Рак пљувачних жлезда

Ацинарни ћелијски карцином пљувачне жлезде је у почетку сматран серозним ћелијским аденомом. Међутим, 1954. године, Фут и Фрејзел су открили да је овај тумор агресиван, да има инфилтративни раст и да метастазира. Сматрали су га диференцираним обликом ацинарног ћелијског аденокарцинома пљувачне жлезде и открили да је већина ацинарних ћелијских тумора излечива уз адекватан третман.

У каснијој класификацији СЗО из 1972. године, сматран је ацинарним ћелијским тумором. Тренутно, термин „ацинарни ћелијски тумор“ није тачан, јер је малигни потенцијал ове неоплазме јасно утврђен. Ацинарни ћелијски карцином је малигни епителни тумор СГ код кога неке од туморских ћелија показују знаке серозне ацинарне диференцијације, које карактеришу цитоплазматске секреторне грануле зимогена. Ћелије СГ канала су такође компонента ове неоплазме. Шифра - 8550/3.

Синоними: ацинарни ћелијски аденокарцином, ацинарни ћелијски карцином.

Жене имају нешто већу вероватноћу да развију рак пљувачних жлезда него мушкарци. Пацијенти са АК припадају широком распону старосних група - од мале деце до старијих особа, са готово једнаком расподелом у старосним групама од 20 до 70 година. До 4% пацијената је млађе од 20 година. У великој већини (преко 80%) случајева, АК је локализована у паротидној СГ, затим у малим СГ усне дупље (око 1-7%), око 4% - субмандибуларној СГ и до 1% - сублингвалној СГ.

Клинички, рак пљувачних жлезда се обично манифестује као споро растући, чврсти, нефиксирани тумор у паротидној регији, мада се у случају мултифокалног раста примећује фиксација тумора за кожу и/или мишић. 1/3 пацијената се жали на повремени или нејасни бол, а 5-10% има парезу или парализу мишића лица. Трајање симптома је у просеку мање од годину дана, али у ретким случајевима може достићи неколико година.

Рак пљувачних жлезда се у почетку шири регионалним метастазама у лимфне чворове врата. Затим се појављују удаљене метастазе - најчешће у плућима.

Макроскопски, то је густи солитарни тумор без јасног разграничења од околног жлезданог ткива. Величина варира од 0,5 до 2, ређе - до 8 цм, на пресеку - сивкасто-бела, местимично смеђа са шупљинама испуњеним смеђкастом течношћу, или са серозним садржајем. Цистичне формације различитих величина окружене су чврстим жлезданим растреситим ткивом. У неким случајевима, површина тумора је чврста, кремасто-сива, без цистичних шупљина. Густина чвора варира у зависности од односа чврстих и цистичних компоненти. Тумор је у капсули, али капсула можда није целом дужином. Рекурентни тумори су обично чврсте природе, са жариштима некрозе, немају капсулу, на пресеку површина тумора не подсећа на плеоморфни аденом са својим клизавим, сјајним, плавкасто-провидним ткивом. Примећен је мултифокални раст тумора и васкуларна инвазија. Ултраструктурне студије су откриле сличност туморских ћелија са серозним ацинарним елементима терминалних делова гастроинтестиналног тракта.

Микроскопска слика открива знаке инфилтративног раста. Округле и полигоналне ћелије имају грануларну базофилну цитоплазму, добро дефинисану ћелијску мембрану, неке ћелије су вакуолизоване. Понекад ћелије имају кубни облик, а понекад су ћелије толико мале да губе јасне контуре; открива се полиморфизам ћелија, митотске фигуре. Туморске ћелије имају карактеристике епителних ћелија, хаотично формирајући чврст, трабекуларни образац, пруге и гнезда, ацинарне и жлездане формације. Ћелије формирају чврста поља, мање диференциране ћелије формирају фоликуларне и жлездане структуре. Стромални фиброваскуларни слојеви су уски, имају танкозидне крвне судове, срећу се жаришта некрозе и калцификације. Главне карактеристичне особине овог облика тумора су претежно чврста структура, сличност са серозним ацинарним ћелијама, хомогеност туморских ћелија и одсуство жлезданих структура, и специфична грануларност цитоплазме.

Хистолошки, на основу диференцијације ћелија ка серозним ацинусима, могућ је низ морфолошких образаца раста и типова туморских ћелија. Специфични типови су ацинарне, дукталне, вакуолиране и бистре ћелије. Неспецифични типови су жлездане, чврсто-лобуларне, микроцистичне, папиларно-цистичне и фоликуларне. Ацинарне ћелије су велике, полигоналне, са благо базофилном грануларном цитоплазмом и заобљеним, ексцентрично смештеним једром. Цитоплазматске грануле зимогена дају позитивну ПАС реакцију, отпорне су на дијастазу и слабо се или уопште не боје муцикармином. Међутим, ПАС реакција понекад може бити фокална и није одмах видљива. Дукталне ћелије су мање величине, еозинофилне, кубног облика, са централно смештеним једром. Окружују лумене различитих величина. Вакуолиране ћелије садрже цитоплазматске ПАС-негативне вакуоле различитих величина и варијабилног броја. Светле ћелије подсећају на ацинарне ћелије по облику и величини, али њихова цитоплазма се не боји ни рутинским методама ни ПАС реакцијом. Жлездане ћелије су округлог или полигоналног облика, оксифилне са округлим једром и прилично нејасним границама. Често формирају синцицијалне снопове. Жлездано-ћелијска варијанта је представљена претежно ћелијама са веома малом цитоплазматском грануларношћу. Интензитет цитоплазматског бојења зависи од грануларности ћелија, које имају велику сличност са проензимским гранулама серозних ћелија СГ. Ова сличност се не представља само изгледом, расподелом, густином распореда, већ и способношћу интензивног бојења хематоксилином, еозином и ПАС-ом. Ове ћелије не садрже слуз, маст или грануле сребра; присутне су вакуоле, цисте и слободни простори. Ћелије се налазе између циста у чврстој маси или формирају чипкасте жлездане и ацинарне структуре. Оскудна строма тумора састоји се од богато васкуларизованог везивног ткива са ретким акумулацијама лимфних елемената.

Код чврстог типа структуре, туморске ћелије су чврсто збијене једна уз другу, формирајући снопове, чворове и агрегате. Код микроцистичног типа карактеристично је присуство многих малих простора (од неколико микрона до милиметара). Изражене цистичне шупљине, већег пречника него код микроцистичног типа, делимично испуњене папиларном пролиферацијом епитела, карактеришу цистично-папиларни (или папиларно-цистични) тип. Код ове варијанте, секундарне промене су посебно често видљиве у облику изражене васкуларизације, хеморагија различитог трајања, па чак и са знацима фагоцитозе хемосидерина од стране туморских ћелија лумена цисте. Фоликуларни тип карактеришу вишеструке цистичне шупљине обложене епителом и испуњене еозинофилним протеинским садржајем, који подсећа на фоликуле штитне жлезде са колоидом. Могу се видети тела псамома, понекад бројна, и откривају се цитолошким прегледом након биопсије танком иглом.

