Сијалографија

Сијалографија (рендгенски преглед пљувачних жлезда са вештачким контрастом њихових канала) се најчешће користи за дијагностиковање различитих болести.

Сијалографија нам омогућава да проценимо стање канала и паренхима жлезде.

[ 1 ], [ 2 ]

Методологија за извођење сијалографије

Сијалографија подразумева испитивање канала главних пљувачних жлезда пуњењем препаратима који садрже јод. У ту сврху се користе контраст растворљив у води или емулговани уљани препарати (дианозил, ултра-течни липојодинол, етиидол, мајодил итд.). Пре примене, препарати се загревају на температуру од 37-40 °C како би се спречио хладни спазам крвних судова.

Студија се спроводи са циљем дијагностиковања углавном инфламаторних болести пљувачних жлезда и болести пљувачних камена.

У отвор изводног канала испитиване пљувачне жлезде убацује се специјална канила, танак полиетиленски или нелатонски катетер пречника 0,6-0,9 мм или тупа и благо савијена игла за инјекције. Након бужирања канала, катетер са трном, уметнут у њега до дубине од 2-3 цм, чврсто се хвата зидовима канала. За преглед паротидне жлезде убризгава се 2-2,5 мл, за субмандибуларну жлезду - 1-1,5 мл контрастног средства.

Радиографија се изводи у стандардним бочним и директним пројекцијама; понекад се праве аксијални и тангенцијални снимци.

Приликом истовременог контрастирања неколико пљувачних жлезда, пожељнија је панорамска томографија (пантомосијалографија), јер омогућава добијање довољно информативне слике на једној слици уз ниско излагање зрачењу пацијента.

Анализа слика снимљених 15-30 минута касније омогућава нам да проценимо функцију пљувачних жлезда. Лимунска киселина се користи за стимулисање саливације.

Сијалографија у комбинацији са ЦТ се успешно користи за разликовање бенигних и малигних тумора паротидне пљувачне жлезде.

Последњих година, ултразвук и функционална дигитална субтракциона сијалографија се користе за дијагностиковање болести пљувачних жлезда. Контрастна средства се уносе у цистичне формације пункцијом зида цисте. Након аспирације садржаја, загрејано контрастно средство се уноси у шупљину. Рендгенски снимци се праве у две међусобно нормалне пројекције.

Као контрастно средство користе се препарати у уљу (јодолипол, липиодол, итд.) или растворљиви у води (76% раствор верографина, 60% раствор урографина, омнипак раствор, трасограф, итд.). Препарати растворљиви у води се препоручљиво користе у случајевима када постоји ризик од продирања супстанце ван пљувачне жлезде (код пацијената са Шегреновим синдромом, са стриктурама канала, малигним туморима) и у случајевима контраиндикација за дуготрајно задржавање јодних препарата у каналима (код пацијената који ће се подвргнути радиотерапији). Контрастно средство се полако убризгава кроз канал у жлезду док пацијент не осети осећај надутости у њему, што одговара пуњењу канала првог до трећег реда. За пуњење канала непромењене паротидне жлезде потребно је 1-2 мл уља или 3-4 мл препарата растворљивог у води. За пуњење канала субмандибуларне жлезде - 1,0-1,5 мл и 2,0-3,0 мл, респективно.

Сијалографија пљувачних жлезда се врши само током периода ремисије процеса. У супротном, ток сијаладенитиса може се погоршати.

Најкомплетнија слика структуре паротидне жлезде добија се на сијалограму у бочној пројекцији. На сијалограму субмандибуларних жлезда у бочној пројекцији, субмандибуларни канал се одређује на нивоу тела доње вилице, жлезда својим горњим полом се надвија над углом доње вилице, већи део се одређује испод њене базе.

Пантомосијалографија

Ово је сијалографија са истовременим контрастирањем две паротидне, две субмандибуларне или све четири пљувачне жлезде, након чега следи панорамска томографија. Ова метода је индикована у истим случајевима као и сијалографија. Истовремени преглед парних жлезда омогућава откривање клинички скривеног инфламаторног процеса у парној жлезди.

Опис сијалограма се врши према следећој шеми. У односу на паренхим жлезде утврђује се следеће:

• како се слика открива (добра; нејасна али једнообразна; нејасна и неуједначена; није откривена);
• присуство дефекта пуњења у каналима;
• присуство шупљина различитих пречника;
• јасноћа контура шупљине.

