Поремећај саливације: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Осећај сувоће у устима - ксеростомија, хипосаливација (ови термини се чешће користе за означавање стања смањене секреције без изражених клиничких манифестација откривених експериментално) - или вишка пљувачке (сијалореја, хиперсаливација) - могућ је и код неурогеног поремећаја секреције (органске или психогене природе) и код различитих соматских болести. Хипо- и хиперсаливација могу бити константне или пароксизмалне; тежина поремећаја, као и степен саливације, нормално зависи од функционалних стања мозга у циклусу спавање-буђење. Запремина секреције током спавања је знатно мања, смањује се и са усмереном пажњом. Приликом јела, производња пљувачке се повећава као резултат условљених и безусловних рефлекса. Неусловни рефлекси настају из олфакторних, укусних и тактилних рецептора. Обично се дневно производи 0,5-2 литра пљувачке.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кратка физиологија саливације и патогенеза њених поремећаја

Учешће симпатичке и парасимпатичке инервације у регулацији саливације није исто, водећа улога припада парасимпатичким механизмима. Сегментална парасимпатичка инервација је у можданом стаблу представљена секреторним пљувачним једрима (n.salivate rius sup. et inf.). Из можданог стабла, парасимпатичка влакна иду у саставу VII и IX глософарингеалног живца, синаптички прекинута у субмандибуларном и отичном ганглију, респективно. Субмандибуларне и сублингвалне пљувачне жлезде добијају постганглијска влакна из субмандибуларног ганглија, а паротидне жлезде - из отичног ганглија. Симпатичка постганглијска влакна иду из горњег цервикалног ганглија и завршавају се у крвним судовима и секреторним ћелијама само субмандибуларних пљувачних жлезда.

Симпатичка и парасимпатичка инервација пљувачних жлезда немају реципрочне односе, тј. периферна симпатичка активација не изазива периферну супресију секреције. Било каква супресија секреције, на пример током стреса, посредована је централним инхибиторним ефектима смањењем активације еферентних путева. Аферентна влакна су део нерава који инервишу жвакаће мишиће и влакна укуса. Нормално, рефлексна секреција пљувачке се спроводи са превлашћу парасимпатичких импулса, што узрокује повећану секрецију пљувачке и вазодилатацију као део секреторног процеса. Медијатори у завршецима парасимпатичких нерава су ацетилхолин, вазоактивни цревни полипептид (ВИП) и супстанца П. Ефекат симпатичке активације спроводи медијатор норепинефрин, док не долази до мобилизације течности, већ се протеински састав пљувачке мења повећањем егзоцитозе из одређених ћелија. Симпатичка влакна се завршавају углавном у оним ћелијама које примају парасимпатичку инервацију, што пружа синергистички ефекат. Иако нека симпатичка влакна регулишу васкуларни тонус, ово у великој мери зависи од независне централне контроле и није директно укључено у рефлексне секреторне механизме.

Рефлексна активност пљувачних жлезда може се променити када је поремећен било који део рефлекса (његов аферентни, централни или еферентни део), као и када је оштећен ефекторски орган.

Недовољна аферентација из жвакаћих мишића објашњава ксеростомију у старости и ону која се јавља код дуготрајне штедљиве дијете. У тешким случајевима могућа је атрофија пљувачних жлезда.

Рефлексна саливација је под комплексном контролом виших можданих региона, чији се утицај остварује, посебно, у променама у секрецији пљувачке у зависности од функционалног стања мозга у циклусу спавања и буђења. Примери супрасегменталних утицаја на функцију пљувачке могу бити и психогена хипо- и хиперсаливација, једнострано сузбијање секреције код хемисферичних тумора, централно дејство хипотензивних лекова, анорексигених средстава.

Оштећење еферентних вегетативних путева објашњава ксеростомију код синдрома прогресивне аутономне инсуфицијенције; слично томе, сува уста су узрокована фармаколошком денервацијом антихолинергичким лековима. Оштећење ефекторског органа, тј. пљувачних жлезда, узрокује сува уста код Шегреновог синдрома и ксеростомије након зрачења. Сува уста код дијабетес мелитуса повезана су са смањењем секреције течног дела пљувачке због хиперосмоларности плазме, као и у вези са полиуријом.