Иако рак пљувачних жлезда најчешће има један тип ћелија и образац раста, у многим случајевима постоје комбинације и ћелијских и морфолошких типова. Ацинарно-ћелијски и дуктални типови ћелија су најчешћи, док су сви остали типови много ређи. Дакле, варијанта бистрих ћелија се јавља у не више од 6% случајева рака пљувачних жлезда. Обично је фокалне природе и ретко представља дијагностичке потешкоће. Варијанта бистрих ћелија има цитоплазму боје воде. Ћелије не садрже гликоген, маст или PAB-позитиван материјал у цитоплазми. Једро је централно смештено, округло, везикуларно и тамно са нејасним нуклеолима. Митотске фигуре су одсутне. Ћелијска мембрана веома јасно окружује ћелију. Бистре ћелије формирају чврсте или трабекуларне кластере са малим бројем жлезданих или ацинарних структура. Међу архитектонским типовима, најчешћи су чврсто-лобуларни и микроцистични, а затим папиларно-цистични и фоликуларни.

У многим случајевима АЦ открива се изражена лимфоидна инфилтрација строме. Присуство и тежина ове инфилтрације немају прогностички значај, али се чешће налази код мање агресивних и јасно демаркираних АЦ са микрофоликуларним типом структуре и ниским пролиферативним индексом. Такав рак пљувачних жлезда је одвојен танком фиброзном псеудокапсулом и окружен лимфоидним инфилтратима са формирањем пролиферативних центара.

Електронска микроскопија открива округле, густе, вишеструке цитоплазматске секреторне грануле карактеристичне за ацинарне ћелије. Број и величина гранула варирају. Груби ендоплазматски ретикулум, бројне митохондрије и ретке микровиле су такође карактеристичне ултраструктурне особине. Вакуоле различитих величина и облика налазе се у неким ћелијама. Базална мембрана одваја групе ацинарних и дукталних ћелија од строме. Утврђено је да су светле ћелије на светлосно-оптичком нивоу резултат вештачких промена или ширења ендоплазматског ретикулума, липидних инклузија, ензимске разградње секреторних гранула итд.

Ултраструктурни преглед ацинарних ћелија тумора открио је специфичан тип секреторних гранула у цитоплазми многих ћелија, сличан гранулама нормалних серозних ћелија пљувачних ацинуса. Неки истраживачи су пронашли две врсте ћелија: оне са секреторним гранулама у цитоплазми и оне без њих. Ове друге су садржале добро развијене органеле. Секреторне грануле су биле локализоване у апикалном делу цитоплазме. Цитоплазма неких ћелија је била скоро потпуно испуњена секреторним гранулама, али у цитоплазми других ћелија их је било веома мало. У таквим ћелијама, органеле су биле ретке, са малим бројем митохондрија. Ламеларни комплекс и ендоплазматски ретикулум нису се могли разликовати. Међутим, неопластичне ћелије без секреторних гранула садржале су добро развијене цитоплазматске органеле. Било их је у изобиљу у ендоплазматском ретикулуму и бројним митохондријама. Ламеларни комплекс је био видљив у многим ћелијама. Површина ћелија испуњених секреторним гранулама била је глатка, али њихове микровиле на ивици ћелије нису имале секреторне грануле. Рибозоми су се налазили насупрот цитоплазматске и нуклеарне мембране. Примећен је прелаз између бистрих ћелија и ћелија жлебљених канала.

Хистогенетски, ацинарне ћелије тумора настале су од зрелих серозних ћелија ацинуса пљувачне жлезде као резултат малигне трансформације ћелија терминалног канала са хистолошком диференцијацијом ка ацинарним ћелијама. Међутим, показано је да нормалне ацинарне ћелије могу проћи кроз митотску деобу и да неки карциноми пљувачних жлезда могу настати као резултат трансформације овог типа ћелија. Морфолошке, хистохемијске и ултраструктурне студије показале су сличност туморских ћелија са серозним ћелијама, потврђујући теоријске концепте. Секреторна активност туморских ћелија је слична оној нормалних серозних ћелија ацинуса пљувачне жлезде. Светлоћелијски карцином пљувачне жлезде, који је засебан тумор у морфолошком смислу, вероватно се развија из пругастих ћелија канала.

Ниско диференцирани рак пљувачних жлезда карактерише изражен ћелијски полиморфизам, висока пролиферативна активност, честе митотске фигуре, што потврђује њихова лошија прогноза.

Најчешће, најбољи предиктор од степена тумора је стадијум болести. Велике величине тумора, ширење процеса на дубоке делове паротидне жлезде, знаци непотпуне и недовољно радикалне ресекције тумора - све то указује на лошу прогнозу. Што се тиче пролиферативне активности неоплазме, најпоузданији маркер је индекс обележавања Ki-67. Када је овај индикатор мањи од 5%, рецидиви тумора се не примећују. Са индексом обележавања Ki-67 једнаким или већим од 10%, већина пацијената има веома лошу прогнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Мукоепидермоидни карцином пљувачне жлезде

Мукоепидермоидни карцином пљувачне жлезде познат је под различитим именима од 1921. године. Године 1945, Ф. В. Стјуарт и сарадници су описали тумор под термином „мукоепидермоидни тумор“, што одражава његову хистолошку структуру. То је малигни тумор жлезданог епитела који карактеришу мукозне, интермедијарне и епидермоидне ћелије са стубчастим, бистрим ћелијама и онкоцитним карактеристикама. Шифра - 8430/0.

Синоними: мешовити епидермоидни и муцинозни карцином.

Истраживања страних и домаћих патолога и клиничара послужила су као основа за уврштавање мукоепидермоидног тумора у групу карцинома. Према клиничким и морфолошким карактеристикама, разликују се добро диференцирани тип са ниским степеном малигнитета и слабо диференцирани тип са високим степеном малигнитета. Неки истраживачи разликују и интермедијарни тип - умерено диференциран са просечним степеном малигнитета. Међутим, Л. Сикорова, ЈВ Мејза (1982) сматрају да не постоје довољно јасни хистолошки критеријуми за разликовање интермедијарног типа.

Макроскопски, нискоградни карцином пљувачних жлезда обично има јасну линију разграничења од околног ткива, али нема капсулу и показује знаке инфилтративног раста. Величина тумора је од 2 до 5 цм. Чвор тумора на пресеку је са мукозном површином, често се откривају цистичне шупљине; понекад је неоплазма представљена једном или више цистичних шупљина. Високоградни тумор има димензије од 3 до 10 цм, густ је, непокретан, инфилтрира околна ткива, без цистичних шупљина, са хеморагијама и подручјима некрозе. Површински карцином пљувачних жлезда има плавичасто-црвенкасту боју и може симулирати мукоцелу или васкуларну лезију. Слузокожа изнад тумора локализованог на непцу може имати папиларни изглед. Понекад је видљива еродирана површина кости.

Микроскопски, рак пљувачних жлезда је представљен различитим типовима ћелија: недиференцираним, интермедијарним, епидермоидним, бистрим и ћелијама које производе мукус. Недиференциране ћелије су мале, нешто веће од лимфоцита, округле или овалне са малим округлим једром. Хроматин је интензивно обојен хематоксилином. Цитоплазма је базофилна. Ове ћелије не садрже мукус и PAB-негативне су. Формирају чврсте слојеве и жице, често на периферији тубула и епителних слојева диференциранијих ћелија. Недиференциране ћелије могу се диференцирати у интермедијарне, бистре, епидермоидне и ћелије које производе мукус у два смера - епидермоидном и жлезданом. Диференцијација у епидермоидне ћелије је слаба и индиректна, преко интермедијарних ћелија. Диференцијација у жлездане ћелије се углавном одвија директно. Интермедијарне ћелије (ћелије којима недостаје било каква специфичност) су веће од недиференцираних ћелија. Имају мало везикуларно једро и еозинофилну цитоплазму. Њихов број варира, али у многим случајевима чине већину туморске компоненте. Резултат њихове плурипотентне диференцијације су пехасте, бистре и епидермоидне ћелије.

