Пре свега, захваћени су мезентерични лимфни чворови и формира се туберкулозни мезаденитис. Често се бележи ширење процеса на друге групе лимфних чворова абдоминалне дупље, као и на перитонеум, црева и карличне органе. Код хроничних облика често се примећује калцификација лимфних чворова. По правилу, туберкулозни перитонитис, који се понекад јавља као самостална болест, је компликација генерализоване туберкулозе или туберкулозе абдоминалних органа. Интестинална туберкулоза се такође понекад развија као самостална болест, али се углавном открива са прогресијом туберкулозе интраабдоминалних лимфних чворова или других органа. Туберкулозни чиреви црева могу изазвати перфорацију његовог зида.

Лапароскопија са биопсијом подручја сумњивих на туберкулозу је од великог значаја за постављање дијагнозе.

Лечење је дуготрајна (до 12 месеци) хемотерапија. Хируршко лечење се обично изводи када се развију компликације абдоминалне туберкулозе, као што су цревна опструкција, перфорација туберкулозних улкуса.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Други клинички облици туберкулозе

Други клинички облици болести, као што је туберкулоза гениталија, коже и очију, су од мањег значаја за лекара интензивне неге.

Класификација туберкулозе

• Плућна туберкулоза
  • Дисеминирана плућна туберкулоза
  • Фокална плућна туберкулоза
  • Инфилтративна плућна туберкулоза
  • Казеозна пнеумонија
  • Туберкулом плућа
  • Кавернозна туберкулоза
  • Фиброкавернозна туберкулоза
  • Циротична плућна туберкулоза
  • Туберкулозни плеуритис и плеурални емпијем
  • Туберкулоза бронхија
  • Туберкулоза трахеје
  • Туберкулоза ларинкса
  • Туберкулозни лимфаденитис
• Туберкулоза ЦНС-а
  • Туберкулозни менингитис
    • Туберкулозни менингоенцефалитис
    • Спинални облик туберкулозног менингитиса
  • Туберкулом мозга
• Кардиоваскуларна туберкулоза
  • Туберкулозни перикардитис
• Туберкулоза костију и зглобова
• Уролошка туберкулоза
• Абдоминална туберкулоза
  • Други клинички облици туберкулозе
    • Туберкулоза гениталних органа
    • Лупус
    • Туберкулоза ока

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Лечење туберкулозе

Главна метода лечења туберкулозе различитих локализација сматра се хемотерапијом. Њен терапеутски ефекат је последица антибактеријског дејства и усмерен је на сузбијање репродукције микобактерија или њихово уништавање (бактериостатски и бактерицидни ефекат). Рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол су главни лекови против туберкулозе.

Резервни лекови се користе за лечење облика туберкулозе отпорних на лекове. То укључује канамицин, капреомицин, амикацин, циклосерин, флуорокинолоне, етионамид, протионамид, рифабутин и аминосалицилну киселину (ПАС). Неки лекови (нпр. рифампицин, флуорокинолони, етамбутол, циклосерин и протионамид) имају исту активност против интрацелуларних и екстрацелуларних микобактерија туберкулозе. Капреомицин и аминогликозиди имају мање изражен ефекат на микобактерије локализоване унутар ћелија. Пиразинамид има релативно ниску бактериостатску активност. Међутим, лек појачава дејство многих лекова, добро продире у ћелије и производи значајан ефекат у киселој средини казеозе.

Стандардни режим лечења састоји се од комбиноване примене рифампицина, изониазида, пиразинамида и етамбутола (или стрептомицина). У нашој земљи, са добро развијеном фтизиолошком службом, фтизиолог традиционално одређује режиме, методе и трајање хемотерапије.

Занимљиво је знати да је прва рандомизована студија на свету спроведена у области фтизиологије. Стрептомицин је добијен 1944. године у Сједињеним Државама. 1947-1948. године спроведена је прва студија у Великој Британији која је обухватала пацијенте оболеле од туберкулозе. Контролну групу су чинили пацијенти који су поштовали мировање у кревету, а главну групу су чинили пацијенти који су додатно примали стрептомицин. Међутим, у студији је коришћена недовољна количина лека, а његова ефикасност још није била дефинитивно доказана. Због мале количине стрептомицина, студија је сматрана етички прихватљивом.

Како су студије показале, употреба стрептомицина у лечењу плућне туберкулозе омогућава смањење морталитета са 26,9% у контролној групи на 7,3% у групи пацијената који су користили стрептомицин. У ствари, ова изјава се може сматрати рођенданом не само медицине засноване на доказима, већ и савремене хемотерапије туберкулозе.