Приликом испитивања канала утврђује се следеће:

• сужавање или проширење канала IV реда (униформно, неуједначено);
• проширење паротидних или субмандибуларних канала (једнообразно, неуједначено);
• мешање или прекидање канала;
• јасноћа контура канала (јасне, нејасне).

Дигитална сијалографија

Ово је сијалографија, која се изводи на посебним уређајима (обично са дигиталним информацијама), омогућавајући добијање контрастније слике и њену анализу у динамици пуњења жлезде и евакуације контрастног средства.

Дигитална субтракциона сијалографија повећава дијагностичке могућности сијалографије због субтракције (одузимања околне позадине коштаних и ткивних формација) и могућности визуелизације пуњења и евакуације контрастног средства у динамици студије. Преглед се спроводи на рендген апаратима са дигиталним додатком или на ангиографима; време прегледа је 30-40 с. Врши се анализа слике каналског система, времена пуњења и евакуације контрастног средства растворљивог у води.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Сијаладенолимфографија

Методу су предложили В. В. Неустројев и др. (1984) и Ју. М. Харитонов (1989) за дијагностику болести пљувачних жлезда на основу проучавања њиховог лимфног апарата (интра- и екстраорганског лимфног система). Користећи шприц и иглу, 4 мл контрастног средства растворљивог у води или 2 мл контрастног средства растворљивог у мастима се убризгава перкутано у паротидну жлезду. Серијска сијаладенолмографија се врши након 5 и 20 минута, 2 и 24 сата. Аутори су указали да је рендгенска семиотика хроничног сијаладенитиса повезана са неравномерним осиромашеним обрасцем интраорганских лимфних судова уз очување контура органа и регионалног лимфног одлива. Код тумора се утврђује дефект пуњења.

Компјутеризована сијалтомографија

Слика се добија на компјутерским томографима. Скенирање почиње од нивоа хиоидне кости са Гантријевим нагибом од 5° за субмандибуларне и 20° за паротидне жлезде. Узима се 15 пресека са кораком (дебљином) од 2-5 мм. Добијени попречни пресек је топографско-анатомски, сличан Пироговљевом. Метода је индикована за дијагностиковање болести пљувачних камена и различитих врста тумора пљувачних жлезда.

Радионуклидне методе испитивања (радиосијалографија, скенирање и сцинтиграфија) заснивају се на селективној способности жлезданог ткива да апсорбује радиоактивне изотопе I-131 или технецијум-99m (пертехнетат). Ове методе су практично безопасне, јер се пацијентима дају индикаторске дозе радиофармацеутика са снагом зрачења 20-30 пута мањом него током конвенционалног рендгенског прегледа. Методе омогућавају објективну процену функционалног стања секреторног паренхима без обзира на квалитет и количину секрета, и спровођење диференцијалне дијагностике између тумора и упале пљувачне жлезде.

Радиосијалографију паротидних жлезда (радиоизотопска сијалометрија) развио је Л. А. Јудин. Студија подразумева снимање кривих интензитета радиоактивног зрачења преко паротидних жлезда и срца након интравенске примене пертехнетата (Tc-99m) у дози од 7,4-11,1 MBq и омогућава објективну процену њихове функције. Радиосијалограм непромењених паротидних жлезда нормално се састоји од три криве: у првом минуту долази до наглог повећања радиоактивности преко пљувачних жлезда, затим малог брзог пада (први васкуларни део криве). Затим, током 20 минута, радиоактивност постепено расте. Овај део се назива концентрациони део. Повећање радиоактивности престаје или је мање интензивно (плато). Овај ниво радиоактивности одговара максималној акумулацији радиофармацеутика (MAR). Нормално, време MAR је 22 ±1 мин за десну и 23+1 мин за леву паротидну жлезду. Након 30 минута, стимулација саливације шећером доводи до наглог (у року од 3-5 минута) пада радиоактивности, а овај део се назива екскреторни сегмент. Током овог периода одређује се проценат и време максималног пада радиоактивности. Нормално, проценат МПР је 35±1 за десну и 33+1 за леву паротидну жлезду. Време МПР је 4+1 мин за десну и леву паротидну жлезду. Наредни део криве назива се други концентрациони сегмент. Поред тога, могуће је одредити однос радиоактивности у пљувачној жлезди у конвенционалним временским интервалима (3, 10, 15, 30, 45 и 60 минута) и тренутак МПР према радиоактивности крви на 30 минута (ако је потребно добити квантитативне показатеље радиоактивности у жлезди у наведеним временским периодима). Код болести пљувачних жлезда, сви показатељи се мењају. Метода радиосијалографије омогућава најтачније одређивање функционалног стања паротидних пљувачних жлезда.

