Блокада интеркосталних живаца

Блокада интеркосталних живаца је прилично једноставна и има широку клиничку примену као додатна мера ублажавања бола у постоперативном периоду и код прелома ребара. Значајно олакшава респираторну негу, подстиче искашљавање и смањује учесталост постоперативних компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за блокаду интеркосталних живаца

Ублажавање бола у постоперативном периоду током операција на горњем делу трбушне дупље, као што је холецистектомија помоћу Кохеровог реза, ублажавање бола у постоперативном периоду током торакалних операција, ублажавање бола код прелома ребара, ублажавање бола и опуштање мишића током торакалних операција у комбинацији са општом анестезијом.

Запремина локалног анестетика - по правилу се користи анестезија неколико интеркосталних живаца, 2-3 мл раствора се примењује на сваки сегмент у укупној дози до 20-25 мл.

Анатомија

Интеркостални живци се формирају од вентралних коренова кичмених живаца одговарајућег сегмента. Они напуштају паравертебрални простор и усмеравају се ка доњој ивици горњег ребра. Прво се налазе између плеуре напред и интеркосталне фасције позади, затим продиру у простор између m. intercos talis internus и m. intercostalis intimus. Овде се деле на две или више грана које иду у интеркостални простор и снабдевају мишиће и кожу грудног коша и трбушног зида. У нивоу средње пахуљасте линије, сваки интеркостални живац даје латералну кожну грану која снабдева кожу постеролатералне површине трупа. Горњих шест парова завршава се на ивици грудне кости, њихове гране инервишу кожу предње површине грудног коша. Доњих шест парова прелазе границу ребра и снабдевају мишиће и кожу предњег зида грудног коша. Латералне кожне гране продиру у спољашње интеркосталне мишиће и деле се на предње и задње гране, респективно инервишући латералну површину трбуха далеко иза правих мишића и леђа. Кожне гране слободно анастомозирају једна са другом, стварајући широку зону укрштене инервације. Међутим, већина мишића и површине коже трбушног зида може се анестезирати блокирањем 6. до 12. међуребарног живца. Недавно се расправља о томе да ли су суседни међуребарни простори повезани. У свом пореклу, налазе се између плеуре и задње међуребарне фасције, тамо нема ничега што би спречило ширење раствора локалног анестетика екстраплеурално, захватајући неколико суседних нерава. Чак и уз латерално убризгавање у висини ребарног угла, раствор може достићи екстраплеурални простор. Ширење раствора је олакшано преломима ребара, када чак може ући у плеуралну шупљину. Ова разматрања пружају образложење за убризгавање велике запремине локалног анестетика са једног места у нади да ће то омогућити хватање неколико суседних међуребарних нерава. Међутим, ширење раствора је непредвидиво и да би се постигао загарантовани резултат, боље је убризгавати мале запремине са неколико места.

Положај пацијента током интеркосталне нервне блокаде

1. На леђима, ако је блокада интеркосталног нерва планирана на средњеаксиларној линији. Ово је најудобнији положај. Рука је подигнута тако да јој је шака испод главе пацијента. Глава је окренута у супротном смеру.
2. Са стране, ако је планиран једнострани блок на нивоу угла ребара.
3. На стомаку, са билатералном блокадом интеркосталних живаца на нивоу угла ребара.

Оријентири:

• Ребра се броје одоздо нагоре, почевши од 12.;
• Углови ребара налазе се 7-10 цм латерално од средње линије позади;
• Средња пахуљаста линија.

Блокада интеркосталних живаца зависи од клиничке ситуације. У случају прелома ребара, анестетик се примењује проксимално близу места прелома. У случају блокаде интеркосталних живаца у великим количинама за постоперативну аналгезију или поред опште анестезије, она се изводи на нивоу ребарног угла. Ово претпоставља да је пацијент у латералном или лежећем положају, иако се анестетички раствор лако шири по интеркосталном простору неколико центиметара у оба смера. Стога, интеркостални живци, укључујући њихове латералне гране, могу се лако блокирати на нивоу средње аксиларне линије када пацијент лежи на леђима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се изводи интеркостална нервна блокада?

Интеркостална нервна блокада не зависи од нивоа на којем се изводи, на средњоаксиларној линији или на нивоу ребарног угла. Да би се спречила пункција плеуралне шупљине, врх игле треба да буде што ближе површини ребра. Ребро се држи између другог и трећег прста слободне руке. Игла, повезана са шприцем са раствором локалног анестетика, убацује се између прстију и помера се док се не успостави контакт са ребром. Игла се усмерава ка ребру, скрећући у цефаличном правцу под углом у односу на површину коже од приближно 20°. Након контакта са ребром, врх игле се спушта низ површину ребра, заобилазећи његову доњу ивицу тако да игла одржава исти угао нагиба. Након тога, игла се убацује приближно 3 мм према унутрашњој површини ребра. У тренутку пункције спољашње интеркосталне фасције, осећа се удубљење или „клик“. Након тога, простор између m. intercostalis intermitents и m. У интеркостални интимус се убризгава 3 мл раствора локалног анестетика. Алтернативна блокада интеркосталних живаца има за циљ спречавање пункције плеуралне шупљине, састоји се у уметању игле готово паралелно са површином грудног коша.

Избор локалног анестетика зависи од специфичних услова. Блокада интеркосталних живаца у великим количинама изазива високу концентрацију анестетика у крви, што може довести до системске токсичне реакције, захтева пажљиво разматрање примењене дозе. Најчешће се користи; раствор лидокаина са додатком адреналина 1:200 000 или 0,5% бупивакаина, такође са додатком адреналина ради смањења пикова; концентрације у крвној плазми. Максимална доза не сме прећи 25-30 мл.

Компликације и мере за њихово спречавање

Системска токсична реакција је могућа приликом извођења блокаде интеркосталних живаца у великим количинама. Њена превенција се састоји у узимању у обзир укупне примењене дозе, коришћењу анестетика који садрже адреналин, као и општих мера, укључујући аспирационе тестове пре сваке примене раствора.

Пнеумоторакс се може јавити случајним пробојем унутрашњег плеуралног листића, а на позадини прелома ребара може бити последица трауме. Могућност такве компликације треба увек имати на уму приликом блокирања интеркосталних живаца. У сумњивим случајевима, дијагноза се заснива на подацима рендгенског снимања грудног коша. Лечење зависи од запремине и брзине уноса ваздуха.

Интеркостални нервни блок ретко је компликован инфекцијом, под условом да се поштују асептичке мере предострожности.

Хематом: Избегавајте вишеструке убоде игала и користите игле малог пречника (25 калибра или мање).

[ 9 ], [ 10 ]