Болест пљувачних камена

Сијалолитијаза (синоними: калкулозни сијаладенитис, сијалолитијаза) је позната одавно. Тако је Хипократ повезивао болест са гихтом. Термин „сијалолитијаза“ увео је Л.П. Лазаревич (1930), пошто је сматрао да је процес стварања камена у пљувачним жлездама болест.

Раније се болест пљувачних камена (БПК) сматрала ретком болешћу. Последњих година је утврђено да је БПК најчешћа болест међу свим патологијама пљувачних жлезда; према различитим ауторима, чини од 30 до 78%.

Најчешће се камен локализује у субмандибуларним (90-95%), ређе - паротидним (5-8%) пљувачним жлездама. Веома ретко је примећено формирање камена у сублингвалним или малим пљувачним жлездама.

Не постоји разлика између полова у учесталости болести пљувачних камена, али се болест примећује 3 пута чешће код становника градова него у руралним подручјима. Деца ретко оболевају.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци болести пљувачних камена

Болест пљувачних камена је полиетиолошка болест. Тренутно су познате појединачне везе њене патогенезе. Као што је познато, у норми се микросијалолити стално формирају у пљувачним жлездама, који се слободно испирају у усну дупљу протоком пљувачке.

Формирање каменаца заснива се на присуству конгениталних промена у пљувачним жлездама (Афанасјев В.В., 1993) као што су локална дилатација (ектазија) канала различитог калибра и посебна топографија главног канала у облику изломљене линије са оштрим кривинама у којој се формира каменац. У овим проширеним деловима канала, када је секреторна активност жлезде оштећена хипосијалијом, акумулира се и задржава пљувачка са микрокаменцима. Додатним факторима који доприносе стварању пљувачних каменаца и доводе до раста каменца сматрају се: присуство поремећаја минералног, углавном фосфорно-калцијумовог, метаболизма; хипо- или авитаминоза А; уношење бактерија, актиномицета или страних тела у канал пљувачне жлезде; дуготрајни хронични сијаладенитис.

Ретко формирање камена у паротидној жлезди повезано је са чињеницом да њен секрет садржи статерин, који је инхибитор таложења калцијум фосфата из пљувачке.

Пљувачни каменци, као и сви органоминерални агрегати у људском телу, састоје се од минералних и органских супстанци: преовлађује органска материја, чинећи до 75-90% укупне масе. У аминокиселинском саставу органске компоненте пљувачних каменаца, приметно преовлађују аланин, глутаминска киселина, глицин, серин и треонин. Овај састав органске компоненте је генерално сличан оном код зубних каменаца. У центру камена се често налази језгро представљено органском материјом, пљувачним тромбима, ексфолираним епителом каналића, актиномицетама и скупом леукоцита. Понекад као такво језгро служе и страна тела. Језгро камена је окружено слојевитом (ламеларном) супстанцом у којој се налазе сферна тела. Појава слојевитости код пљувачних каменаца може се повезати са дневним, месечним, сезонским и другим ритмовима у људском телу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми болести пљувачних камена

Симптоми болести пљувачних каменаца зависе од стадијума болести, облика и локације пљувачних каменаца, стања тела и других фактора.

Главни и карактеристични симптоми болести пљувачних камена су бол и оток у пределу захваћене пљувачне жлезде током оброка или при виђењу зачињене и слане хране, овај симптом се назива „пљувачна колика“. Бол је водећи симптом у клиничкој слици болести. У литератури је описан случај покушаја самоубиства због бола који је пацијент доживео.

У зависности од локације, облика и степена покретљивости камена, бол може имати различите карактеристике. Ако је камен непокретан и не омета одлив пљувачке због присуства једног или више жлебова на његовој површини, онда можда нема бола. Такав камен се обично назива тихим.