Слињење је могуће не само код повећаног лучења пљувачке, већ и када је поремећен њен нормалан одлив. Тако, дискоординација оралних мишића узрокује слињење код деце са церебралном парализом; субклинички поремећаји гутања услед повећаног тонуса аксијалних мишића могу довести до сијалореје код паркинсонизма (код ове болести, међутим, могућ је други механизам - активација централних холинергичких механизама); код пацијената са булеварским синдромом, слињење је узроковано поремећајем рефлексног чина гутања.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Саливација

Слињење се може јавити и код повећане и код нормалне секреције пљувачних жлезда; у овом случају, у зависности од претежне активације парасимпатичких или симпатичких механизама, долази до секреције течне или густе пљувачке, респективно. Могу се разликовати следећи најпознатији облици саливације.

Психогена хиперсаливација

Ретко се примећује. Јавља се без очигледног узрока, без знакова органског оштећења нервног система. Саливација је понекад драматична; пацијент је приморан да носи теглу за сакупљање пљувачке. Психоанамнеза, демонстративне карактеристике у презентацији симптома, његова комбинација са другим функционално-неуролошким манифестацијама или стигмама су важне.

Хиперсаливација изазвана лековима

Већина лекова који утичу на саливацију изазивају благу или умерену ксеротомију. Истовремено, употреба неких лекова може бити праћена нежељеним дејством у облику саливације. Сличан ефекат је описан код литијума, нитразепама - антиконвулзива који се користи за лечење различитих облика епилепсије. У овом другом случају, саливација се развија као резултат кршења рефлексне функције гутања. Повлачење или смањење дозе лека обично елиминише хиперсаливацију лека.

[ 13 ], [ 14 ]

Хиперсаливација код паркинсонизма

Најчешћи облик хиперсаливације, често комбинован са другим аутономним поремећајима карактеристичним за паркинсонизам (себореја, лакримација), може бити једна од раних манифестација болести. Сијалореја код паркинсонизма је најизраженија ноћу и у лежећем положају. По правилу, узимање антипаркинсонских лекова (посебно антихолинергичких) смањује саливацију.

Слињење код булбарног и псеудобулбарног синдрома

Код булбарног и псеудобулбарног синдрома различите етиологије (тумори, сирингобулбија, полиомијелитис, васкуларна патологија, дегенеративне болести), може се приметити саливација, чији степен зависи од тежине булбарних поремећаја. Саливација може бити обилна (до 600-900 мл/дан); пљувачка је густа. Пацијенти су приморани да држе марамицу или пешкир уз уста. Већина аутора објашњава сијалореју кршењем рефлексног чина гутања, услед чега се пљувачка накупља у усној дупљи, мада је могућа и иритација булбарног пљувачног центра.

Слињење код пацијената са церебралном парализом

Повезан са дискоординацијом оралних мишића и отежаним гутањем пљувачке, често значајно компликује живот пацијената.

Хиперсаливација у соматској патологији

Повећано лучење пљувачке примећује се код улцеративног стоматитиса, хелминтичке инвазије и токсикозе трудноће.

Ксеростомија, или сува уста

Ксеростомија код Сјогреновог синдрома

Оштро изражена константна сувоћа у устима једна је од главних манифестација Шегреновог синдрома („суви синдром“). Болест се односи на системске аутоимуне болести, чешће се јављају код жена старијих од 40 година. Паротидне пљувачне жлезде периодично отичу. У овом случају, ксеростомија се комбинује са ксерофталмијом, сувоћом слузокоже носа, желуца и других слузокожа, зглобним синдромом, променама у реактивности.

Ксеростомија изазвана лековима

Узимање лекова је најчешћи узрок хипофункције пљувачних жлезда. Више од 400 лекова (анорексици, антихолинергици, антидепресиви, седативи и хипнотици, антихистаминици, хипотензиви, диуретици итд.) могу изазвати овај ефекат. Обично се јавља блага или умерена сувоћа у устима - у зависности од дозе, трајања и начина узимања лека. Хипофункција пљувачних жлезда је реверзибилна.

Пост-зрачна ксеростомија

Посматра се након зрачења пљувачних жлезда током радиотерапије тумора главе.

Психогена ксеростомија

Пролазни осећај сувоће уста када је особа забринута или у стресним ситуацијама. Обично се примећује код анксиозних, емоционално нестабилних особа.

Сува уста су такође описана код депресивних стања (међутим, сувоћа није повезана са узимањем лекова).

