Шегренов синдром

Сјогренов синдром је релативно честа аутоимуна болест везивног ткива, која претежно погађа жене средњих година и развија се код приближно 30% пацијената са аутоимуним патологијама као што су реуматоидни артритис, системски лупус еритематозуса, склеродерма, васкулитис, мешовита болест везивног ткива, Хашимотов тиреоидитис, примарна билијарна цироза и аутоимуни хепатитис. Идентификоване су генетске детерминанте болести (посебно, HLA-DR3 антигени код белаца са примарним Сјогреновим синдромом).

Сјогренов синдром може бити примаран или секундаран, узрокован другим аутоимуним болестима; истовремено, на позадини Сјогреновог синдрома, може се развити артритис, који подсећа на реуматоидни артритис, као и оштећење различитих егзокриних жлезда и других органа. Специфични симптоми Сјогреновог синдрома: оштећење очију, усне дупље и пљувачних жлезда, откривање аутоантитела и резултати хистопатолошког прегледа су основа за препознавање болести. Лечење је симптоматско.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци Сјогреновог синдрома

Долази до инфилтрације паренхима пљувачних, сузних и других егзокриних жлезда CD4 ⁺ Т-лимфоцитима са малим бројем Б-лимфоцита. Т-лимфоцити производе инфламаторне цитокине (укључујући интерлеукин-2, гама-интерферон). Ћелије пљувачних канала су такође способне да производе цитокине који оштећују изводне канале. Атрофија епитела сузних жлезда доводи до сувоће рожњаче и коњунктиве (сикирани кератокоњунктивитис). Лимфоцитна инфилтрација и пролиферација ћелија канала паротидне жлезде узрокују сужавање њиховог лумена, а у неким случајевима и формирање компактних ћелијских структура названих миоепителни острва. Сувоћа, атрофија слузокоже и субмукозног слоја гастроинтестиналног тракта и њихова дифузна инфилтрација плазма ћелијама и лимфоцитима могу довести до развоја одговарајућих симптома (нпр. дисфагија).

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми Сјогреновог синдрома

Често ова болест првобитно погађа очи и усну дупљу; понекад су ови симптоми Сјогреновог синдрома једини. У тешким случајевима, развија се тешко оштећење рожњаче са одвајањем фрагмената њеног епитела (кератитис филиформис), што може довести до погоршања вида. Смањена саливација (ксеростомија) доводи до оштећеног жвакања, гутања, секундарне кандидијазне инфекције, оштећења зуба и стварања камена у пљувачним каналима. Поред тога, јављају се симптоми Сјогреновог синдрома као што су: смањена способност перцепције мириса и укуса. Могу се развити и сува кожа, слузокоже носа, гркљана, ждрела, бронхија и вагине. Сувоћа респираторног тракта може довести до развоја кашља и плућних инфекција. Такође се примећује развој алопеције. Трећина пацијената има увећану паротидну пљувачну жлезду, која обично има густу конзистенцију, равну контуру и донекле је болна. Код хроничних заушки, бол у паротидној жлезди се смањује.

Артритис се развија код приближно једне трећине пацијената и сличан је оном код пацијената са реуматоидним артритисом.

Могу се приметити и други симптоми Сјогреновог синдрома: генерализована лимфаденопатија, Рејноов феномен, захваћеност плућног паренхима (често, али ретко озбиљно), васкулитис (ретко са захваћеношћу периферних нерава и ЦНС-а или са развојем кожних осипа, укључујући пурпуру), гломерулонефритис или мултипли мононеуритис. Ако су захваћени бубрези, могу се развити тубуларна ацидоза, оштећена функција концентрације, интерстицијални нефритис и бубрежни каменци. Учесталост псеудолимфома, малигних, укључујући не-Хоџкинове лимфоме и Валденстромову макроглобулинемију код пацијената са Сјогреновим синдромом је 40 пута већа него код здравих особа. Ова околност захтева пажљиво праћење ових стања. Такође је могућ развој хроничних болести хепатобилијарног система, панкреатитиса (ткиво егзокриног дела панкреаса је слично пљувачним жлездама) и фибринозног перикардитиса.