Епидермоидне ћелије су средње величине, округле или полиедарске. Њихова цитоплазма је ацидофилна, једро је везикуларно, садржи нуклеоле. Баш као и недиференциране ћелије, формирају чврсте слојеве, жице и могу облагати цистичне шупљине. Кератохијалин и дезмозоми их чине сличним ћелијама сквамозног епитела.

Светле ћелије су променљиве величине и облика, имају светлу, провидну („празну“) цитоплазму која садржи гликоген. Једро је мало, везикуларно или пикнотично, налази се у центру или на једној страни ћелије. Ове ћелије формирају чврста поља поред циста или се налазе међу групама недиференцираних и средњих ћелија.

Ћелије које производе слуз су велике, кубоидне и цилиндричне, али у већини случајева пехарастог облика. Обично чине не више од 10% тумора. Мало једро се налази ексцентрично или на периферији ћелије. Фибриларна или ретикуларна цитоплазма је благо базофилна и интензивно се боји муцикармином - резултатом секреције слузи, која се акумулира у ћелијској цитоплазми. Секрет слузи, продирући у строму, формира језера слузи. Пехарасте ћелије облажу пљувачке „цеви“ и цисте, често бивајући једини елемент слузокоже. Диференцирају се од интермедијарних и недиференцираних ћелија. Ћелије које производе слуз су једна од варијанти диференцијације туморских ћелија у терминалне мукозне секреторне делове СФ.

Код диференциранијег типа са ниским степеном малигнитета, преовлађују цистичне структуре различитих величина, које претежно садрже слуз која продире у строму. Окружене су средње диференцираним, недиференцираним и бистрим ћелијама. Строма је генерално обилна, фиброзна, локално хијалинизована. Инвазија нерава, некроза, висока митотска активност или ћелијска атипија су ретке. Лимфоидна инфилтрација на маргини тумора са формирањем пролиферативних центара може имитирати инвазију лимфних чворова.

Микроскопски изглед добро диференцираног типа карактерише ћелијски полиморфизам и претежно цистичне структуре испуњене слузи; мање диференцирани тип је уједначенији. Удео различитих типова ћелија може варирати и међу различитим МЦ и унутар једног тумора. Рак пљувачних жлезда обично има мултицистичну структуру са чврстом компонентом, која понекад преовладава. Неки тумори имају јасне границе, али је инфилтрација суседног паренхима очигледна. Сви описани типови ћелија могу бити присутни у тумору, али преовлађују интермедијарне и епидермоидне ћелије. Оне формирају чврста гнезда различитих величина и облика са уједначеном структуром малих ћелија које инфилтрирају строму. Ћелијска атипија је изражена, честе су митотске фигуре. Подручја малих ћелија са митотским фигурама могу се наћи међу појединачним пехарастим ћелијама; такође се срећу подручја ситних циста са ћелијама које луче слуз. Ретко могу преовлађивати онкоцитне, бистре и/или стубчасте ћелијске популације. Бистре ћелије имају мало муцина, али се открива садржај гликогена. Фокална склероза и/или мукозни екстравазати са инфламаторном инфилтрацијом су чести. Описан је склерозирајући карцином пљувачне жлезде.

Узимајући у обзир порекло мукоепидермоидних тумора, важно је знати о присуству пехарастих и епидермоидних ћелија у епителу пљувачних канала, како у физиолошким, тако и у патолошким условима. Према ултраструктурним студијама, у патолошком стању, епителне дукталне ћелије могу се диференцирати у жлезданом и епидермоидном смеру. Модификација спинозних ћелија се одвија кроз формирање интермедијарних ћелија. Мукоепидермоидни карцином је састављен од ћелија које настају модификацијом недиференцираних ћелија. Ово је индикација да мукоепидермоидни тумор потиче од ћелија пљувачних канала или се развија као резултат модификације ћелија које се налазе испод стубчастих ћелија интерлобарног или великог пљувачног канала. Миоепителни ћелије нису пронађене у МК, што потврђује концепт да се ови тумори развијају из ћелија великих пљувачних канала, међу којима се не налазе миоепителни ћелије.

Микроскопска диференцијална дијагноза између цистичне варијанте МЦ и цисте заснива се на присуству хомогености цистичне слузокоже и одсуству знакова инфилтративног раста. Присуство ћелијских елемената који формирају слуз и одсуство знакова кератинизације помажу у диференцијалној дијагнози слабо диференциране варијанте МЦ са превлашћу епидермоидних ћелија.

Предложено је неколико система за одређивање степена диференцијације МЦ, али ниједан од њих није општеприхваћен. Међутим, систем заснован на пет хистолошких карактеристика доказао је своју ефикасност.

Високо диференцирани тумори се понашају агресивније када су локализовани у субмандибуларном гастроинтестиналном тракту.

Реакција са цитокератинима високе молекулске тежине у имунохистохемијским студијама може помоћи у идентификацији епидермоидних ћелија када је њихов број мали у тумору.

Аденоидни цистични рак пљувачних жлезда

Аденоидни цистични карцином пљувачних жлезда развија се у пљувачним и мукозним жлездама. У литератури је тумор описан под термином „цилиндрома“, који је 1859. године предложио Билрот, а који одражава структуру међућелијске супстанце тумора. Термин „аденоидни цистични карцином“, који је предложио Ј. Евинг, по мишљењу већине клиничара и патолога, узима у обзир малигну природу тумора, одражава његове клиничке и морфолошке карактеристике.

Аденоидни цистични рак пљувачних жлезда је базалоидни тумор састављен од епителних и миоепителних ћелија у различитим морфолошким конфигурацијама, укључујући тубуларне, крибриформне и чврсте обрасце раста. Шифра - 8200/3.

Макроскопски, тумор може изгледати као релативно ограничен чвор или инфилтрат, обично некапсулиран. Туморски инфилтрат се протеже у околно ткиво, а присутна су и крварења и цистична дегенерација.

Када се пресече, ткиво је хомогено, делимично влажно, сиво-беле, жуто-сиве или светло смеђе боје.

Микроскопски се често детектује перинеурално ширење тумора. Ћелијски елементи су углавном представљени малим ћелијама са округлим или овалним једрима, оскудном цитоплазмом и слабо препознатљивим границама. Митозе су ретке. Постоје ћелије са тамним једром, благо еозинофилном цитоплазмом, које формирају жлездане структуре. Међу неправилно обликованим ћелијским масама налазе се редови циста или алвеоларних простора, стварајући такозвана крибриформна подручја, која карактеришу правац ових тумора. Жлездане структуре су испуњене хијалином, дајући PAB-позитивну реакцију. Понекад се крибриформне структуре смењују са чврстим или цистичним подручјима. Ћелијски жичани стубови и слојеви пролазе кроз хијалинску строму и формирају округле или овалне ћелијске масе различитих величина и облика. Криброзна подручја могу бити велика и формирана од малих група ћелија расутих у фиброзној и/или хијалинској строми. У зависности од инфилтративних својстава туморских ћелија, разликују се следећи типови: када отворени простори или шупљине преовлађују над жлезданим или чврстим подручјима; када тумор садржи чврсто ткиво (посебно везивно фиброзно ткиво) или инфилтриране скелетне мишиће; овај тип је чест. Строма тумора је хијалина и даје позитивну метахроматинску реакцију. Нема хондроидних или миксохондроидних компоненти.

