Хронични вирусни хепатитис код деце

Хронични вирусни хепатитис је болест узрокована хепатотропним вирусима са парентералном инфекцијом, праћена хепатоспленичним синдромом, повећаном активношћу јетрених ензима и дуготрајном перзистенцијом узрочних вируса.

МКБ-10 кодови

• Б18. Хронични вирусни хепатитис.
• 818.0. Хронични вирусни хепатитис Б са делта агенсом.
• 818.1. Хронични вирусни хепатитис Б без делта агенса.
• 818.2. Хронични вирусни хепатитис Ц.
• Б18.8. Други хронични вирусни хепатитис.

Епидемиологија

Према подацима СЗО, око 2 милијарде људи широм света је заражено вирусом хепатитиса Б, од којих је више од 400 милиона хроничних носилаца ове инфекције.

Извор инфекције код хроничног вирусног хепатитиса је особа која болује од акутног хепатитиса Б, Ц, Д, Г или хроничног вирусног хепатитиса наведене етиологије, као и носиоци. Вируси хепатитиса Б, Ц, Д, Г се преносе парентералним манипулацијама, у пренаталном и перинаталном периоду, током трансфузије крви и крвних продуката, хируршких интервенција, интравенске употребе психотропних супстанци и сексуално. Десетине хиљада нових случајева хроничног вирусног хепатитиса стално се региструју у свим земљама. У Русији су хепатитис Б и Ц најчешћи; удео хроничних болести јетре изазваних вирусима хепатитиса Д и Г није већи од 2%. Тренутно, због широко распрострањене вакцинације против хепатитиса Б, број новоинфицираних овом болешћу нагло опада.

Скрининг

Тестирање на виремију изазвану вирусима хепатитиса Б и Ц показује да се ови вируси јављају у популацији са учесталошћу од 0,5-10%, а код особа из ризичне групе (пацијенти са онкохематолошким процесима, хемофилијом, који примају хемодијализу итд.) - са учесталошћу од 15-50%. При даљем испитивању, акутни и хронични хепатитис Б и Ц се откривају код особа са Б- или Ц-виремијом.

Класификација хроничног вирусног хепатитиса

Од 1994. године усвојена је светска класификација хроничног хепатитиса, према којој код пацијента са хроничним вирусним хепатитисом треба проверити етиологију болести, утврдити степен активности и стадијум процеса.

Класификација хроничног хепатитиса

Врста хепатитиса	Серолошки маркери	Ниво активности	Степен фиброзе
Хронични хепатитис Б	ХбсАг, ХбеАг, ХБВ ДНК	Минимално Ниско Умерено Тешко	Без фиброзе Блага фиброза (блага фиброза) Умерена фиброза Тешка фиброза Цироза
Хронични хепатитис Д	HbsAg, анти-HDV HDV РНК
Хронични хепатитис Ц	Анти-HCV, HCV РНК
Хронични хепатитис Г	Анти-HGV, HGV РНК
Аутоимуни, тип I	Антитела на нуклеарне антигене
Аутоимуни, тип II	Антитела на микрозоме јетре и бубрега
Аутоимуни, тип III	Антитела на растворљиви антиген јетре и хепатопанкреатични антиген
Изазвана дрогом	Не постоје маркери за вирусни хепатитис, а аутоантитела се ретко детектују.
Криптогени	Нема маркера вирусног и аутоимуног хепатитиса

Етиолошки агенси хроничног вирусног хепатитиса су вируси хепатитиса са парентералним механизмом инфекције, првенствено вируси хепатитиса Б и Ц, а у знатно мањој мери вируси хепатитиса Д и Г.

Патогенеза хроничног вирусног хепатитиса

Хронични вирусни хепатитис се формира као резултат неуспеха Т- и Б-имуног система, као и неефикасности мононуклеарног фагоцитног система, што доводи до стабилне перзистенције патогена и одржавања инфламаторног процеса у јетри због имунолошке реакције цитолизе.

Симптоми хроничног вирусног хепатитиса

Главни симптоми хроничног вирусног хепатитиса сматрају се астеновегетативним и хепатоспленичним синдромима; у 50% случајева, екстрахепатични знаци се налазе у облику телангиектазија, капиларитиса и палмарног еритема. Жутица код хроничног вирусног хепатитиса се готово никада не виђа, са изузетком случајева истовремене пигментне хепатозе (обично у облику Гилбертовог синдрома), као и синдрома холестазе.

Дијагноза хроничног вирусног хепатитиса

Анамнеза

Породична историја је важна (родитељи и браћа и сестре су можда имали или болују од акутног или хроничног хепатитиса Б, Ц, Д, Г). Могући су антенатални, перинатални и парентерални путеви инфекције детета.

Физички преглед

Узима се у обзир опште стање пацијента, знаци астенодиспептичног синдрома, увећање и промена конзистенције јетре, увећање слезине, екстрахепатични знаци и хеморагични елементи.

Лабораторијска истраживања

Врши се биохемијска анализа крви (укупни билирубин и његове фракције, активност трансаминаза, спектар протеина серума, седиментациони тестови), клиничка анализа крви (хемограм, број белих крвних зрнаца, број тромбоцита, протромбински индекс). Обавезно је серолошко тестирање на вирусне маркере: за вирус хепатитиса Б - HBsAg, анти-HBc, HBV ДНК; за вирус хепатитиса Ц - анти-HCV, HCV РНК; за вирус хепатитиса Д - HBsAg, анти-HDV, HDV РНК; за вирус хепатитиса Г - HGV РНК.