[ 6 ]

Сијалосонографија (ултразвучна дијагностика болести пљувачних жлезда)

Метода се заснива на различитом степену апсорпције и рефлексије ултразвука од стране ткива пљувачних жлезда са различитим акустичним отпором. Сијалосонографија даје представу о макроструктури пљувачне жлезде. Ехограм се може користити за процену величине, облика и односа слојева ткива жлезде различите густине, идентификацију склеротичних промена, пљувачних каменаца и граница неоплазми.

Термосијалографија (термовизиографија, термално снимање)

Омогућава динамичко посматрање промена температуре у пљувачним жлездама. Метода се заснива на различитим степенима инфрацрвеног зрачења ткива са различитим морфолошким структурама, као и на могућности мерења температуре објекта који се проучава на даљину и посматрања њене расподеле по површини тела у динамици. За термовизиорапију се користе термовизиорапије, на чијем се кинескопу креира термални картограм температуре лица и врата. Утврђено је да нормално постоје три врсте симетричне термичке слике лица: хладна, средња и врућа, које су индивидуалне за сваку особу и трају током целог живота. Инфламаторни процеси и малигни тумори пљувачних жлезда праћени су повећањем температуре коже изнад њих у поређењу са супротном, здравом страном, што се снима термовизијом. Метода се такође може користити за одређивање скривених инфламаторних процеса у пљувачним жлездама. Метода је једноставна, безопасна и нема контраиндикација.

Такве методе истраживања као што су сијалотомографија (комбинација конвенционалне номографије и сијалотрафије), електрорадиосијалиграфија (сијалографија помоћу електрорадиографског апарата и добијање сијалограма на папиру за писање), пнеумосубмандибулографија (сијалографија субмандибуларне пљувачне жлезде са истовременим пуњењем меких ткива субмандибуларне регије кисеоником), стереорадиографија (просторни, волуметријски рендгенски снимак канала пљувачних жлезда помоћу два рендгенска снимка снимљена под различитим угловима у односу на рендгенску цев), сијалографија са директним увећањем слике тренутно се ретко користе и углавном у научним истраживањима.

Реографија пљувачних жлезда се изводи ради проучавања васкуларног протока крви и микроциркулације у ткивима код различитих облика хроничног сијаладенитиса. Промене у природи амплитуде осцилација и брзине протока крви омогућавају нам да проценимо степен морфолошких промена и предвидимо ток болести. Истовремене болести могу утицати на резултате студије и стога их треба узети у обзир приликом њихове процене.

Рендгенска дијагностика болести пљувачних жлезда

Велике пљувачне жлезде (паротидне, субмандибуларне, сублингвалне ) имају сложену цевасто-алвеоларну структуру: састоје се од паренхима и канала четвртог реда (респективно интерлобарних, интерлобуларних, интралобуларних, интеркалираних, пругасто-пругастих).

Паротидна жлезда. Њен раст и формирање се јављају до 2 године. Величина жлезде код одрасле особе: вертикална 4-6 цм, сагитална 3-5 цм, попречна 2-3,8 цм. Дужина паротидног (Стеноновог) канала је 40-70 мм, пречник 3-5 мм. У већини случајева, канал има узлазни правац (косо од позади ка напред и нагоре), понекад - силазни, ређе је његов облик прав, геникуластан, лучни или бифуркатни. Облик жлезде је неправилно пирамидалан, трапезоидан, понекад полумесецаст, троугао или овалан.

За испитивање паротидне жлезде, рендгенски снимци се праве у фронтално-назалној и латералној пројекцији. У фронтално-назалној пројекцији, гране жлезде се пројектују ка споља из доње вилице, а у латералној пројекцији се суперпонирају на грану доње вилице и ретромандибуларну јаму. Остављајући жлезду у висини предње ивице гране, канал се отвара у предворје усне дупље, што одговара круни другог горњег кутњака. На фронтално-назалним рендгенским снимцима, постоји пројекционо скраћивање канала. Најоптималнији услови за проучавање канала стварају се на ортопантомограмима.