Ултраструктурне студије су показале да се аденоидни цистични карцином састоји од две врсте ћелија - епителних секреторних (дукталних) и миоепителних. Туморске миоепителне ћелије су веома сличне једној од врста нормалних ћелија интеркалираног канала. Измењене миоепителне ћелије обично имају хиперхроматско шиљато једро и често бистру цитоплазму. Серозне ћелије, полиедарског облика, су недиференциране, са богатим нуклеарно-цитоплазматским односом. RAB-позитивне, хијалинске цисте и псеудогландуларне структуре представљене су редуплицираном базалном мембраном коју производе туморске ћелије.

Постоје три различита обрасца: цевасти, крибриформни и чврсти или базалоидни. У цевастом обрасцу, добро дефинисане цеви и канали са централним луменима обложени су унутрашњим слојем епителних ћелија и спољашњим слојем миоепителних ћелија. Крибриформни образац, најчешћи, карактеришу се гнездама ћелија са цилиндроматозним цистичним шупљинама. Оне су испуњене хијалинским или базофилним мукозним садржајем. Чврсти или базалоидни образац формиран је сноповима униформних базалоидних ћелија у одсуству цевасте или микроцистичне формације. У крибриформним и чврстим обрасцима, мали прави канали су увек присутни, али нису увек лако уочљиви. Сваки образац може преовладавати или, чешће, бити део сложене структуре тумора. Строма тумора је обично хијалинизована и може показивати муцинозне или муцинозне карактеристике. Код неких тумора постоји изражена стромална хијалиноза са компресијом епителне компоненте. Перинеурална или интранеурална инвазија је уобичајена и честа карактеристика АКЦ. Тумор се може протезати дуж живца на значајну удаљеност без клинички видљивих знакова неоплазме. Поред тога, тумор може инфилтрирати кост пре него што се појаве радиографски знаци његовог уништења.

Аденоидни цистични карцином пљувачних жлезда се повремено налази заједно са другим неоплазмама (хибридни тумор). Према резултатима проучавања рекурентних и метастатских тумора, извештава се о могућности трансформације АЦЦ у плеоморфни карцином или сарком.

Прогностички и предиктивни фактори - фактори који утичу на преживљавање - укључују за АЦЦ: хистолошки тип, локализацију тумора, клинички стадијум, присуство коштаних лезија и стање маргина хируршке ресекције. Генерално, тумори који се састоје од крибриформних и тубуларних структура су мање агресивни од оних са чврстим подручјима која заузимају 30% или више површине тумора. Уз хистолошки тип, клинички стадијум болести има значајан утицај на прогнозу. Према другим истраживачима, покушаји да се потврди прогностичка вредност „степена“ нису успели. Прогностичка вредност клиничког стадијума и величине тумора као најконстантнијих фактора клиничког исхода код ових пацијената је ревидирана. Петогодишње преживљавање је 35%, али су удаљенији резултати знатно лошији: од 80 до 90% пацијената умире од болести након 10-15 година. Локални рецидиви, према различитим подацима, јављају се у 16-85% случајева ових тумора. Рецидив је озбиљан знак неизлечивости. Захваћеност лимфних чворова је ретка и креће се од 5-25%, обично чешћа код тумора локализованих у субмандибуларном СГ, што је вероватније последица директног ширења тумора на лимфни чвор него метастаза. Удаљене метастазе се примећују у 25-55% случајева АКЦ, при чему су најчешће захваћена плућа, кости, мозак и јетра. Само 20% пацијената са удаљеним метастазама преживи 5 година или више.

Утицај перинеуралне инвазије на преживљавање је контроверзан. Широка радикална локална ексцизија са или без накнадног зрачења је третман избора. Радиотерапија сама или у комбинацији са хемотерапијом у лечењу рецидива и/или метастаза има ограничен успех. Међутим, радиотерапија побољшава исходе када се примењује локално на микроскопску резидуалну болест. Вредност хемотерапије код акутног карцинома је ограничена и захтева даља истраживања.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епително-миоепителни карцином пљувачних жлезда

Рак пљувачних жлезда који се састоји од два типа ћелија у различитим пропорцијама које обично формирају структуре типа канала. Бифазна морфологија је представљена унутрашњим слојем облоге канала - ћелијама епителног типа и спољашњим слојем провидних ћелија миоепителног типа. Шифра - 8562/3.

Синоними: аденомиоепителиом, аденом бистрих ћелија, аденом богат гликогеном, аденокарцином богат гликогеном, аденокарцином бистрих ћелија

Епително-миоепителни карцином пљувачних жлезда јавља се у 1% свих тумора пљувачних жлезда. Жене су чешће погођене - 2:1. Старост пацијената креће се између 13 и 89 година; врхунац инциденце се примећује у старосној групи од 60-70 година. У педијатријској пракси описана су 2 случаја болести. Епително-миоепителни карцином је најчешће локализован у великим пљувачним жлездама, посебно у паротидној пљувачној жлезди (60%), али могу бити погођене и мале пљувачне жлезде усне дупље, горњих дисајних путева и дигестивног тракта.

Клиничку слику епително-миоепителног рака пљувачних жлезда представља безболан, споро растући тумор. Настајући у малим СГ, рак пљувачних жлезда често улцерира, манифестујући се као субмукозни чворови са нејасним ивицама. Брз раст и/или бол у фацијалном нерву указују на присуство туморских подручја са ниским степеном диференцијације.

Макроскопски, епително-миоепитепијски карцином пљувачних жлезда карактерише се као мултинодуларна формација са експанзивним обрасцем раста на ивицама и одсуством праве капсуле. Површина тумора је лобуларна и чврста. Могу бити присутне цистичне шупљине. Тумор малих СГ је слабо разграничен од околних ткива.

Хистолошки, епително-миоепитепијски рак пљувачних жлезда има лобуларни образац раста са мешовитом - тубуларном и чврстом - структуром. Папиларне и цистичне области могу се идентификовати у 20% случајева. Тумори малих пљувачних жлезда могу инфилтрирати околна ткива. Улцерација слузокоже која покрива тумор јавља се у приближно 40% случајева.

Патогномонична хистолошка карактеристика епително-миоепителног карцинома је присуство двослојних дукталних структура. Унутрашњи слој је формиран од једног реда кубоидних ћелија са густом финозрнастом цитоплазмом и централним или базалним распоредом једара. Спољашњи слој може бити представљен једним или више слојева полигоналних ћелија са јасно дефинисаним границама. Цитоплазма има карактеристичан светао изглед, а једро је благо ексцентрично, везикуларно. Двослојни тип структуре је очуван у цистичним и папиларним областима, али чврсте области могу бити формиране искључиво од светлих ћелија. Хијалинска базална мембрана која окружује лобуле тумора даје им изглед сличан органу. Органске структуре су различитих величина са тубулама у центру, обложеним веома малим, кубоидним и безобличним, тамним епителним ћелијама. Њихова једра су велика, тамне боје, садрже два или три нуклеола. Цитоплазма је оскудна, митозе су ретке. Ове ћелије подсећају на ћелије интерлобуларних канала нормалног СГ. Садрже мало органела и производе мало секрета. ПАС-позитивни, хијалински, еозинофилни чуперци материјала сличног базалној мембрани окружују дукталне структуре и раздвајају бистре ћелије у чврстим областима. Ћелије спољашњег слоја су богате гликогеном и другим органелама. Оне показују миоепителну диференцијацију. Језгра бистрих ћелија су мала, овална или вретенаста и налазе се близу и паралелно са базалном мембраном. Постоје неки тумори код којих преовлађују бистре ћелије, а њихова чврста структура подсећа на хипернефром, паратироидни аденом или ацинарни ћелијски карцином бистрог типа. Ови карциноми пљувачних жлезда су раније класификовани као миоепителни аденоми или дуктални карциноми. Карактеристични су инфилтративни раст и метастазе.

