Стегнут интеркостални живац

Стезање било ког нерва настаје када је он изложен продуженом притиску од стране околних структура: костију, хрскавице или меких ткива. А стезање интеркосталног нерва – са поремећајем његовог функционисања и појавом различитих симптома – односи се на лезије појединачних нерава, нервних коренова и плексуса, које имају код G50-G59 према ICD-10.

Узроци заглављивање интеркосталног живца

Особа има 11 пари међуребарних живаца (Nervi intercostales), који су предње гране првих 11 грудних кичмених живаца и пролазе латерално иза симпатичког трупа, улазећи у међуребарни простор (Spatium intercostale) - између паријеталне плеуре и међуребарне мембране.

Миотоми горњих међуребарних живаца (I-VI) обухватају суседне међуребарне мишиће и попречни грудни мишић, а доњи (VII-XI) инервишу одговарајуће међуребарне мишиће, а затим, прелазећи у трбушни зид, обезбеђују инервацију трбушних мишића (правих, попречних и косих). Поред тога, ови живци учествују у инервацији дијафрагме и паријеталне плеуре, а кожне гране које се протежу од њих повезују рецепторе коже предње и бочне површине грудног коша и трбушног система са централним нервним системом. [ 1 ]

Највероватнији узроци стезања и иритације ових живаца повезани су са:

• са контузијама грудног коша и преломима ребара;
• са формирањем ожиљног ткива након торакотомије (операције грудног коша) или торакоабдоминалне операције. А такође и са формирањем неурома на месту постоперативног ожиљка, који захвата део нерва и компресује га фиброзним ткивом.

Штипање може бити последица кифозе торакалне кичме или формирања тумора плућа и медијастинума.

Због слабљења фиброзне везе и повећане покретљивости суседних хрскавица VIII-XI ребара, могуће је њихово померање једно у односу на друго, што узрокује стезање и промену интеркосталног живца са развојем синдрома болног ребра (или синдрома клизног ребра). [ 2 ]

Скелетне аномалије попут синостозе (срастања) ребара, као и дефекти у коштаним и васкуларно-нервним структурама, стварају услове за штипање и компресију интеркосталних живаца и њихових кожних грана.

Штипање интеркосталног живца током трудноће (на крају другог и у трећем тромесечју) настаје због померања дијафрагме и свих прекривајућих анатомских структура грудног коша услед увећане материце, као и јаког истезања трбушних мишића.

Фактори ризика

Стручњаци наводе следеће факторе ризика за укљештење интеркосталних живаца:

• повреде грудног коша;
• хируршке интервенције на грудима и абдомену;
• закривљеност кичме;
• болести мишићно-скелетног система, посебно у старости;
• патологије везивног ткива, првенствено аутоимуне етиологије;
• неоплазме плућа и медијастинума (бенигне и малигне).

Код жена, ризик од уштипкања (поред свих наведених фактора) повезан је са периодом рађања детета, као и са операцијама подизања и увећања груди. [ 3 ]

Патогенеза

Интеркостални живци су део соматског нервног система, а одговор на иритацију нервних влакана је неуралгични бол. Његова патогенеза је детаљно размотрена у публикацији - Неуропатски бол. [ 4 ]

Сам механизам штипкања може се илустровати примером развоја хроничног неуропатског болног синдрома трбушног зида, узрокованог штипкањем кожних грана VI-XI интеркосталних и XII субкосталних живаца, који инервишу трбушни зид.

Као део васкуларно-нервног снопа, они пролазе у вентрално-каудалном правцу кроз фиброзне тунеле између унутрашњег косог и попречног трбушног мишића и под углом прелазе у прави трбушни мишић (Musculus rectus abdominis) - са окретом дуж његове латералне ивице. Управо са овог места може доћи до компресије нерва. Код синдрома бола у трбушном зиду, примећује се јак бол, који пацијенти доживљавају као бол у унутрашњим органима трбушне дупље, односно висцералном. [ 5 ]

Неуролози објашњавају ово последње чињеницом да бол од компресије нерва и висцерални бол посредују различити ноцицептори, али симпатичка и соматска аферентна влакна из рецептора иду до истог дорзалног рога кичмене мождине. [ 6 ]

Види такође - Неурогени бол у стомаку

Симптоми заглављивање интеркосталног живца

Први знаци укљештења интеркосталног живца су бол између ребара (дуж интеркосталних простора), који може бити пароксизмални - пецкање, оштар, пробадајући - и појачава се дубоким удахом, кашљањем, кијањем и било којим покретом тела који укључује груди. Бол може зрачити у пределу срца и лопатице, што изазива претпоставке о његовој кардиолошкој природи, иако је у стварности то ништа више од интеркосталне неуралгије.