У почетној фази болести пљувачних камена, болест се развија асимптоматски током дужег временског периода. Камен се открива случајно током рендгенског прегледа пацијента због неке одонтогене болести. Први симптоми болести се јављају када је одлив пљувачке поремећен током оброка, посебно киселих и зачињених („пљувачна колика“). Пацијенти примећују периодичну појаву густог болног отока у пределу захваћене пљувачне жлезде. Појава бола током оброка повезана је са истезањем канала жлезде због њихове блокаде каменом, што спречава одлив пљувачке у усну дупљу. Након јела, бол и оток постепено јењавају, а у усну дупљу се ослобађа секрет сланог укуса. Понекад је бол пароксизмалан и не зависи од уноса хране. „Пљувачна колика“ може бити различитог интензитета.

Задржавање секрета се примећује када је камен локализован у субмандибуларним и паротидним каналима или у интрагландуларним деловима канала. Задржавање секрета траје од неколико минута до неколико сати, па чак и дана. Затим постепено пролази, али се поново јавља током следећег оброка. Увећана жлезда је безболна и мекана при палпацији; када се камен налази у жлезди, постоји збијено подручје. Током бимануалне палпације дуж субмандибуларног канала може се открити мало, ограничено збијање (камен). Слузокожа у усној дупљи и у пределу ушћа канала може бити без инфламаторних промена.

Приликом сондирања канала, ако се камен налази у предњем и средњем делу субмандибуларног канала, одређује се храпава површина каменца.

Ако се у почетној фази болести пацијенти дуго не консултују са лекаром, инфламаторне појаве се повећавају и болест напредује до клинички изражене фазе.

Током овог периода болести, поред симптома задржавања пљувачке, јављају се и знаци погоршања хроничног сијаладенитиса.

Погоршање процеса у присуству камена у каналу или жлезди код неких пацијената може бити прва манифестација болести, јер камен није увек препрека одливу пљувачке.

У овом случају, симптом „пљувачке колике“ можда неће бити присутан.

Пацијенти се жале на болан оток у сублингвалним или букалним пределима, у зависности од захваћене жлезде, отежано једење, повишену телесну температуру на 38-39 °C, општу малаксалост. Приликом спољашњег прегледа пацијента, открива се оток у пределу одговарајуће жлезде. Палпацијом се открива оштар бол у пределу жлезде. Понекад се примећују знаци периаденитиса, са дифузним отоком који се појављује око жлезде. Прегледом усне дупље открива се хиперемија слузокоже сублингвалних или букалних предела на одговарајућој страни. Палпацијом се открива густи болни инфилтрат дуж канала. Бимануална палпација може се користити за опипавање субмандибуларног канала као врпце. Као резултат значајне инфилтрације зидова канала, није увек могуће утврдити присуство камена у њему палпацијом. У овом случају, открива се збијеније болно подручје дуж канала на месту каменца. Приликом притиска на жлезду или палпације канала, посебно након сондирања, из уста се излучује мукопурулентни секрет или густ гној (често у значајним количинама).

Симптоми болести пљувачних камена у касној фази

Понекад анамнеза указује на поновљена погоршања. Са сваким погоршањем процеса, промене у жлезди се повећавају, а болест прелази у касну фазу, у којој су изражени клинички знаци хроничне упале. Пацијенти се жале на стални оток у пределу пљувачне жлезде, мукопурулентни исцедак из канала, ретко се примећују знаци „пљувачке колике“. Код неких пацијената, збијање жлезде се јавља постепено, без поновљених погоршања и задржавања пљувачке. Приликом прегледа може се утврдити оток, ограничен жлездом, густ, безболан на палпацију. При масажи жлезде се из изводног канала ослобађа секрет сличан слузи са гнојним инклузијама; отвор канала је проширен. Палпација дуж паротидног или субмандибуларног канала открива његово збијање услед израженог сијалодохитиса. Понекад је могуће идентификовати камен присуством значајног збијања у каналу или жлезди и истовременом појавом пробадајућег бола. Приликом прегледа утврђује се смањење секреторне функције погођене жлезде. Цитолошку слику карактеришу кластери делимично дегенерисаних неутрофила, умерен број ретикулоендотелних ћелија, макрофага, моноцита, понекад - стубастих епителних ћелија у стању инфламаторне метаплазије; присуство плочастих епителних ћелија. Понекад се одређују пехарасте ћелије. Са значајним смањењем функције пљувачне жлезде, у садржају слузи могу се наћи цилијарне ћелије. Када се камен налази у жлезди, поред назначених ћелија, налазе се и кубне епителне ћелије.