Инструментално истраживање

Врши се ултразвучни преглед јетре, жучне кесе, слезине и панкреаса.

Диференцијална дијагностика

Код хроничних болести јетре, серолошки тестови су од кључног значаја за откривање маркера вируса хепатитиса Б, Ц, Д, Г. Диференцијална дијагностика се спроводи са болестима јетре узрокованим наследном патологијом (Вилсон-Коноваловљева болест, гликогенозе, недостатак α1-антитрипсина, Алагилов синдром, Гошеова болест, оштећење јетре код цистичне фиброзе, масна дистрофија јетре).

Индикације за консултације са другим специјалистима

Потреба за консултацијом са хирургом-хепатологом настаје када постоји могућност формирања цирозе јетре. Истовремена соматска патологија такође захтева контактирање консултаната узимајући у обзир профил соматске патологије.

Циљ лечења хроничног вирусног хепатитиса

Супресија репликације узрочног вируса, смањење упале и фиброзе јетре.

Индикације за хоспитализацију

Пацијенти са хроничним вирусним хепатитисом након примарне дијагнозе болести хоспитализују се на одељењу за вирусне хепатитисе. Након свеобухватног прегледа и прописивања лечења, могуће је даље амбулантно посматрање. У случају тешких тегоба астенодиспептичке природе или развоја холестазе, пацијенте треба поново хоспитализовати.

Лечење без лекова

Пацијенти са хроничним вирусним хепатитисом прате дијету сличну дијети бр. 5.

Лечење лековима

Према постојећим међународним и домаћим споразумима, пацијентима са хроничним вирусним хепатитисом прописује се антивирусна терапија због виремије и повећане активности трансаминаза. Код хроничног хепатитиса Б, виремијом се сматра детекција у крвном серуму HBsAg заједно са HBeAg или HBV ДНК; код хроничног хепатитиса D - HBsAg, HDV РНК; код хроничног хепатитиса C - HCV РНК; код хроничног хепатитиса G - HGV РНК.

Главни лек је интерферон-а, који се деци млађој од 3 године прописује искључиво у облику Виферона (ректалне супозиторије), а деци старији од 3 године - у облику Виферона или парентералних облика (реаферон, реалдирон итд.) брзином од 3 милиона ИЈ/м2 ^{површине} тела детета дневно током 6-12 месеци. Код хроничног хепатитиса Б, ако је интерферон-а неефикасан, деци старији од 2 године се прописује нуклеозидни аналог ламивудин у дневној дози од 2 мг/кг телесне тежине. Фосфоглив у капсулама се прописује као хепатопротектор током 6 месеци.

Хируршко лечење

Када се утврди цироза јетре, доноси се одлука о препоручљивости хируршког лечења.

Даље управљање

Деца са хроничним вирусним хепатитисом се стално прате у амбулантним условима. Након лечења у болници, контролни преглед је неопходан након 1 месеца, а затим свака 3 месеца током 1 године. Накнадно, ако се стање не погорша, назначено је диспанзерско посматрање сваких 6 месеци. По потреби се прилагођава лечење и прописују додатни прегледи.

Прогноза

Хронични вирусни хепатитис карактерише дуготрајна перзистенција узрочног вируса, могуће у комбинацији са активним патолошким процесом. Хронични хепатитис Б карактерише се сталним смањењем активности болести током 5-10 година; 10% пацијената се ослободи вируса због акумулације антитела на површински антиген (анти-ХБС), уз стабилну нормализацију активности АСТ и АЛТ, долази до опоравка. Цироза се развија у 1-1,5% случајева, а дуготрајна ремисија са носиоштвом ХБсАг се јавља у преосталих 89%. Хронични хепатитис Д има неповољну прогнозу - у 20-25% случајева процес се развија у цирозу јетре; ослобађање од патогена се не дешава. Хронични хепатитис Ц је дуготрајна, „блага“ болест, без престанка виремије током много година, са периодичним повећањем активности трансаминаза и веома израженом тенденцијом ка фибрози.

Превенција хроничног вирусног хепатитиса

Према Националном календару имунизације, почела је вакцинација против хепатитиса Б. Деца се вакцинишу првог дана живота, затим након 3 и 6 месеци. Деца која нису вакцинисана пре 1 године и која не припадају ризичним групама вакцинишу се по распореду „0-1-6 месеци“. Адолесценти узраста од 11-13 година су обавезни да се вакцинишу против хепатитиса Б по истом распореду. Новорођенчад од мајки са било којом варијантом хепатитиса Б вакцинишу се од рођења по распореду „0-1-2 месеца“ са ревакцинацијом са 12 месеци.

Здравствени радници и особе које су у ризику од заразе хепатитисом Б су широко вакцинисане. Вакцинација против хепатитиса Б доводи до постепеног смањења нивоа инфекције популације вирусом хепатитиса Б.

Вакцина против хепатитиса Ц још није развијена, и стога се превенција хепатитиса Ц заснива на спречавању свих могућности парентералне (укључујући трансфузију) инфекције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]