Субмандибуларна пљувачна жлезда има спљоштено-округли, јајолики или елиптични облик, дужине 3-4,5 цм, ширине 1,5-2,5 цм, дебљине 1,2-2 цм. Главни субмандибуларни (Вартонов) изводни канал има дужину 40-60 мм, ширину 2-3 мм, на устима до 1 мм; по правилу је прав, ређе лучно закривљен, отвара се са обе стране френулум језика.

Димензије сублингвалне пљувачне жлезде су 3,5 x 1,5 цм. Сублингвални (Бартолинов) изводни канал је дугачак 20 мм, широк 3-4 мм и отвара се са обе стране френулума језика.

Због анатомских карактеристика (уски канал се отвара на неколико места у сублингвалном набору или у субмандибуларни канал), није могуће извршити сијалографију сублингвалне жлезде.

Инволуционе промене у великим пљувачним жлездама манифестују се смањењем величине жлезда, долази до продужења и сужавања лумена канала, оне добијају сегментни, перличасти изглед.

У зависности од етиологије и патогенезе, разликују се следеће болести пљувачних жлезда:

1. запаљенско;
2. реактивно-дистрофична сијалоза;
3. трауматско;
4. тумор и тумору сличан.

Упала пљувачних жлезда манифестује се у облику инфламаторних болести канала пљувачне жлезде, и назива се „сијалодохит“, паренхима жлезде - „сијаладенитис“. Инфекција паренхима пљувачних жлезда се јавља кроз канале из усне дупље или хематогено.

Акутна упала пљувачних жлезда је релативна контраиндикација за сијалографију, јер је могућа ретроградна инфекција када се примени контрастно средство. Дијагноза се поставља на основу клиничке слике резултата серолошких и цитолошких студија пљувачке.

Хронични неспецифични симптоми упале пљувачних жлезда подељени су на интерстицијалне и паренхиматозне.

У зависности од тежине промена у жлезди, на сијалограмима се разликују три фазе процеса: почетна, клинички изражена и касна.

Радиолошке методе испитивања укључују радиографију без контраста у различитим пројекцијама, сијалографију, пнеумосубмандибулографију, компјутеризовану томографију и њихове комбинације.

Хронични паренхиматозни сијаладенитис погађа углавном паротидне жлезде. У овим случајевима се примећује лимфохистиоцитна инфилтрација строме, а на местима се примећује и запушење канала у комбинацији са њиховим цистичним ширењем.

У почетној фази, сијалограм открива заобљене акумулације контрастног средства пречника 1-2 мм на позадини непромењеног паренхима и канала.

У клинички израженој фази, канали II-IV реда су оштро сужени, њихове контуре су глатке и јасне; жлезда је увећана, густина паренхима је смањена, појављује се велики број шупљина пречника 2-3 мм.

У касној фази, у паренхиму се јављају апсцеси и ожиљци. У шупљинама апсцеса (њихов пречник је од 1 до 10 мм) видљиве су вишеструке акумулације контрастног средства различитих величина и облика (углавном округлих и овалних). Канали IV и V реда су сужени на сијалограму и одсутни су у неким областима. Уљано контрастно средство се задржава у шупљинама до 5-7 месеци.

Хронични интерстицијални сијаладенитис карактерише се стромалном пролиферацијом, хијалинизацијом са заменом и компресијом паренхима и канала фиброзним ткивом. Паротидне жлезде су претежно захваћене, а субмандибуларне жлезде ређе.

У почетној фази процеса открива се сужавање канала ХИ-В редова и извесна неуједначеност слике паренхима жлезде.

У клинички израженој фази, канали II-IV реда су значајно сужени, густина паренхима је смањена, жлезда је увећана, контуре канала су глатке и јасне.

У касној фази, сви канали, укључујући и главни, су сужени, њихове контуре су неуједначене, а у неким областима се не контрастирају.

Дијагноза специфичног хроничног сијаладенитиса (код туберкулозе, актиномикозе, сифилиса ) се поставља узимајући у обзир серолошке и хистолошке студије (детекција друзе код актиномикозе, микобактерија код туберкулозе). Код пацијената са туберкулозом, откривање калцификација у жлезди на рендгенском снимку је од великог дијагностичког значаја. На сијалограму се откривају вишеструке шупљине испуњене контрастним средством.

Хронични сијалодохит. Претежно су захваћени канали паротидне жлезде.