Коагулативна некроза у централним деловима туморских чворова је ретка. У ретким случајевима могу се приметити сквамозноћелијска метаплазија и вретенасте ћелије, као и онкоцитне промене у ћелијама унутрашњег слоја дукталних структура.

Перинеурална и васкуларна инвазија су честе, а може доћи и до инвазије у основне кости.

У популацији светлих ћелија, епително-миоепителни карцином пљувачних жлезда може се утврдити од 0 до 1-2 митозе по видном пољу. Описани су ретки случајеви дедиференцијације.

Прогностички, рецидиви се јављају у приближно 40%, а метастазе у 14% случајева. Најчешћа локализација метастаза су цервикални лимфни чворови, плућа, јетра и бубрези. До 10% пацијената умире од болести и њених компликација. Стопе преживљавања од 5 и 10 година су 80 и 72%, респективно.

Неповољнија прогноза повезана је са величином тумора и његовим брзим растом. Главни прогностички фактор је стање ивица ране након ексцизије тумора. Код малих СГ прогноза је лошија, што је вероватно последица тешкоћа, а понекад и немогућности радикалног уклањања тумора. Атипија погоршава прогнозу ако су њени знаци присутни код 20% или више туморских ћелија. Анеуплоидија, висок митотски индекс, подручја дедиференцијације предвиђају лошији исход, метастазе и рецидиви се развијају код 70% или више пацијената.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Карцином бистрих ћелија пљувачне жлезде

Малигни епителни тумор који се састоји од хомогене популације ћелија које имају оптички чисту цитоплазму када се обоје хематоксилином и еозином. Пошто рак пљувачних жлезда често има компоненту чистих ћелија, карцином чистих ћелија се разликује од њих по мономорфизму популације чистих ћелија и одсуству било каквих карактеристика карактеристичних за друге туморе пљувачне жлезде. Шифра - 8310/3.

Синоними: аденокарцином бистрих ћелија, хијалинизирајући карцином бистрих ћелија.

Бистри ћелијски карцином пљувачне жлезде може се помешати са епително-миоепителним карциномом, који је чак описан као бистри ћелијски карцином.

Највећа инциденца је између 40 и 70 година старости, тумор се готово никада не налази код деце. Не постоји полна предиспозиција.

Светлоћелијски карцином се најчешће локализује у малим жлездама усне дупље. Најчешће је захваћено непце, мада се тумор може наћи и у жлездама слузокоже образа, језика, пода уста, усана, ретромоларне и тонзиларне регије.

Клинички, једини константан знак је појава отока; бол и улцерација слузокоже су много ређи. Пријављено је да тумор може постојати код пацијента од 1 месеца до 15 година пре дијагнозе.

Макроскопски, рак пљувачних жлезда, упркос релативно малој величини (обично не више од 3 цм у пречнику), тумор нема јасне границе, а често постоје знаци инфилтрације околних ткива - пљувачних жлезда, слузокоже, меких ткива, костију и живаца. Површина реза је сивкасто-беличаста.

Хистолошки, карцином пљувачних жлезда карактерише једнолична популација округлих или полигоналних ћелија са чистом цитоплазмом. У ретким случајевима, мали проценат ћелија има бледу оксифилну цитоплазму. Једра су ексцентрично смештена, имају заобљен облик и често садрже мале нуклеоле. Коришћењем PAS реакције могуће је детектовати различите количине гликогена у цитоплазми туморских ћелија. Неки аутори разликују, према овој карактеристици, такозвани „карцином бистрих ћелија богат гликогеном“. Када се обоје муцикармином, цитоплазматски муцини су обично одсутни. Туморске ћелије формирају снопове, гнезда, чврсте фокалне - дукталне структуре су одсутне код карцинома бистрих ћелија. Фисионе фигуре су ретке, али се код неких тумора примећују знаци умереног нуклеарног полиморфизма. Код хијалинизујућег типа карцинома бистрих ћелија, строма се састоји од широких колагенских снопова, док је код других типова представљена танким фиброзним септама, које могу бити ћелијске или слабо колагенске. Карцином бистрих ћелија нема капсулу и има карактеристике инфилтративног тумора.

Светлоћелијски карцином пљувачних жлезда је имунохистохемијски позитиван на цитокератин, барем фокално. Експресија Б-100 протеина, виментина, CPAP-а и актина је варијабилна. У присуству хистолошких и имунохистохемијских знакова миоепителни диференцијације, тумор се најбоље класификује као светлоћелијска варијанта миоепителиома или миоепителног карцинома.

Електронска микроскопија открива чврсте спојеве, десмозоме, тонофиламенте, микровиле и базалну мембрану, тј. знаке дукталне диференцијације.

Дакле, хистогенеза карцинома бистрих ћелија, што је потврђено ултраструктурним подацима, повезана је са дукталном, а не са миоепителном диференцијацијом.

Прогноза за карцином бистрих ћелија је веома добра. Мали број тумора метастазира у регионалне лимфне чворове и, много ређе, у плућа. Нису пријављени смртни случајеви од ове болести.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Муцинозни рак пљувачних жлезда

Ретки малигни тумор који се састоји од епителних кластера са великим језерима екстрацелуларног муцина. Муцинозна компонента обично заузима највећи део туморске масе. Шифра - 8480/3.

Макроскопски, муцинозни рак пљувачних жлезда има нодуларну структуру и слабо дефинисане границе. Површина реза је сивкасто-беличаста, садржи бројне цистичне шупљине испуњене вискозним желеобразним садржајем.

Хистолошки, рак пљувачних жлезда састоји се од неправилних гнезда и група неопластичних ћелија које плутају у цистичним шупљинама испуњеним слузи, раздвојеним сноповима везивног ткива. Ћелије тумора су кубоидног, цилиндричног или неправилног облика, са обично чистом цитоплазмом и централно лоцираним хиперхроматским језгрима. Језгра ћелија тумора могу показивати атипију, али су фигуре деобе веома ретке. Ћелије тумора су сакупљене у групама (кластерима) и имају тенденцију да формирају секундарне лумене или непотпуне структуре дукталног типа. Ћелије које формирају слуз могу градити папиларне структуре које се пројектују у језера слузи. Могу бити присутна и острвца ћелија тумора које формирају слуз ацинарног типа. Интрацелуларни и екстрацелуларни садржај слузи је PAS-позитиван и такође се боји алцијан плавим и муцикармином.

Имунопрофил ћелија муцинозног аденокарцинома је панцитокератин, као и цитокератини 7, 8, 18 и 19, односно они који се обично налазе у једноставном епителу. У приближно 10-20% случајева, позитивна реакција се налази са цитокератинима 4 и 13. Туморске ћелије су негативне на експресију цитокератина 5/6, 10, 14, 17 и актина глатких мишића.

Електронска микроскопија открива бројне капљице слузи ниске електронске густине у густо збијеној цитоплазми туморских ћелија. Такође се детектују серозно-слузокожне капљице. Насумично распоређене микроресице могу се видети на страни ћелија окренутој ка лумену.

Диференцијална дијагноза муцинозног аденокарцинома укључује мукоепидермоидни карцином пљувачних жлезда, варијанту дукталног карцинома СГ богату муцином и цистаденокарцином. Екстравазати слузи могу се видети код МЦ, али сам тумор се састоји од епидермоидних и интермедијарних ћелија. Цистаденокарцином и АЦ имају цистичне шупљине обложене епителом, али језера екстрацелуларног слузи нису карактеристична за ове туморе.

