Хируршки третмани за бол

Хируршке методе лечења болних синдрома могу се поделити у три групе:

• анатомски;
• деструктивно;
• методе неуромодулације

Анатомске операције су представљене декомпресијом, транспозицијом и неуролизом. Ако су индиковане, често се изводе у првој фази хируршког лечења и у многим случајевима су патогенетски усмерене. Добро је познато да се најкомплетнији функционални резултат хируршког лечења тригеминалне неуралгије постиже микроваскуларном декомпресијом корена тригеминалног нерва. У овом случају, ова операција је једина патогенетски оправдана и често омогућава потпуно елиминисање синдрома бола. Анатомске операције су нашле широку примену у хируршком лечењу тунелских синдрома. Такве „анатомске“ операције као што су менингорадикулолиза, експлораторне ламинектомије са ексцизијом ожиљака и адхезија, посебно поновљене операције ове врсте, практично се не користе у развијеним земљама последњих година. Сматрају се не само бескорисним, већ често изазивају стварање још тежих адхезија и ожиљака.

Деструктивне операције су интервенције на различитим деловима периферног и централног нервног система, чија је сврха пресецање или уништавање путева осетљивости на бол и уништавање структура које перципирају и обрађују информације о болу у кичменој мождини и мозгу.

Раније се веровало да пресецање путева бола или уништавање структура које га перципирају може спречити прогресију патолошког бола. Дугогодишње искуство у примени деструктивних операција показало је да се, упркос њиховој прилично високој ефикасности у раном периоду, у већини случајева синдроми бола рецидивирају. Чак и након радикалних интервенција усмерених на уништавање и пресецање ноцицептивних путева мозга и кичмене мождине, рецидив синдрома бола се јавља у 60-90% случајева. Уништавање нервних структура само по себи може довести до формирања ГПУК, и, што је још важније, доприноси ширењу патолошке активности неурона на више „спратове“ централног нервног система, што у пракси доводи до рецидива синдрома бола у тежем облику. Поред тога, деструктивне операције, због своје неповратности, у 30% случајева изазивају тешке компликације (пареза, парализа, дисфункција карличних органа. Болна парестезија, па чак и дисфункција виталних функција).

Тренутно, у развијеним земљама, деструктивне операције се користе само код ограниченог броја практично осуђених на пропаст пацијената са тешким облицима хроничног бола који не реагују ни на једну другу методу лечења. Изузетак од овог правила је ДРЕЗ операција. То је селективна трансекција сензорних влакана у зони уласка задњих коренова у кичмену мождину. Тренутно су индикације за ДРЕЗ операције ограничене на случајеве преганглионске руптуре примарних стабала брахијалног плексуса. Треба нагласити да је неопходан пажљив одабир пацијената за ову операцију, будући да „централизација“ бола уз присуство изражених знакова деаферентације чини прогнозу таквих операција изузетно неповољном.

Неуромодулација - методе електричног или медијаторског деловања на периферни и/или централни нервни систем, које модулирају моторне и сензорне реакције тела реструктурирањем оштећених механизама саморегулације централног нервног система. Неуромодулација се дели на две главне методе

• неуростимулација - електрична стимулација (ЕС) периферних нерава, кичмене мождине и мозга;
• метод дозиране интратекалне примене лекова помоћу програмабилних пумпи (чешће се користи за онколошке болне синдроме или када је неуростимулација неефикасна).

У лечењу неонколошких болних синдрома најчешће се користе методе неуростимулације, које се могу поделити на:

• електрична стимулација кичмене мождине;
• електрична стимулација периферних нерава;
• електрична стимулација дубоких можданих структура;
• електрична стимулација централног (моторног) кортекса мозга.

Најчешћа од горе наведених метода је хронична стимулација кичмене мождине (ХСКС). Механизам деловања ХСКС:

1. електрофизиолошка блокада проводљивости импулса бола;
2. производња антиноцицептивних медијатора (ГАБА, серотонин, глицин, норепинефрин, итд.) и јачање силазних утицаја антиноцицептивног система;
3. периферна вазодилатација због ефеката на симпатички нервни систем.

Већина аутора идентификује следеће главне индикације за неуростимулацију:

• Синдром неуспеле операције леђа“ (FBSS), што се преводи као „синдром неуспеле операције кичме“, назива се и „синдром постламинектомије“, „синдром истрошене операције кичме“ итд.
• неуропатски бол услед оштећења једног или више периферних живаца (након мањих повреда и оштећења, операција, стезања (компресије) меких ткива или самих нервних стабала, као и због инфламаторних и метаболичких поремећаја (полинеуропатија));
• комплексни регионални болни синдром (CRPS) типа I и II;
• постхерпетична неуралгија;
• бол у патрљку након ампутације;
• постоперативни болни синдроми - након торакотомије, након мастектомије, након лапаротомије (осим ФБСС и након ампутације);
• бол у удовима повезан са оштећеном периферном циркулацијом (Рејноова болест, облитерирајући ендартеритис, Бургерова болест, Леришеов синдром и други);
• ангина (имплантација система за хроничну стимулацију елиминише не само бол, већ и његов узрок - спазам коронарних судова и, сходно томе, исхемију, често бивајући алтернатива бајпас операцијама);
• код болова у карлици, ХССМ метода је мање ефикасна, међутим, хронична стимулација (кичмене мождине или грана сакралног плексуса) често се показује ефикасном у случајевима када су конзервативне методе немоћне, а директна хируршка интервенција на карличним органима није индикована;
• деаферентациони бол у удовима, на пример, код постганглионских лезија брахијалног плексуса или делимичних лезија кичмене мождине. Бол услед преганглионске руптуре грана брахијалног плексуса, за разлику од постганглионских лезија, много је мање подложан електричној стимулацији кичмене мождине. ДРЕЗ хирургија остаје ефикасна операција у овом случају. Међутим, с обзиром на горе описане недостатке деструктивних интервенција, препоручљиво је да се изводи у случајевима неуспешних резултата хроничне електростимулације. Даљи развој метода неуростимулације и, посебно, појава методе хроничне електричне стимулације централног кортекса мозга довела је у питање употребу ДРЕЗ операција или неефикасност ХССМ-а.

Тренутно, електрична стимулација моторног кортекса мозга може бити недеструктивна алтернатива DREZ операцијама. Главни критеријуми за избор пацијената су:

• тежина синдрома бола и његов утицај на квалитет живота (на визуелној аналогној скали од 5 поена и више);
• неефикасност лекова и других конзервативних метода лечења (више од 3 месеца);
• одсуство индикација за директну хируршку интервенцију (анатомске операције);
• позитивни резултати тестова електричне стимулације.

Главне контраиндикације за неуростимулацију су следеће:

• тешка истовремена соматска патологија;
• неизлечива зависност од дрога;
• историја покушаја самоубиства праћена тешком менталном патологијом;
• ментални поремећаји са очигледним знацима соматизације;
• интелектуални инвалидитет пацијента који спречава коришћење система за електричну стимулацију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]