Трофобластна болест

Трофобластна (гестацијска) болест је општи термин за спектар пролиферативних аномалија повезаних са трудноћом које потичу од трофобласта. Важна карактеристика трофобластне болести је формирање лутеалних циста јајника, што се примећује у 50% случајева. Већина пацијената има билатералне лутеалне цисте, које могу достићи велике величине и испунити целу трбушну дупљу.

Епидемиологија

Учесталост трофобластне болести има одређени географски образац - варира од 0,36% у азијским до 0,008% у европским земљама (у односу на број трудноћа). Таква епидемиологија је повезана са кршењем имуног статуса жена са великим бројем трудноћа и кратким интервалом између њих. Међутим, тачно објашњење за ову чињеницу још увек није пронађено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми трофобластна болест

Водећи симптом трофобластне болести је да након аменореје долази до крварења из материце, понекад праћеног ослобађањем вишеструких мехурића са провидним садржајем.

Остали симптоми трофобластне болести:

• тешка рана гестоза (мучнина, повраћање), прееклампсија;
• величина материце прелази очекивану гестацијску старост;
• током вагиналног прегледа - материца је тврде еластичне конзистенције, дуже од очекиваног периода трудноће;
• палпација материце (ако је велика - нема знакова фетуса);
• одсуство откуцаја срца и покрета фетуса;
• одсуство знакова фетуса у материчној шупљини (према ултразвучним подацима);
• квалитативно и квантитативно откривање хуманог хорионског гонадотропина у урину и крви (у случају хидатидиформне моле, ниво хуманог хорионског гонадотропина премашује његов ниво у нормалној трудноћи за 50-100 пута).
• бол у доњем делу стомака са развојем хориокарцинома;
• симптоми узроковани претежном локализацијом туморских метастаза (хемоптиза, неуролошки симптоми итд.).

Фазе

Клиничка класификација хориокарцинома (FIGO, 1992):

• Фаза I - лезија је ограничена на материцу, нема метастаза.
• Фаза II - лезија се протеже изван материце, али је и даље ограничена на гениталије.
• Трећа фаза - метастазе у плућа.
• Четврта фаза - метастатске лезије других органа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Обрасци

Трофобластна болест укључује:

• хидатиформна кртица,
• инвазивни (малигни) младеж,
• хориокарцином,
• трофобластични тумор плацентарног места.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хидатиформна кртица

Хидатидиформни мол карактерише се едемом и увећањем плацентних ресица са хиперплазијом оба слоја трофобласта. Има две варијанте - потпуну и делимичну; другу карактерише присуство фетуса или његових делова заједно са нетакнутим ресицама.

Инвазивна мола је хидатидиформна мола са инвазијом миометрија, хиперплазијом трофобласта и очувањем структуре плацентарних ресица.

У случају хидатиформне моле, лутеалне цисте се могу појавити током прве 2 недеље. Њихово присуство служи као неповољан прогностички знак. Регресија лутеалних циста се примећује у року од 3 месеца након уклањања хидатиформне моле.

Трофобластни тумор плаценте

Плацентални трофобластични тумор настаје из трофобласта плацентарног ложа и састоји се углавном од ћелија цитотрофобласта; може бити ниског или високог степена малигнитета.

[ 16 ]

Хорионски карцином

Хориокарцином повезан са трудноћом настаје из цито- и синцитиотрофобласта, односно из оба слоја трофобласта, најчешће је локализован у материци, и може се јавити и током и након завршетка нормалне или патолошке трудноће (абортус, побачај, порођај, хидатидиформна мола, ванматерична трудноћа). У случају ванматеричне трудноће, локализован је у јајоводу или јајнику, што је изузетно ретко. Хориокарцином јајника може се развити из герминативних ћелија, није повезан са трудноћом и класификује се као тумор герминативних ћелија (тј. није трофобластични).

Макроскопски, хориокарцином може бити нодуларни тумор који се налази на унутрашњој површини материчне дупље, интермускуларно, испод серозног покривача или у облику дифузних израслина. Тумор је тамнољубичасте боје, меке конзистенције, не садржи крвне судове и величине је од 0,5 до 12 центиметара или више. У већини случајева налази се субмукозно.