Такође се примећују неуралгични симптоми као што су осећај стезања у грудима, пецкање, утрнулост, пецкање, промена боје коже ограничена на зону окидача и невољно трзање мишића.

У случајевима хроничног неуропатског болног синдрома абдоминалног зида, интензиван оштар бол је концентрисан у абдоминалној пределу (код половине пацијената - у доњем десном квадранту), што приморава пацијента да заузме анталгични положај како би смањио бол; примећује се локализована хиперестезија (повећана осетљивост) коже изнад погођене кожне гране интеркосталног живца.

Компликације и посљедице

Неуралгични бол од стегнутих интеркосталних живаца може довести до последица и компликација у облику губитка апетита, погоршања ноћног сна (чак и несанице), анксиозности и депресије.

У тешким случајевима, неуролози не искључују ризик од развоја атрофичних процеса у мишићима, а због оштећења нервних влакана, парализе.

Дијагностика заглављивање интеркосталног живца

У случају укљештења интеркосталног живца, дијагностика обухвата прикупљање анамнезе и физички преглед са палпацијом захваћених подручја. Уколико се сумња на неуролошко порекло хроничног бола у трбушном зиду, који се развија са укљештењем кожних грана VI-XI интеркосталних живаца, врши се палпација абдомена са опуштеним и напетим трбушним зидом (Карнетов тест) и дијагностичка ињекција анестетика (1% лидокаин) испод лумботакралне фасције. [ 7 ]

Инструментална дијагностика се спроводи помоћу:

• рендгенски снимак грудног коша;
• компјутеризована томографија грудног коша и, ако је потребно, магнетна резонанца;
• Ултразвук нерава;
• електрокардиографија (да би се искључила кардијална етиологија синдрома бола).

Диференцијална дијагноза

Поред ангине пекторис, перикардитиса и акутног коронарног синдрома, диференцијална дијагноза треба да искључи присуство плеуритиса, плеуропнеумоније, плућне емболије, фибромијалгије или миофасцијалног болног синдрома, синдрома скаленског мишића, костохондритиса, панкреатитиса, психогеног бола у стомаку итд. [ 8 ]

Третман заглављивање интеркосталног живца

Симптоматско лечење треба да буде усмерено на ублажавање бола, прочитајте више:

• Лечење неуропатског бола
• Лечење интеркосталне неуралгије

Лекови за оралну употребу: нестероидни антиинфламаторни лекови (ибупрофен, итд.); антиконвулзиви, који припадају групи антиконвулзива - карбамазепин (Зептол), габапентин (Неуралгин), прегабалин; аналептици - имипрамин (депринол) у ниским дозама. Више детаља у публикацији - Таблете за неуралгију [ 9 ]

Споља се користе средства за одвлачење пажње (ментол или бибер фластери и масти које садрже капсаицин), масти за ублажавање болова (5% лидокаин, итд.) и креме против болова различитих састава.

Изводи се субфасцијална ињекцијска блокада интеркосталних живаца локалним анестетиком. [ 10 ]

Ублажавање бола олакшава се физиотерапијом применом електроаналгезије, медикаментозне фонофорезије, галванотерапије, пулсирајуће магнетне терапије итд. Више информација у чланку - Физиотерапија за неуритис и неуралгију периферних нерава.

Електропунктура и акупунктура пружају аналгетски ефекат. [ 11 ]

У тешким случајевима – када се синдром бола не смањи довољно наведеним методама – користи се хемијска неуролиза или неуректомија. Прочитајте више – Хируршке методе лечења бола.

Ако су симптоми укљештења интеркосталног живца благи, могу помоћи народни лекови, као што је трљање болног места камфорним алкохолом, алкохолном тинктуром листова јоргована, корена гавеза, корена ђумбира или сока црне роткве; загревање кесицама вруће соли итд. [ 12 ]

Превенција

Ако претпоставимо да превенција укљештења међуребарних живаца треба да се заснива на клинички исправним препорукама, онда треба напоменути да такве препоруке не постоје.

А спречавање синдрома бола значи отклањање његовог узрока. Међутим, важно је знати да физичка активност повећава осетљивост на бол. Стога, физичка активност треба да буде умерена и краткотрајна.

Прогноза

Без правилне дијагнозе и одговарајућег лечења, овај синдром има разочаравајућу прогнозу: квалитет живота је значајно смањен, а у неким случајевима долази до функционалне инвалидности.

И само код трудница након порођаја престаје интеркостална неуралгија повезана са стегнутим интеркосталним живцем.