Лечење прееклампсије

Радикално лечење прееклампсије састоји се у брзом порођају, након чега се након 48 сати симптоми болести смирују. До тада је важно кориговати артеријску хипертензију, недостатак БЦЦ-а, поремећаје згрушавања крви, а такође и спречити и зауставити конвулзије.

Терапија артеријске хипертензије

Мора се направити јасна разлика између природе артеријске хипертензије:

• артеријска хипертензија, на позадини које се јавља трудноћа;
• артеријска хипертензија изазвана трудноћом.

Прва варијанта артеријске хипертензије је хиперволемична, друга је зависна од волумена, тј. приликом спровођења хипотензивне терапије неопходно је адекватно надокнађивање дефицита БЦЦ. Лечење артеријске хипертензије зависи од типа хемодинамике труднице:

• хиперкинетички - CI > 4,2 л/мин/м2;
• OPSS < 1500 дин x цм-5 x с-1;
• еукинетички - CI = 2,5 - 4,2 л/мин/м2;
• ОПСС - 1500-2000 дин к цм-5к с-1;
• хипокинетички - CI < 2,5 л/мин/м2;
• OPSS до 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Циљ хипотензивне терапије је претварање хипер- и хипокинетичких типова циркулације крви у еукинетички.

У случају хиперкинетског типа хемодинамике, индиковани су бета-блокатори (пропранолол), антагонисти калцијума (верапамил). Треба имати на уму да пропранолол и верапамил имају потентирајуће дејство у односу на наркотичке и ненаркотичке аналгетике, први има ефекат активирања рада, а други токолитички ефекат. Пропранолол, као и верапамил, смањује потребу миокарда за кисеоником, будући да је антистресно средство. Ако је потребно, лек се примењује интравенозно у одговарајућој дози:

Верапамил орално 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/дан), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или Пропранолол орално 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/дан), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу. У случају хипокинетског типа хемодинамике, лекови избора су хидралазин и клонидин. Треба имати на уму да је хипокинетички тип циркулације крви праћен смањеном контрактибилношћу миокарда (неопходна је ехокардиографија са одређивањем ЕФ: норма - 55-75%):

Хидралазин интравенозно 6,25-12,5 мг, затим орално 20-30 мг на сваких 6 сати, у зависности од крвног притиска, или Клонидин орално 0,075-0,15 мг (3,75-6 мцг/кг) 3 пута дневно или интравенозно 1,5-3,5 мцг/кг, учесталост примене и трајање примене одређују се клиничком изводљивошћу. Клонидин има антистресно дејство, значајно повећава осетљивост на наркотичке аналгетике, анксиолитике и неуролептике (снажан аналгетик који делује на вегетативну компоненту бола), и има токолитичко дејство. Код дуже употребе клонидина код труднице, новорођенче може развити хипертензивну кризу - синдром одвикавања, који се манифестује тешким неуролошким симптомима (упозорити неонатолога).

У еукинетичкој варијанти хемодинамике, бета-блокатори (пропранолол), антагонисти калцијума (верапамил), клонидин или метилдопа се користе у зависности од вредности ЕФ:

Верапамил орално 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/дан), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или Клонидин орално 0,075-0,15 мг (3,75-6 мцг/кг) 3 пута дневно или интравенозно 1,5-3,5 мцг/кг, учесталост примене и трајање примене се одређују клиничком прикладношћу или Метилдопа орално 12,5 мг/кг/дан, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу или Пропранолол орално 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/дан), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу. За еу- и хипокинетичке типове хемодинамике, поред назначених лекова или као монотерапија, индикована је употреба дихидропиридинских антагониста калцијума:

Нимодипин интравенозно 0,02-0,06 мг/кг/х, у зависности од тежине стања и жељеног резултата (посебне индикације - за еклампсију и прееклампсију) или Нифедипин орално, сублингвално или трансбукално 0,05 мг/кг/дан (20-40 мг/дан), трајање примене се одређује клиничком изводљивошћу. Ако је неопходна контролисана нормотензија, индиковани су натријум нитропрусид и трифосаденин. Треба имати на уму да су антагонисти калцијума, клонидин и нитрати токолитици, а бета-блокатори су стимуланси контрактилности материце. Ово се мора узети у обзир при избору антихипертензивне терапије како би се избегла хипо- или хипертоничност миометријума.

Метилдопа у дозама већим од 2 г/дан може изазвати развој меконијумског илеуса код превремено рођеног детета.

Не треба дозволити нагли пад крвног притиска, јер ће то утицати на утероплацентарни и церебрални проток крви.