Што се тиче прогнозе, треба напоменути да муцинозни рак пљувачних жлезда није осетљив на радиотерапију и има тенденцију ка рецидиву и метастазирању у регионалне лимфне чворове.

Онкоцитни рак пљувачних жлезда

Карактерише га пролиферација цитоморфолошки малигног онкоцитног и аденокарциноматозног структурног фенотипа, укључујући његова инфилтративна својства. Овај тумор може настати de novo, али се обично открива у вези са већ постојећим онкоцитомом. Метастазира и рецидивира и означен је као онкоцитни карцином упркос одсуству ћелијских карактеристика малигнитета. Шифра - 8290/3.

Макроскопски, рак пљувачних жлезда има густу конзистенцију, хомоген је, нема капсулу, а на пресеку је сиве до смеђе и црвено-смеђе боје, понекад са жариштима некрозе.

Хистолошки, онкоцитни рак пљувачних жлезда је жариште, острвца и гнезда великих округлих или полигоналних ћелија са деликатном грануларном оксифилном цитоплазмом и округлим централно смештеним једром, често са израженим нуклеолусом. Понекад се срећу и вишеједарне ћелије. Код неких тумора могу се срести дукталне структуре различитог калибра. Туморске ћелије формирају слојеве, стубчасте формације, трабекуле, а додатно и жлездана и псеудогландуларна поља. Хијалинска строма тумора је инфилтрирана оксифилним грануларним ћелијама. Онкоцитни рак пљувачних жлезда нема капсулу и често инфилтрира суседне мишиће, лимфне судове и живце. Карактеристични су ћелијска и нуклеарна атипија и полиморфизам. Туморске ћелије захватају перинеуралне структуре, инфилтрирају ткива, скелетне мишиће и крвне судове. Имају мало кератинизације или производње муцина; PAS реакција и реакција Alcian blue су негативне.

Ултраструктурне студије Лија и Рота (1976) показале су да се структура малигног онкоцитома не разликује од структуре бенигне варијанте тумора. Само је базална мембрана одсутна, а међућелијски простори су понекад проширени. Дијагноза малигног онкоцитома заснива се на присуству дефекта енкапсулације, локалне, перинеуралне и васкуларне инвазије, регионалних и удаљених метастаза.

Онкоцитна природа ћелија може се утврдити различитим хистохемијским методама бојења које откривају митохондрије, као и коришћењем имунохистохемијске методе са антимитохондријалним антителима.

Имунохистохемијска метода помаже у разликовању онкоцитног карцинома од бенигног онкоцитома. Користе се антитела Ki-67, алфа-1-антитрипсин.

Електронска микроскопија открива велики број митохондрија, често абнормалног облика и величине. Интрацитоплазматски простори су обложени микровилима, а присутне су и липидне капљице. Остале ултраструктурне карактеристике укључују готово континуирану базалну ламину, правилно распоређене десмозоме и абнормалне кристе унутар митохондрија.

Прогностички, онкоцитни рак пљувачних жлезда је високо малигни тумор. Карактерише га вишеструки локални рецидиви, присуство регионалних и удаљених метастаза. Очигледно је да је најзначајнији прогностички фактор присуство или одсуство удаљених метастаза.

Миоепителни карцином пљувачне жлезде

Тумор који се састоји готово искључиво од туморских ћелија са миоепителном диференцијацијом, карактерише се инфилтративним обрасцем раста и способношћу метастазирања. Овај тумор је малигни аналог миоепителиома. Шифра - 8982/3.

Синоним: малигни миоепителиом.

Макроскопски, миоепителни карцином пљувачне жлезде нема капсулу, али може расти као чвор и имати веома јасне границе. Величина тумора варира у великој мери - од 2 до 10 цм. Површина тумора на пресеку има сивкасто-беличасту боју, може бити сјајна. Код неких тумора видљива су поља некрозе и цистичне дегенерације.

Што се тиче ширења миоепителног карцинома, треба рећи да тумор може захватити суседну кост. Јавља се перинеурална и васкуларна инвазија. Регионалне и удаљене метастазе су ретке, али се могу појавити касније, како болест напредује.

Хистолошки, миоепителни карцином пљувачне жлезде карактерише се мултилобуларном структуром. Тип ћелија миоепителног карцинома одражава свој бенигни пандан код миоепителиома. Ћелије тумора су често вретенастог облика, звездасте, епителиоидне, плазмацитне (хијалине) или, ретко, вакуолиране у облику ћелија печатног прстена. Други тумори имају тенденцију да имају повећану ћелијску компоненту која се састоји од вретенастих ћелија које подсећају на саркоме. Веома ретко, миоепителни карцином се састоји од мономорфне популације бистрих ћелија са миоепителним карактеристикама.

Туморске ћелије могу формирати чврсте или чупаве структуре, а тип структуре може бити трабекуларна или ретикуларна. Међутим, туморске ћелије могу бити одвојене једна од друге обилном миксоидном или хијалинизованом стромом. Може доћи до цистичне или псеудоцистичне дегенерације. Могу се пронаћи мала подручја са сквамозном диференцијацијом. Ретко, миоепителни карцином пљувачне жлезде садржи дукталне структуре са луменима обложеним нелуминалним ћелијама. Тумор који се састоји од прилично великог броја дукталних структура обложених великим бројем правих луминалних ћелија не треба укључивати у категорију „чисте“ миоепителни неоплазме.

Унутар истог тумора налазе се различите врсте структура и различите врсте ћелија. Заиста, већина миоепителних карцинома је мање мономорфна од бенигних миоепителиома. Такође могу показивати повећану митотску активност. Ћелијски полиморфизам такође може бити приметан, а може се открити и некроза. Међутим, главни захтев за постављање дијагнозе је откривање знакова инфилтративног и деструктивног раста, а управо је то својство које разликује миоепителни карцином од бенигног миоепителног тумора.

Верује се да миоепителни карцином пљувачних жлезда може настати de novo, али треба нагласити да се у половини случајева развија из претходног плеоморфног аденома или бенигног миоепителиома, посебно из рекурентног.

Генетске студије су откриле ретке абнормалности код овог тумора - приближно 25% случајева, углавном у облику различитих хромозомских аберација. Најчешће промене су на хромозому 8.

Миоепителни карцином пљувачне жлезде је тумор са агресивним обрасцем раста, а клинички резултати његовог лечења су варијабилни. Приближно 1/3 пацијената умире од ове болести, још једна трећина пати од рецидива тумора, често поновљених, и, коначно, још једна трећина се потпуно излечи. Изражен ћелијски полиморфизам и висока пролиферативна активност корелирају са лошом прогнозом. Нема разлика у клиничком понашању миоепителних карцинома који расту de novo и оних који се развијају из плеоморфних аденома и бенигних миоепителиома.

Молекуларно-генетске методе показују хромозомске абнормалности код миоепителних карцинома у 20-25% случајева, најчешће повезане са променама на хромозому 8.

Рак пљувачних жлезда из плеоморфног аденома

Тренутном класификацијом СЗО дефинисан је као „плеоморфни аденом из којег је настао малигни тумор“. Шифра - 8941/3.

Синоними: рак пљувачних жлезда из бенигног мешовитог тумора, рак код плеоморфног аденома, малигни мешовити тумор.