Ксеростомија код акутне пролазне тоталне дисаутономије

Године 1970. први пут је описано селективно оштећење вегетативних (симпатичких и парасимпатичких) влакана инфективно-алергијске природе са накнадним опоравком. Парасимпатичка дисфункција, поред ксеростомије, манифестује се смањеним лучењем суза, недостатком зеничног одговора на светлост, смањеном активношћу гастроинтестиналног тракта, детрузора мокраћне бешике, што доводи до недовољног пражњења итд. Симпатичка дисфункција се манифестује недовољним ширењем зеница у мраку, ортостатском хипотензијом са несвестицом, фиксним срчаним ритмом, недостатком знојења итд.

Ксеростомија код глосидије

Поремећаји саливације се примећују код 80% пацијената са глосидијом; најчешће су ови поремећаји представљени хипосаливацијом, која може бити прва манифестација болести (пре развоја алгичних феномена). Сува уста најчешће муче ноћу.

Ксеростомија код конгениталног одсуства пљувачних жлезда

Конгенитално одсуство пљувачних жлезда је ретка патологија која се понекад комбинује са смањењем производње суза.

Ксеростомија због ограниченог жвакања

Недовољно саливирање и осећај сувоће у устима могу се развити код људи који су на дијети и једу само пасирану и течну храну, на пример, након максилофацијалне операције, код старијих особа. Уз дуже придржавање такве дијете, могућа је атрофија пљувачних жлезда.

Ксеростомија код дијабетес мелитуса

Сува уста могу бити једна од првих манифестација болести; жеђ, повећан апетит, полиурија и друге манифестације дијабетеса јављају се истовремено.

Ксеростомија код гастроинтестиналних болести

Хипосаливација се може приметити код хроничног гастритиса и хепатохолециститиса.

Хипосаливација код неких фокалних лезија мозга

Саливарна секреција код хемисферичних тумора и апсцеса мозга смањује се на страни лезије, док код субтенторијалних тумора постоји билатерална супресија секреције, израженија на страни тумора. Најизраженија супресија секреције примећује се код пацијената у тешком стању, очигледно због дејства тумора на мождано стабло. Потпуна супресија секреције је изузетно неповољан прогностички знак. Међутим, треба имати на уму да експериментално откривено смањење саливарне секреције у клиничкој слици заузима веома скромно место на позадини грубих неуролошких дефеката.

Лечење поремећаја саливације

Избор терапије за хиперсаливацију и њен ефекат у великој мери зависе од облика хиперсаливације.

Хиперсаливација изазвана лековима обично захтева само прекид узимања или смањење дозе лека.

Код психогене хиперсаливације користе се фармаколошки агенси (транквилизатори, антидепресиви - амитриптилин је пожељнији, јер има антихолинергичко дејство), различити облици психотерапије; посебно је описано побољшање хипнотерапијом.

Саливација код паркинсонизма се обично значајно смањује антипаркинсонском терапијом (посебно када се користе антихолинергици у дозама типичним за ову болест), али је понекад тешко лечити.

Креирани су посебни програми за учење деце да исправљају саливацију код деце са церебралном парализом. У тешким случајевима је индицирано хируршко лечење. Различите хируршке методе лечења укључују уклањање пљувачних жлезда, тачкање канала, њихову транспозицију и различите поступке за денервацију пљувачних жлезда.

Лечење ксеростомије може бити усмерено на:

1. да се елиминише узрок хипофункције пљувачних жлезда (лечење основне болести код Сјогреновог синдрома; смањење дозе, промена режима узимања лекова или њихов прекид; инсулинска терапија код дијабетес мелитуса; проширење исхране, вежбе које укључују жвакаће мишиће код деаферентационе ксеростомије);
2. за стимулацију функције пљувачних жлезда: пилокарпин (капсуле од 5 мг једном дневно сублингвално: при овој дози нема приметног ефекта на крвни притисак и срчану фреквенцију); никотинска киселина (0,05-0,1 г 3 пута дневно), витамин А (50.000-100.000 ИЈ/дан), калијум јодид (0,5-1 г 3 пута дневно као смеша);
3. за промену конзистенције пљувачке: бромхексин (1 таблета 3-4 пута дневно).

Као заменска терапија користе се: различити састави вештачке пљувачке када су други облици лечења неефикасни (углавном код Шегреновог синдрома, тешких облика пост-зрачне ксеростомије).