Инфузиони третман прееклампсије

Очигледно је да је већина раствора који се користе за инфузиону терапију код трудница хиперосмоларна и хиперонкотичка. Просечан волумен плазме код трудница са благом гестозом је 9% испод нормале, а 40% испод нормале у тешким случајевима. Сходно томе, нормализација волумена плазме је најважнији задатак инфузионе терапије. Треба имати на уму да је еклампсија, пре свега, генерализовано оштећење ендотела са наглим повећањем његове пропустљивости и интерстицијалном хиперхидратацијом. У том смислу, инфузија раствора албумина (плућни едем), ниско- и средњемолекуларних декстранова и желатина је изузетно опасна. Колоиди (декстрани) често изазивају алергијске реакције, могу изазвати коагулопатију (изазову и појачавају фибринолизу, мењају активност фактора VIII), смањују концентрацију јонизованог Ca2+ и изазивају осмотску диурезу (нискомолекуларну). Код сепсе, ARDS/OLP, прееклампсије, еклампсије, колоиди могу погоршати синдром капиларног цурења. Растворе желатина треба користити са великим опрезом. Желатин повећава ослобађање ИЛ-1б, смањује концентрацију фибронектина, што доприноси даљем повећању ендотелне порозности. Инфекција са „болешћу лудих крава“ је могућа – патоген не умире под коришћеним режимима стерилизације.

Приказане су варијанте хиперволемијске и нормоволемијске хемодилуције са 6 и 10% растворима ХЕС-а у комбинацији са контролисаном артеријском нормотензијом и еферентним методама лечења. Раствори ХЕС-а не продиру кроз плаценту, ефикасни су у случајевима поремећаја утероплацентарне циркулације и значајно утичу на синдром капиларног цурења и едем ткива, затварајући поре у ендотелу које се јављају у различитим облицима његовог оштећења.

Критеријуми безбедности за методе разблаживања:

• вредност ХПКпл не сме бити мања од 15 mm Hg;
• брзина инфузије - не више од 250 мл/х;
• брзина смањења просечног крвног притиска - не више од 20 мм Хг/х;
• Однос брзине инфузије и излученог урина треба да буде мањи од 4.

Употреба осмотских диуретика код прееклампсије, а посебно код еклампсије, је изузетно опасна!

Трудноћа повећава филтрацију течности у плућни интерстицијум, стварајући идеалне услове за развој интерстицијалне плућне хиперхидратације. Неопходна је строга контрола запремине примењених растварача (окситоцин, инсулин, хепарин итд. се често примењују не путем инфузионе пумпе, већ кап по кап, без узимања у обзир запремине растварача и строгог поштовања односа доза/време). Хипертрансфузија кристалоида може бити праћена хиперкоагулацијом.

Хипертонични раствори (7,5% раствор натријум хлорида) позитивно утичу на МЦ, не изазивају едем и брзо стабилизују хемодинамику, посебно у комбинацији са колоидима, због кретања течности из екстрацелуларног простора у лумен крвних судова.

Укључивање декстрозе у инфузиону терапију код трудница захтева контролу гликемије.

Лечење прееклампсије усмерено на исправљање поремећаја згрушавања крви

Потребно је проценити стање система хемостазе, посебно код тешке прееклампсије. Може бити потребна трансфузија СЗП, тромбоцитне масе итд. Ризик од преноса инфекције: хепатитис Ц - 1 случај на 3.300 трансфузованих доза, хепатитис Б - 1 случај на 200.000 доза, ХИВ инфекција - 1 случај на 225.000 доза. Трансфузијски плућни едем - 1 на 5.000 трансфузија, његов узрок је реакција леукоаглутинације. У једној дози плазме, број донорских леукоцита је од 0,1 до 1 x 108. Реакција покреће или доприноси прогресији СИРС-а и даљем оштећењу ендотела. Плазма припремљена из крви жена које су имале вишеструке порођаје чешће изазива наведене компликације. У том смислу, СЗП треба користити према најстрожим индикацијама: потреба за обнављањем фактора коагулације!

Медицинска корекција синтезе тромбоксана А2 и простациклина је неопходна:

• стимулација синтезе простациклина (ниске дозе нитрата, дипиридамол, нифедипин);
• успоравање метаболизма простациклина (мале дозе фуросемида, само у одсуству контраиндикација, су индиковане код трудница са гестозом на позадини хипертензије, неопходно је праћење БЦЦ);
• заменска терапија синтетичким простациклином (епопростенол);
• смањење синтезе тромбоксана А2.

Прописано:

• Ацетилсалицилна киселина орално 50-100 мг једном дневно, дуготрајно.

Антиконвулзивни третман за прееклампсију

Ако постоји склоност ка конвулзијама, користи се магнезијум сулфат.

Магнезијум сулфат интравенозно 2-4 г током 15 минута (учитавање дозе), затим интравенозно кап по кап 1-2 г/х, одржавајући терапеутски ниво магнезијума у крви од 4-8 мцг/л.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Седативни третман прееклампсије

Барбитурати и неуролептици се користе за седацију. Употреба анксиолитика (транквилизатора) може изазвати респираторну депресију, хипотензију скелетних мишића, задржавање урина и фецеса и жутицу код новорођенчади. Такође је потребно запамтити нежељене ефекте дроперидола (Куленкампф-Тарнов синдром): пароксизмална хиперкинеза - пароксизмални грчеви жвакаћих мишића, тонички грчеви мишића врата, отежана артикулација, хиперрефлексија, хиперсаливација, брадипнеја. Могућ је грч мишића трупа и удова (бизарне позе), што је праћено узбуђењем, анксиозношћу, осећајем страха уз јасну свесност. Синдром није опасан по живот, али због прекомерне дијагнозе еклампсије провоцира превремени оперативни порођај.