Класификација болести пљувачних камена

У клиничкој пракси, најпогоднија класификација је она коју је предложила И. Ф. Ромачева (1973). Ауторка је идентификовала три фазе развоја болести:

1. почетно, без клиничких знакова упале;
2. клинички изражен, са периодичним погоршањем сијаладенитиса;
3. касно, са израженим симптомима хроничне упале

Стадијум се одређује клиничком сликом и резултатима додатних метода истраживања. Посебна пажња се посвећује функционалном стању пљувачне жлезде и тежини патоморфолошких промена у њој.

[ 8 ]

Дијагноза болести пљувачних камена

У препознавању болести пљувачних камена, важно је не само утврдити присуство, локализацију, величину и конфигурацију камена, већ и идентификовати узрок стварања камена, као и услове који предиспонирају настанак и рецидиве. Истовремено, неопходно је утврдити функционално стање пљувачних жлезда.

За дијагнозу болести пљувачних камена користе се опште, специфичне и посебне методе.

Важан анамнестички знак болести пљувачних камена је увећање пљувачне жлезде током оброка. Бимануална палпација понекад може открити камен у дебљини субмандибуларне жлезде или дуж њеног канала. Мали каменчићи се могу напипати само близу ушћа канала. Субмандибуларни канал треба палпирати померањем прстију од позади ка напред како се сумњиви каменац не би померио у интрагландуларни део канала. Ако се камен налази у предњем делу паротидног канала, палпира се са стране слузокоже образа; код премасетеричне и масетеричне локализације, може се открити са стране коже.

Током бимануалне палпације, квржица у жлезди може се утврдити не само у присуству камена, већ и у случају хроничне инфекције, флеболитима, упале лимфних чворова, амилоидозе и полиморфног аденома.

Сондирање канала омогућава откривање камена и одређивање удаљености до њега од уста. Контраиндикација за сондирање (због могуће перфорације зида канала) је присуство погоршања сијаладенитиса. За сондирање се користе пљувачке сонде различитих пречника. Имају флексибилан радни део и различите пречнике, што значајно олакшава сондирање и омогућава одређивање пречника уста изводног канала.

Водећа улога у препознавању болести пљувачних камена припада зрачним методама испитивања (рендгенографија, сијалографија, итд.). Обично преглед почиње рендгенским снимком жлезде. Рендгенски снимак паротидне жлезде се врши у директној пројекцији. У бочној пројекцији је тешко открити пљувачни камен због суперпозиције сенки костију лобање. За рендгенски снимак предњег дела паротидног канала, рендгенски филм се поставља у предворје уста у пределу уста, а рендгенски зраци се усмеравају нормално на површину образа.

За радиографију субмандибуларне жлезде користи се латерална пројекција или метод који је предложио В.Г. Гинзбург 1930-их, у коме се филм наноси на кожу у субмандибуларној регији на оболелој страни, а рендгенски зраци, са максимално отвореним устима, усмеравају се одозго надоле и према оболелој жлезди између горње и доње вилице. За откривање камена у предњем делу субмандибуларног канала користи се радиографија пода уста коју је предложио А.А. Кјандски.

Да би се открио камен у пљувачки који се налази у задњем делу субмандибуларног канала, користи се рендгенски апарат за испитивање ткива дна усне дупље. За то се слузокожа меког непца пацијента пре прегледа третира 10% раствором лидокаина, рендгенски филм се поставља у уста између зуба док не додирне меко непце, пацијент забацује главу што је више могуће уназад, а рендгенска цев се поставља на груди пацијента на оболелој страни. Коришћењем ове технике могуће је открити камен који се налази у интрагландуларном делу субмандибуларног канала.