Макроскопски, рак пљувачних жлезда изгледа као јасно дефинисан чвор, има капсулу, која на неким местима може бити дефектна, инфилтрирана или уништена туморским масама. Просечна величина карцинома из плеоморфног аденома је обично двоструко већа од његовог бенигног аналога, варирајући, према различитим изворима, од 1,5 до 25 цм. Тумор нема јасне границе, могу бити изражени знаци инвазивног раста. Понекад карцином из плеоморфног аденома има јасне границе, расте у облику ожиљка или делује потпуно инкапсулирано.

На пресеку, површина тумора је чврста, подсећа на мешовити тумор, али постоје жаришта хеморагије, цистичне дегенерације и некротичних подручја карактеристичних за малигни тумор.

Хистолошки, рак пљувачних жлезда има изглед плеоморфног аденома са компонентама структуре различитих карцинома. Подручја раста имају изглед солидног, жлезданог карцинома или епидермоидног карцинома, али најчешће је потребно разликовати га од аденокарцинома и сквамозног карцинома. На неким местима, рак пљувачних жлезда се диференцира као сквамозни епител, попримајући слику примарног мукоепидермоидног карцинома средњег и високог малигнитета. Поред тога, жлездани карцином тежи да формира папиларне, цистичне или трабекуларне структуре.

Малигна трансформација плеоморфног аденома карактерише се појавом хиперхроматских, цитолошки препознатљивих епителних ћелија у хијалиној строми. Ћелије инфилтрирају и уништавају структуру плеоморфног аденома, захватајући живце и крвне судове. На неким местима тумор има бенигни карактер, али ћелијски полиморфизам и митотске фигуре у другим областима указују на малигни карактер.

У неким случајевима преовладава миксоидна супстанца, хондроидна гнезда се састоје од великих хиперхромних хондробласта помешаних са епителном компонентом плеоморфног аденома у различитим пропорцијама. Хондроидне и миксоидне зоне могу се погрешно проценити као елементи аденокарцинома. Наилазе на подручја некрозе, хеморагије и калцификација.

У неким областима, у строми су видљиве вретенасте ћелије са издуженим једрима и обично оскудном цитоплазмом. Вретенасте ћелије су дифузно распоређене или помешане са џиновским ћелијама, формирајући псеудосаркоматозна подручја.

Хистолошки, однос бенигних и малигних компоненти у тумору значајно варира од случаја до случаја. Понекад је потребно пажљиво испитати цео материјал да би се пронашла бенигна компонента, која се у неким случајевима можда уопште не може открити. Међутим, ако постоје документарни докази о хируршки уклоњеном плеоморфном аденому на истом месту, тумор и даље треба класификовати као карцином од плеоморфног аденома.

Малигна компонента плеоморфног аденокарцинома је најчешће слабо диференцирани аденокарцином (као што је дуктални карцином СГ или НДЦ) или недиференцирани карцином. Међутим, може се приметити било који облик рака СГ.

Најпоузданији дијагностички критеријум је инвазивни и деструктивни раст тумора. Нуклеарна атипија и хиперхромазија су честе, али понекад постоје врсте карцинома од плеоморфног аденома код којих је атипија минимална. Овај знак - атипија - одређује „степен“ тумора и најзначајније утиче на прогнозу. Некротична поља су обично присутна, а митозе се такође лако откривају.

Рак пљувачних жлезда из плеоморфног аденома треба поделити на неинвазивни, минимално инвазивни (инвазија мања од 1,5 мм у „екстракапсуларна“ ткива), инвазивни (инвазија тумора већа од 1,5 мм у околна ткива). 

Прве две групе имају веома добру прогнозу, док је трећа веома упитна. Разлика између инвазивног и неинвазивног плеоморфног аденокарцинома заснива се на откривању знакова инвазије тумора у околна ткива.

Недиференцирани рак пљувачних жлезда у морфолошкој презентацији је малигни епителни тумор округлих или вретенастих ћелија, који се не може приписати ниједној од група тумора пљувачних жлезда. Овај рак пљувачних жлезда нема никакве структуре и знаке функционалне диференцијације. Микроскопски, подтипови рака се разликују у зависности од типа ћелије. Тренутно се подтипови недиференцираног рака сматрају независним типовима.

Рак пљувачне жлезде састоји се од округлих, малих до средње величине анапластичних ћелија распоређених у слојевима или гнездама раздвојеним фиброзном хијалинском стромом. Постоје и округле, униформне ћелије које слободно леже у строми, подсећајући на малигни лимфом или ретикулосарком. Ово је такозвани солидни глобуларни ћелијски карцином пљувачне жлезде.

Вретенасти тип тумора представљен је малим или средњим ћелијама вретенастог облика, комбинованим у групе или редове, које су додатно испреплетене једна са другом. Понекад су присутне и џиновске ћелије. Тумор подсећа на вретенастоћелијски сарком или герминативно миоматозно ткиво, али су ћелије способне за диференцијацију. Постоје митозе, некротичне зоне. Строма је оскудна и обично хијалина. Ова варијанта тумора може бити слична карциному малих ћелија, који су описали Кус и др. 1972. године.

Полиморфонуклеарни карцином пљувачних жлезда састоји се од анапластичних ћелија различитих величина и облика, дифузно расутих по захваћеном подручју. Строма тумора је растресита и хијалина. Туморске ћелије инфилтрирају ткива, ширећи се на суседне структуре, продирући у крвне судове и перинеуралне просторе.

Лимфоепителни карцином пљувачне жлезде

Недиференцирани рак пљувачне жлезде, праћен израженим ненеопластичним лимфоплазмоцитним инфилтратима. Шифра - 8082/3.

Синоними: лимфоепителни карцином пљувачне жлезде, малигни лимфоепителни тумор, недиференцирани карцином са лимфоидном стромом, недиференцирани карцином, карцином из лимфоепителног тумора.

Као варијанта недиференцираног рака, неки га сматрају малигним аналогом бенигне лимфоепителни лезије, други - као слабо диференцирани сквамозни ћелијски карцином са лимфоидном стромом.

Макроскопски, рак пљувачних жлезда може бити јасно ограничен или имати изражене знаке инвазије у околно ткиво жлезде и суседна мека ткива. Туморски чворови имају густу конзистенцију и величине од 1 до 10 цм (у просеку 2-3 цм).

Хистолошки, рак пљувачних жлезда расте у облику инфилтративних жаришта, снопова, острваца, раздвојених лимфоидном стромом. Туморске ћелије имају нејасне границе, светлу оксифилну цитоплазму и овално једро у облику мехура са јасно видљивим нуклеолусом. Једра се обично умерено разликују по величини, мада су у ретким случајевима потпуно мономорфна. Некротична поља и бројне митотске фигуре се обично лако откривају. Понекад туморске ћелије имају „пуцкаст“ и вретенаст облик и формирају карактеристичне снопове. Понекад се јављају жаришта сквамозне ћелијске диференцијације у виду повећања запремине оксифилне цитоплазме туморских ћелија и појаве нејасно изражених међућелијских мостова.

Рак пљувачних жлезда је густо инфилтриран лимфоцитима и плазма ћелијама, често са формирањем реактивних лимфоидних фоликула. Лимфоидна компонента може бити толико изражена да маскира епителну природу тумора. У неким случајевима, хистиоцити се налазе у великом броју у туморским острвцима, стварајући слику такозваног „звезданог неба“. Друге непостојане карактеристике укључују формирање „неказеозних“ гранулома са или без џиновских вишеједарних ћелија, амилоидне наслаге, формирање циста у острвцима неких тумора, перинеуралну или лимфоваскуларну инвазију.