Дијагноза Сјогреновог синдрома

На Сјогренов синдром треба посумњати код пацијента са екскоријацијама, сувим очима и устима, увећаним пљувачним жлездама, пурпуром и тубуларном ацидозом. Таквим пацијентима је потребан додатни преглед, укључујући преглед очију, пљувачних жлезда и серолошке тестове. Дијагноза се заснива на 6 критеријума: промене на очима, устима, промене у офталмолошком прегледу, оштећење пљувачних жлезда, присуство аутоантитела и карактеристичне хистолошке промене. Дијагноза је вероватна ако су испуњена 3 или више критеријума (укључујући и објективне), а поуздана ако су испуњена 4 или више критеријума.

Знаци ксерофталмије укључују суве очи током најмање 3 месеца или употребу вештачких суза најмање 3 пута дневно. Суве очи се такође могу потврдити прегледом прорезном лампом. Ксеростомија се дијагностикује присуством увећаних пљувачних жлезда, свакодневним епизодама сувоће уста током најмање 3 месеца и потребом за дневним уносом течности ради лакшег гутања.

Ширмеров тест се користи за процену тежине сувоће очију. Он мери количину сузне течности која се излучује у року од 5 минута након иритације постављањем траке филтер папира испод доњег капка. Код младих људи, дужина навлаженог дела траке је нормално 15 мм. Код већине пацијената са Сјогреновим синдромом, ова бројка је мања од 5 мм, иако приближно 15% може имати лажно позитивне реакције, а додатних 15% може имати лажно негативне реакције. Веома специфичан тест је бојење очију приликом укапавања капи за очи које садрже раствор бенгалске руже или лисамин зелене. Када се прегледа под прорезном лампом, време распада флуоресцентног сузног филма мање од 10 секунди подржава ову дијагнозу.

Захваћеност пљувачних жлезда потврђује се абнормално ниском продукцијом пљувачке (мање од 1,5 мл током 15 минута), што се процењује директним снимањем, сијалографијом или сцинтиграфијом пљувачних жлезда, иако се ове студије користе ређе.

Серолошки критеријуми имају ограничену осетљивост и специфичност и укључују антитела на антиген Сјогреновог синдрома (Ro/SS-A) или на нуклеарне антигене (означене као La или SS-B), антинуклеарна антитела или антитела против гама глобулина. Реуматоидни фактор је присутан у серуму код више од 70% пацијената, 70% има повећану седиментацију еритроцита, 33% има анемију, а више од 25% има леукопенију.

Ако је дијагноза нејасна, неопходна је биопсија малих пљувачних жлезда букалне слузокоже. Хистолошке промене укључују велике акумулације лимфоцита са атрофијом ацинарног ткива.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење Сјогреновог синдрома

Патогенетски третман Сјогреновог синдрома до данас није развијен. Код сувих очију треба користити посебне капи за очи - вештачке сузе, које се продају без рецепта и укапавају се 4 пута дневно или по потреби. Код суве коже и вагине користе се лубриканти.

У случају суве оралне слузокоже, корисно је стално пити мале гутљаје течности током целог дана, жвакати жвакаће гуме без шећера и користити вештачке замене за пљувачку које садрже карбоксиметилцелулозу у облику течности за испирање уста. Поред тога, треба искључити лекове који смањују саливацију (антихистаминици, антидепресиви, антихолинергици). Неопходна је темељна орална хигијена и редовни стоматолошки прегледи. Свако камење које се формира треба одмах уклонити без оштећења ткива пљувачне жлезде. Бол изазван наглим увећањем пљувачне жлезде најбоље се ублажава топлим облогама и аналгетицима. Лечење Шегреновог синдрома пилокарпином (орално 5 мг 3-4 пута дневно) или цевимелин хидрохлоридом (30 мг) може стимулисати саливацију, али су ови лекови контраиндиковани код бронхоспазма и глаукома затвореног угла.

У неким случајевима, када се појаве знаци захваћености везивног ткива (нпр. када се развије тешки васкулитис или захваћеност унутрашњих органа), лечење Шегреновог синдрома укључује глукокортикоиде (нпр. преднизолон, 1 мг/кг орално једном дневно) или циклофосфамид (орално 5 мг/кг једном дневно). Артралгије добро реагују на лечење хидроксихлорокином (орално 200-400 мг једном дневно).

Каква је прогноза за Сјогренов синдром?

Сјогренов синдром је хронична болест, смрт може настати као резултат инфекције плућа, а чешће као резултат бубрежне инсуфицијенције или лимфома. Његова повезаност са другом патологијом везивног ткива погоршава прогнозу.