У почетној фази, сијалограм показује да је главни изводни канал неравномерно проширен или непромењен, а канали I-II, понекад II-IV реда, су проширени. Проширени делови канала се смењују са непромењеним (изглед сличан бројаници).

У клинички израженој фази, лумен канала је значајно проширен, њихове контуре су неравне, али јасне. Подручја проширења се смењују са подручјима сужавања.

У касној фази, сијалограм показује наизменичне области проширења и сужавања каналића; понекад је ток каналића прекинут.

Болест пљувачних каменаца (сијалолитијаза) је хронична упала пљувачних жлезда, код које се у каналима формирају конкременти (пљувачни каменци). Најчешће је погођена субмандибуларна жлезда, ређе паротидна жлезда и врло ретко сублингвална жлезда. Болест пљувачних каменаца чини око 50% свих случајева болести пљувачних жлезда.

Један или више камена налазе се углавном на местима савијања главног канала, њихова маса варира од неколико фракција грама до неколико десетина грама. Локализовани су у субмандибуларној пљувачној жлезди.

Дијагноза се поставља након рендгенског или ултразвучног прегледа. Камење се може налазити у главном изводном каналу или у каналима I-III реда (обично се назива „камење у жлезди“). У већини случајева, камење је калцификовано и на рендгенском снимку се одређује као јасно дефинисане густе сенке округлог или неправилног овалног облика. Интензитет сенке је променљив, одређен хемијским саставом и величином камења. За дијагностиковање камења у Вартоновим каналима субмандибуларне пљувачне жлезде користи се интраорални рендгенски снимак дна уста у загризу, а ако се сумња на „камење у жлезди“, рендгенски снимак доње вилице у бочној пројекцији. Приликом рендгенског снимања паротидне пљувачне жлезде, снимају се рендгенски снимци доње вилице у бочној пројекцији и слике у фронтално-назалној пројекцији.

Сијалографија употребом препарата растворљивих у води је од посебног значаја за откривање некалцификованих (радио-негативних) каменаца и процену промена у пљувачној жлезди. На сијалограмима, каменци изгледају као дефект пломбе. Понекад су обавијени, натопљени контрастним средством и постају видљиви на слици.

У почетној фази, сијалограм показује ширење свих канала који се налазе иза каменца (фаза задржавања пљувачке).

У клинички израженој фази, подручја ширења и сужавања канала се смењују.

У касној фази, као резултат поновљених егзацербација, јављају се цикатрицијалне промене, што доводи до стварања дефеката пуњења. Контуре канала жлезде су неравне.

Рендгенски снимци откривају камење величине 2 мм или више; камење које се налази у жлезди је видљивије.

Група реактивно-дистрофичних процеса обухвата Сјогренову болест и Микуличову болест.

Сјогренова болест и синдром. Болест се манифестује као прогресивна атрофија паренхима пљувачних жлезда са развојем фиброзног везивног ткива и лимфоидне инфилтрације.

У почетној фази болести нема промена на сијалограмима. Касније се јављају екстравазати због повећане пропустљивости зидова канала. У каснијим фазама појављују се округле и овалне шупљине пречника до 1 мм, канали III-V реда су непопуњени. Како болест напредује, шупљине се повећавају, њихове контуре постају нејасне, канали нису попуњени, главни канал је проширен. Генерално, сијалографска слика је иста као код хроничног паренхиматозног сијаладенитиса.

Микуличова болест. Болест је праћена лимфоидном инфилтрацијом или развојем гранулационог ткива на позадини хроничног инфламаторног процеса.

На сијалограму, главни канал пљувачке жлезде је сужен. Лимфоидно ткиво, стискајући канале на капијама лобула, онемогућава попуњавање најмањих канала контрастним средством.

Бенигне и малигне формације пљувачних жлезда. На сијалограмима малигних тумора, због њиховог инфилтративног раста, граница између нормалног ткива и тумора је нејасна, а у тумору је видљив дефект пуњења. Код бенигних тумора утврђује се дефект пуњења са јасним контурама. Пуњење канала у периферним деловима тумора омогућава нам да претпоставимо бенигну природу процеса. Дијагностичке могућности се проширују комбиновањем сијалограмије са компјутеризованом томографијом.

Уколико се сумња на малигни тумор, сијалографија се пожељно изводи употребом контрастних средстава растворљивих у води, која се ослобађају и апсорбују брже од оних на бази уља. Ово је важно, јер се код неких пацијената планира радиотерапија у будућности.