Није увек могуће открити сенке конкреција на општим рендгенским снимцима. Често се сенка камена наслања на кости скелета лица. Поред тога, каменчићи могу бити радионепропусни или нискоконтрастни, што зависи од њиховог хемијског састава. Према И. Ф. Ромачевој (1973), В. А. Балодеу (1974), радионепропусни пљувачни каменчићи се јављају у 11% случајева.

Да би се побољшала дијагностика и детекција камена, В. Г. Гинзбур је предложио сијалографију. За сијалографију је боље користити водорастворљиве радиопакне супстанце (омнипак, тразограф, урографин, итд.), јер су мање трауматске за жлезду. Сијалографија омогућава откривање радиопакних пљувачних каменаца, који на сијалограмима изгледају као дефекти испуњења канала.

Сијалограми откривају равномерно ширење каналића иза локације камена. Контуре каналића су глатке и јасне у почетном периоду болести; што је већи број егзацербација које пацијент претрпи, то су канали значајније деформисани. Канали жлезде првог до трећег реда су проширени, деформисани и дисконтинуирани. Понекад контрастно средство неравномерно испуњава каналиће. Паренхим жлезде није јасно дефинисан или није уопште дефинисан, што зависи од стадијума процеса. У случају камена који се не види радиографски, детектује се као дефект пуњења.

Ехосијалографија се заснива на различитој апсорпцији и рефлексији ултразвучних таласа од стране различитих ткива. Камен рефлектује ултразвучне таласе, стварајући слику акустичне сенке или звучног трага, чија се ширина може користити за процену његове величине.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патоморфолошки преглед

У цитолошком прегледу секрета, у случају да се камен налази у жлезди, на цитограмима преовлађују неутрофилни леукоцити, делимично у стању некробиолошког разарања, велики број еритроцита, што указује на трауму дукталног епитела каменом. Цилиндрични епител се налази у кластерима и појединачним примерцима, ћелије сквамозног епитела - у умереним количинама. Када се камен налази у каналу, ћелијски састав секрета је знатно сиромашнији, нема цилиндричног епитела, примећује се више ћелија сквамозног епитела. Са погоршањем процеса, без обзира на локализацију камена, број ћелијских елемената се повећава. Подаци цитолошког прегледа секрета жлезде морају се упоредити са подацима других метода истраживања.

Конвенционална и мултиспирална компјутеризована томографија се користи за откривање и утврђивање просторне локације пљувачних каменаца, што је неопходно при избору методе лечења. Компјутеризована сијалотомографија такође омогућава откривање нерадиографских каменаца. Модерни компјутеризовани томографски скенери омогућавају креирање тродимензионалног модела ткива дате густине.

Диференцијална дијагностика болести пљувачних камена треба да се спроведе са некалкулозним акутним и хроничним сијаладенитисом, неоплазмама пљувачних жлезда, цистама, лимфаденитисом, остеомом доње вилице, флеболитима, петрификацијом лимфних чворова код туберкулозе итд. Карактеристична анамнеза и објективни подаци прегледа омогућавају у већини случајева постављање тачне дијагнозе.

Лечење болести пљувачних камена

Лечење болести пљувачних камена подразумева не само уклањање камена, већ и стварање услова који спречавају поновно стварање камена.

Локација пљувачног камена у интрагландуларним каналима је често разлог зашто лекари уклањају пљувачну жлезду заједно са камењем.

Операција уклањања пљувачне жлезде, посебно паротидне жлезде, је прилично сложен задатак; повезана је са ризиком од компликација као што су повреда грана фацијалног, лингвалног и хипоглосалног нерва, остављање камена у патрљку канала или у околним ткивима. Лоше лигиран патрљак канала може касније послужити као извор инфекције.