Микроскопски, хориокарцином има 3 хистотипа: синцицијски, цитотрофобластични и мешовити. Карактеристични облици укључују инвазију хорионског епитела, опсежна подручја некрозе и хеморагије и изоловане кластере Лангхансових ћелија.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације и посљедице

Узимање етопозида повећава ризик од развоја леукемије. Треба га користити само код пацијената са тешким обликом болести.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Дијагностика трофобластна болест

Дијагноза трофобластне болести заснива се на следећим подацима:

• анамнеза;
• клинички преглед;
• зрачење, хистолошке и хормонске методе истраживања.

Клинички значајно: детаљна анамнеза, гинеколошки преглед са откривањем цијанозе слузокоже вагине и грлића материце, увећање и бол у материци, могуће метастазе.

Радиолошка дијагностика обухвата ултразвук, Доплер ултрасонографију, ангиографију, магнетну резонанцу (МРИ) и компјутеризовану томографију (ЦТ).

Ултразвук и доплерографија су информативни, једноставни, поуздани и могу се користити за дијагностиковање хидатиформних и инвазивних молова и хориокарцинома, као и метастаза у јетри, бубрезима и јајницима. Будући да су неинвазивни и безопасни, неопходни су за праћење ефикасности хемотерапије. Контрастна ангиографија омогућава прецизнију дијагнозу хориокарцинома, посебно код негативних хистолошких података из ендометријумског стругања и трофобластних хормона.

[ 26 ], [ 27 ]

Третман трофобластна болест

Трофобластна болест је један од ретких облика малигних болести, који карактерише висока стопа излечења хемотерапијом чак и у присуству удаљених метастаза.

Главна метода лечења трофобластне болести је хемотерапија, која се користи и самостално и у комплексној терапији. У комплексном лечењу одређених облика трофобластне болести користе се хируршка и радиотерапија.

Принципи лечења хидатиформне моле

1. Вакуумска аспирација или уклањање хидатидиформног мола киретажом материце уз примену средстава за контракцију материце (интравенски окситоцин, итд.).
2. Хистеректомија код великих хидатидиформних младежа, значајног крварења, недостатка услова за пражњење материце; невољности жене да има даље трудноће. Јајници са теко-лутеалним цистама се не уклањају.
3. Након уклањања младежа, посматрање се врши две године (праћење садржаја хуманог хорионског гонадотропина у урину једном месечно).
4. Превентивна хемотерапија (метотрексат) након евакуације хидатидиформне моле помоћу вакуум аспирације се спроводи у следећим случајевима: старост преко 40 година, неслагање између величине материце и очекиваног периода трудноће, присуство лутеалних циста током периода хидатидиформне моле, повишен ниво хуманог хорионског гонадотропина преко 20.000 ИЈ/мл након 2-3 евакуације или након хируршког лечења инвазивне моле, недостатак динамичког праћења нивоа хуманог хорионског гонадотропина.

Принципи лечења хориокарцинома

1. Хемотерапија прве линије (метотрексат, актиномицин Д, хлорамбуцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, лекови платине и алкалоиди).
2. Хируршко лечење. Индикације: обилно крварење из материце, склоност тумора ка перфорацији, велика материца, отпорност тумора на хемотерапију. Обим операције: код младих жена са тумором без метастаза - екстирпација материце без додатака, после 40 година - екстирпација материце са додатцима.
3. Отпуст се врши након 3 негативна теста на хумани хорионски гонадотропин, спроведена у интервалима од 1 недеље.
4. Посматрање. Одређивање титра хуманог хорионског гонадотропина (једном на 2 недеље) током 3 месеца, затим једном на 6 месеци током 2 године. Рендгенски снимак грудног коша једном на 3 месеца (током годину дана). Контрацепција (КОК) се препоручује током годину дана.

Избор режима лечења се тренутно спроводи узимајући у обзир степен ризика од развоја резистенције тумора на хемотерапију према скали СЗО.

Према скали СЗО, постоје 3 степена ризика од развоја резистенције: низак (збир поена мањи од 5), умерен (5-7 поена) и висок (8 поена или више).