Туморске ћелије су имунореактивне за панцитокератин и ЕМА. Лимфоидне ћелије су мешавина Т и Б ћелија. Електронска микроскопија открива знаке сквамозне диференцијације у облику десмозома и тонофиламента.

У туморским ћелијама, FISH или CISH методе могу детектовати вирусну РНК и ДНК које припадају Епштајн-Баровом вирусу. Имунохистохемијско одређивање мембранског протеина 1 Епштајн-Баровог вируса је варијабилније.

Диференцијална дијагноза рака пљувачних жлезда укључује метастазе недиференцираног рака, малигног лимфома, лимфоепителног сијаладенитиса, лимфаденома и недиференцираног рака великих ћелија. Код лимфоепителног сијаладенитиса нема изражене ћелијске атипије, присутна је базална мембрана, нема десмопластичне стромалне реакције и нема везе са инфекцијом вирусом Епштајн-Бар. Лимфоидни карцином карактерише мање или више изражено формирање жлезданих структура, нема ћелијске атипије, нема десмопластичне строме и нема везе са инфекцијом вирусом Епштајн-Бар. Већина лимфоепителних карцинома расте de novo, али понекад се могу развити у лимфоепителни сијаладенитис (раније назван миоепителни сијаладенитис). Породична предиспозиција за лимфоепителни карцином пљувачних жлезда је пријављена код доминантно наслеђеног трихоепителиома, који је вероватно повезан са заједничким супресорским генима.

Лимфоепителни карцином

Ретки тумор, који чини мање од 1% свих тумора гастроинтестиналног тракта. Постоји расна предиспозиција за болест: Ескими у арктичким регионима (Гренланд, Канада, Аљаска), југоисточни Кинези и Јапанци су чешће погођени. Племе Ескими Инуити има највећу учесталост гастроинтестиналних тумора у свету, од којих је већина лимфоепителни карцином. Блага превласт жена, честа захваћеност паротидне жлезде, чешће посматрање узнапредовалих стадијума болести и, вероватно, агресивнији клинички ток болести - све се то примећује код Инуита. Старост пацијената са лимфоепителним карциномом значајно варира - 10-90 година, при чему су најчешће погођене особе старости 40-50 година.

Етиолошки, рак пљувачних жлезда је у скоро 100% случајева повезан са лимфоепителним карциномом пљувачних жлезда са Епштајн-Баровим вирусом у ендемским подручјима, што указује на важну улогу овог вируса у онкогенези. Серолошко тестирање открива повишене титре антитела на капсидни и/или нуклеарни антиген Епштајн-Баровог вируса код више од 50% пацијената са лимфоепителним карциномом у ендемским подручјима. Код пацијената из неендемских подручја, Епштајн-Баров вирус се ретко детектује. Ови подаци указују на читав комплекс интеракција етничких, географских и вирусних фактора у патогенези лимфоепителног карцинома пљувачних жлезда.

Локализација лимфоепителног карцинома у 80% случајева повезана је са паротидним ГЦ, затим са субмандибуларним ГЦ. Ретко се лимфоепителни карцином јавља у малим ГЦ усне дупље и орофаринкса.

Клинички, лимфоепителни карцином је увећање паротидног и субмандибуларног скротума, често дуготрајно, али са изненадним брзим растом. Бол може бити одсутан. У узнапредовалим стадијумима, тумор може бити срастао са околним ткивима или кожом. Захваћеност фацијалног живца се јавља у највише 20% случајева. Метастазе у лимфним чворовима се примећују у 10-40% случајева. Не постоје клинички или серолошки подаци који потврђују повезаност болести са Сјогреновим синдромом.

Пошто се лимфоепителни карцином пљувачне жлезде морфолошки не разликује од назофарингеалног карцинома (који је много чешћи), такође је важно добити и испитати назофарингеалну биопсију пре потврђивања примарне природе тумора као лимфоепителног карцинома пљувачне жлезде.

Лимфоепителни карцином пљувачне жлезде има тенденцију ка метастатском ширењу у регионалне лимфне чворове. У приближно 20% случајева налазе се удаљене метастазе, а најчешћа места су плућа, јетра, кости и мозак. Карактеристична лимфоплазмоцитна инфилтрација која се види код примарног тумора може бити слаба или одсутна код метастаза.

Прогностички, код пацијената са комбинованим лечењем (операција са радиотерапијом), 5-годишње преживљавање достиже 75-86%, упркос могућности локалног рецидива. Главни и најзначајнији прогностички фактор је стадијум болести. Чињени су покушаји да се класификује „степен“ лимфоепителног карцинома у зависности од броја митоза и степена ћелијског полиморфизма, али тренутно не постоји такав систем за поделу лимфоепителног карцинома по степену малигнитета који би био општеприхваћен или чак широко коришћен.

Карцином малих ћелија пљувачне жлезде

Ретки рак пљувачних жлезда који карактерише пролиферација малих анапластичних ћелија са оскудном цитоплазмом, деликатним нуклеарним хроматином и неупадљивим нуклеолима. Шифра - 8041/3.

Синоними: недиференцирани рак пљувачних жлезда малих ћелија, анапластични рак малих ћелија, карцином овса, неуроендокрини рак.

Рак пљувачних жлезда малих ћелија чини мање од 1% свих тумора пљувачних жлезда и приближно 2% малигних тумора пљувачних жлезда. Већина пацијената је старија од 50 година при дијагнози, али је тумор описан и код млађих особа. Овај тумор нешто чешће погађа мушкарце.

Локализација тумора је повезана са великим и малим СГ и најчешће се налази у паротидном СГ.

Клинички, пацијенти са раком пљувачних жлезда жале се на безболан, брзо растући тумор током неколико месеци. Увећани цервикални лимфни чворови и парализа мишића лица су чести налази. Паранеопластични синдром повезан са производњом ектопичних хормона није типичан.

Макроскопски, ситноћелијски карцином пљувачне жлезде је густи тумор са нејасним границама, често са знацима инфилтрације суседног паренхима пљувачне жлезде и суседних меких ткива. Тумор је обично сивкасте или беличасте боје, обично са подручјима хеморагије и некрозе.

Хистолошки, ситноћелијски карцином пљувачне жлезде карактеришу фасцикуле, гнезда неправилног облика, која се састоје од анапластичних ћелија и променљивих количина фиброзне строме. Гнезда туморских ћелија могу формирати палисадне структуре дуж периферије тумора. Повремено се виде структуре сличне розети. Туморске ћелије су обично 2-3 пута веће од зрелих лимфоцита и имају округло или овално једро са оскудном цитоплазмом. Повремено се срећу појединачне полигоналне и велике ћелије. Хроматин у језгрима је деликатан, а нуклеоли су неупадљиви или одсутни. Границе ћелија су слабо дефинисане, а често се примећује „слојеви“ језгара једно на друго. Проналазе се бројне митотске фигуре. Тумор може имати мале и ретке жаришта дукталне диференцијације. Описана су и жаришта сквамозне диференцијације. Уобичајена појава су опсежна подручја некрозе, хеморагије и знаци перинеуралне инвазије.

Ситноћелијски карцином пљувачне жлезде генерално има неповољну прогнозу: локални рецидиви и удаљене метастазе јављају се код више од 50% пацијената. Метастазе у регионалне лимфне чворове врата су ређе него удаљене метастазе. Петогодишња стопа преживљавања за ситноћелијски карцином креће се од 13 до 46%, према различитим ауторима. Стопа преживљавања је још нижа код пацијената са примарним тумором већим од 3 цм, негативним бојењем за цитокератин 20 и смањеном имунореактивношћу на неуроендокрине маркере.