Познато је да пљувачне жлезде играју важну улогу у људском телу као орган егзокрине и ендокрине секреције. Након уклањања једне од главних пљувачних жлезда, њена функција се не обнавља на рачун осталих. Студије су показале да се након уклањања пљувачних жлезда, посебно субмандибуларне жлезде, развијају разне болести гастроинтестиналног тракта, као што су гастритис, колитис, гастродуоденитис, холециститис итд. Стога је екстирпација пљувачне жлезде код пацијената са болешћу пљувачних камена непожељна.

Конзервативни третман пацијената са болешћу пљувачних камена је неефикасан и користи се углавном када је камен мали и налази се близу ушћа канала. У ту сврху, пацијентима се прописују супстанце које стимулишу саливацију. У овом случају, мало камење може бити избачено протоком пљувачке у усну дупљу. Препоручљиво је комбиновати употребу лекова за пљувачку са прелиминарним бужирањем канала.

Неки аутори препоручују следећу методу, названу „провокативни тест“. Ако је каменац мали (0,5-1,0 мм), пацијенту се орално даје 8 капи 1% раствора пилокарпин хидрохлорида. Истовремено, уста изводног канала се сондира пљувачком кишобраном највећег могућег пречника и оставља у каналу као обтуратор 30-40 минута. Затим се сонда уклања. У овом тренутку, из проширених уста канала се ослобађа велика количина секрета, а заједно са њим може се ослободити и мали камен. Међутим, ова метода ретко дозвољава успех.

И. И. Чечина (2010) је развио метод конзервативног лечења болести пљувачних камена. Аутор је предложио уношење 0,5-1,0 мл 3% раствора лимунске киселине у изводни канал пљувачне жлезде свакодневно током 10 дана. Истовремено, пацијенту се орално прописује следећи лековити комплекс: Канефрон Н, 50 капи 3 пута дневно; 3% раствор калијум јодида, кашика 3 пута дневно; инфузија траве ворса, 1/4 шоље 3 пута дневно. Ток лечења је 4 недеље. У последњој недељи лечења, орална примена 3% раствора калијум јодида замењује се ултрафонофорезом. Курсеви се понављају након 3 и 6 месеци. Према И. И. Чечини, мали каменчићи могу сами да прођу или да се смање у величини, што спречава развој „пљувачних колика“. Ова метода може бити алтернатива, али у већини случајева не може да замени хируршко уклањање каменца.

Операције за болест пљувачних камена

Ако се камен налази у паротидним или субмандибуларним каналима, као и у интрагландуларним каналима паротидне жлезде, онда је индицирано хируршко уклањање камена. Ако се камен налази у интрагландуларним каналима субмандибуларне жлезде, онда се жлезда уклања заједно са каменом.

Уклањање камена из субмандибуларних и паротидних канала се врши у амбулантним условима. Уклањање камена из интрагландуларних делова паротидне жлезде и екстирпација субмандибуларне пљувачне жлезде се врше у болничким условима.

Ако се камен налази у предњем делу паротидног канала, може се уклонити интраоралним приступом помоћу линеарног реза букалне слузокоже - дуж линије затварања зуба или полуовалног реза и исецање режња који се граничи са ушћем канала, користећи методу Афанасиева-Стародубцева ако се камен налази у средњим или задњим деловима паротидног канала.

Ако се камен налази у дисталним деловима паротидног канала, може се уклонити оралним приступом помоћу киретажне кашичице која се убацује на предњу ивицу паротидне пљувачне жлезде након дисекције канала.

Ако се каменац налази у паротидној жлезди, уклања се екстраорално преклапањем кожно-масног режња методом Ковгуновича-Клементова.

Ако се пљувачни камен налази у предњем и средњем делу субмандибуларног канала, уклања се интраоралним приступом помоћу линеарног или језичастог реза направљеног у сублингвалној регији. Након уклањања камена, препоручљиво је формирати нови отвор канала користећи нашу методу (Афанасјев ВВ, Стародубцев ВС) ради бољег одлива секрета у будућности.