У случају ниског ризика од резистенције тумора на хемотерапију (одсуство метастаза, мала, до 3 цм, величина тумора материце, низак ниво хЦГ у крвном серуму и трајање болести мање од 4 месеца), спроводи се монохемотерапија прве линије метотрексатом или дактиномицином. Ефикасност монохемотерапије креће се од 68,7 до 100%.

Најранији знак резистенције тумора на хемотерапију је одсуство смањења или повећања серумског хЦГ у два поновљена теста у интервалу од 1 недеље.

СЗО скала за одређивање отпорности хориокарцинома на хемотерапију

Фактор ризика	Број поена
	0	1	2	3
Старост, године	До 39	Преко 39 година
Исход претходне трудноће	Хидатиформна кртица	Абортус	Порођај
Интервал*, месец	Мање од 4	4-6	7-12	Више од 12
Ниво ХЦГ-а, ИЈ/Л	Мање од 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Више од 10 5
Крвна група		0 или А	Б или АБ
Највећи тумор, укључујући тумор материце	Мање од 3 цм	3-5 цм	Више од 5 цм
Локализација метастаза		Слезина, бубрег	Гастроинтестинални тракт, јетра	Мозак
Број метастаза		1-3	4-8	Више од 8
Претходна хемотерапија			1 лек	2 или више цитостатика

• * Интервал између краја претходне трудноће и почетка хемотерапије.
• **Низак ниво хуманог хорионског гонадотропина може се јавити код трофобластних тумора на месту плаценте.

За лечење пацијената са резистентним облицима тумора користе се различити режими хемотерапије (2. линија) са повећањем дозе примењених лекова и учесталости курсева.

У случају умереног и високог ризика од развоја резистенције тумора (присуство метастаза, величина тумора већа од 3 цм, висок ниво хуманог хорионског гонадотропина, трајање симптома дуже од 4 месеца, појава болести одмах након порођаја), користи се комбинована полихемотерапија према различитим режимима: МАЦ (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-ЦО (етопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфамид, леуковорин), СНАМОСА (хидроксиуреа, дактиномицин, метотрексат, леуковорин, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин); ПВБ (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕХММАЦ (етопозид, хидроксиуреа, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Најефикаснија и мање токсична комбинација лекова друге линије је режим ЕМА-ЦО.

За лечење резистентних туморских жаришта, од великог значаја је комбинација њиховог хируршког уклањања и хемотерапије друге линије. У случају удаљених метастаза у мозгу, комбинована полихемотерапија се спроводи у комбинацији са радиотерапијом целог мозга; радиотерапија је могућа у случају метастаза у параметријум.

Дакле, хирургија и радиотерапија су додатне методе лечења.

Превенција

Праћење пацијената након хидатидиформне младежа спроводи се током 4 године. Циљ му је рана дијагноза могућег хориокарцинома и обухвата следеће: праћење менструалног циклуса, контрацепцију током 2 године, општи преглед и гинеколошки преглед, одређивање нивоа хЦГ у крвном серуму једном на сваке 2 недеље док се индикатори не нормализују, а затим на сваких 6 недеља у првих шест месеци, па на сваких 8 недеља у наредних 6 месеци.

Једном на свака 4 месеца - у другој години и једном годишње током треће и четврте године; ултразвук карличних органа и рендгенски снимак грудног коша 2 недеље након евакуације хидатиформне младежа, а затим једном годишње током прве две године. Следећи периоди посматрања се препоручују за пацијенте који су примали превентивну хемотерапију након хидатиформне младежа: прва 3 месеца - једном на сваке 2 недеље, затим месечно током 3 месеца, а затим према наведеној шеми.

Праћење пацијената са хориокарциномом спроводи се током 5 година и обухвата и менограм, контрацепцију током 2 године, општи преглед са прегледом млечних жлезда, гинеколошки преглед, одређивање нивоа хЦГ у крвном серуму месечно у првој години, једном у 3 месеца у другој години, једном у 4 месеца у трећој години и два пута годишње у четвртој и петој години, затим једном годишње. Ултразвук карличних органа и радиографија или ЦТ плућа једном у 2 месеца у првој години, а затим једном годишње током праћења.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]