У случају болести пљувачних камена и значајног проширења интрагландуларног дела паротидног канала (до 1 цм у пречнику), користимо следећу технику: прави се спољашњи рез, по Ковтунович-Хлементову, и кожно-масни режањ се одлепи, откривајући паротидну жлезду. Паротидни канал се дисецира дуж свог проширеног дела. Канал се дисецира целом дужином и на крајевима се дисецира попречним резовима. Након отварања канала, врши се медицинска санација канала и уклањање камена. Добијени режњи канала се завртњима увијају унутра и ушивају за његов унутрашњи део. На излазу из канала, он се лигира да би се угасила функција жлезде.

Уклањање пљувачне жлезде је неопходно само у случајевима честог понављања болести и немогућности хируршког уклањања камена.

Компликације након операције због болести пљувачних каменаца

Током и након хируршког лечења пацијената, може се развити низ компликација.

Спољашње пљувачне фистуле се обично развијају након уклањања камена из паротидне жлезде спољашњим приступом. Фистуле представљају одређене потешкоће за хирурга. За њихово затварање се предлаже низ операција.

Гране фацијалног нерва могу бити оштећене током интервенција на паротидној пљувачној жлезди. Поремећаји проводљивости у њима могу бити трајни када се нерв пресече и привремени када га компресују едематозна ткива.

Приликом уклањања субмандибуларне пљувачне жлезде може доћи до оштећења маргиналне гране фацијалног живца, што доводи до губитка тонуса триангуларног мишића доње усне.

Оштећење лингвалних или хипоглосалних живаца може настати када се уклони субмандибуларна пљувачна жлезда или када се уклони пљувачни каменац кроз лингвални жлеб. То може довести до трајног губитка осећаја у половини језика.

Цикатрицијална стеноза канала се често јавља након уклањања камена. Често се формира у случајевима када се уклањање врши током погоршања болести пљувачних камена. Да би се спречила цикатрицијална стеноза канала након уклањања камена, препоручује се стварање новог отвора. Када се цикатрицијална стеноза формира у каналу, потребно је извршити пластичну операцију стварања новог отвора канала иза места стенозе користећи методу Афанасјева-Стародубцева. Ако се то не може учинити, индикована је операција уклањања пљувачне жлезде.

Хируршко лечење пацијената са болешћу пљувачних камена је трауматично, компликације су могуће након уклањања камена. Чести рецидиви приморавају на поновљене интервенције у тежим условима. Ови проблеми, као и недостатак ефикасних конзервативних метода лечења пацијената, довели су до развоја екстракорпоралне литотрипсије ударним таласима, или даљинске литотрипсије (ДЛ), која је последњих година постала алтернатива традиционалним методама лечења пацијената са болешћу пљувачних камена.

За дробљење пљувачних каменаца користе се литотриптери Минилит, Модулит Пиезолит и други.

Суштина ДЛТ-а је да се камен дроби помоћу ударних таласа. Лечење ДЛТ методом може се спровести ако се камен налази у интрагландуларном делу субмандибуларног канала и у свим деловима паротидног канала. Предуслов за ДЛТ је добра дренажа секрета из жлезде (одсуство стриктуре канала испред камена) или могућност стварања дренаже хируршким путем. Не постоје ограничења у примени ДЛТ-а у зависности од величине камена. Метод сијалолитотрипсије ударним таласима у Руској Федерацији детаљно је развио М.Р. Абдусаламов (2000), касније је Ју.И. Оконскаја (2002) потврдила ауторове закључке о ефикасности технике дробљења камена. Нису сви каменови дробљени. Тако су В.В. Афанасјев и др. (2003) открили да је меко камење које садржи углавном органске елементе тешко дробити. Тврдо камење се може дробити у различитим режимима.

Поновна појава камена може се јавити и након спонтаног изласка камена из пљувачке и након хируршког уклањања или уз помоћ ESWL-а. Узрок поновне појаве може бити склоност организма ка стварању камена и остављање фрагмената камена у каналу након хируршке интервенције или дробљења. У овим случајевима се препоручује уклањање пљувачне жлезде.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]