Формирање јетре и билијарних трактова током ембриогенезе

Јетра са својим системом жучних канала и жучном кесом развија се из хепатичног дивертикулума вентралног ендодерма примарног средњег црева. Развој јетре почиње у 4. недељи интраутериног периода. Будући жучни канали се формирају из проксималног дела дивертикулума, а хепатичне греде из дисталног дела.

Брзо размножавајуће ендодермалне ћелије кранијалног дела (pars hepatica) уводе се у мезенхим абдоминалног мезентерија. Како хепатични дивертикулум расте, мезотермни листови абдоминалног мезентерија формирају капсулу везивног ткива јетре са својим мезотелним поклопцем и интерлобуларним везивним ткивом, као и глатким мишићима и оквиром јетрених канала. У 6. недељи постају видљиви лумени јетрених снопова - „жучни капилари“. На ушћу канала, каудални део примарног израштаја се шири (ductus cystica), формирајући рудимент жучне кесе, који се брзо издужује, попримајући облик кесе. Из уског проксималног дела ове гране дивертикулума развија се канал бешике, у који се отварају многи јетрени канали.

Из подручја примарног дивертикулума између места где јетрени канали улазе у дванаестопалачно црево, развија се заједнички жучни канал (ductus choledochus). Дистална, брзо умножавајућа подручја ендодерма гранају се дуж жучно-мезентеричних вена раних ембриона, простори између јетрених греда испуњени су лавиринтом широких и неправилних капилара - синусоида, а количина везивног ткива је мала.

Изузетно развијена мрежа капилара између ланаца ћелија јетре (греда) одређује структуру јетре у развоју. Дистални делови разгранатих ћелија јетре трансформишу се у секреторне одељке, а аксијални ланаци ћелија служе као основа за систем канала кроз које течност струји из овог лобула у правцу жучне кесе. Развија се двоструко аферентно снабдевање крвљу јетре, што је неопходно за разумевање њених физиолошких функција и клиничких синдрома који настају када је поремећено њено снабдевање крвљу.

На процес интраутериног развоја јетре у великој мери утиче формирање алантоисног циркулаторног система, који је филогенетски каснији од циркулаторног система жуманцета, код људског ембриона старости 4-6 недеља.

Алантоисне или умбиликалне вене, које продиру у тело ембриона, обухвата растућа јетра. Пролазне умбиликалне вене и васкуларна мрежа јетре се спајају, а плацентна крв почиње да тече кроз њу. Због тога током интраутериног периода јетра добија крв најбогатију кисеоником и хранљивим материјама.

Након регресије жуманчане кесе, упарене жуманчано-мезентеричне вене су међусобно повезане мостовима, а неки делови постају празни, што доводи до формирања порталне (зигос) вене. Дистални канали почињу да сакупљају крв из капилара гастроинтестиналног тракта у развоју и усмеравају је кроз порталну вену до јетре.

Карактеристика циркулације крви у јетри је да се крв, након што је једном прошла кроз цревне капиларе, сакупља у порталној вени, други пут пролази кроз мрежу синусоидних капилара и тек затим кроз јетрене вене, које се налазе проксимално од оних делова жуманчано-мезентеричних вена где су јетрене греде урасле у њих, иде директно у срце.

Дакле, постоји блиска међузависност и зависност између жлезданог ткива јетре и крвних судова. Уз портални систем, развија се и систем артеријског снабдевања крвљу, који потиче из трупа целијачне артерије.

И код одраслих и код ембриона (и фетуса), хранљиве материје, након што се апсорбују из црева, прво улазе у јетру.

Запремина крви у порталној и плацентарној циркулацији је знатно већа од запремине крви која долази из хепатичне артерије.

Маса јетре у зависности од периода развоја људског фетуса (према В.Г. Власовој и К.А. Дрету, 1970)

Старост, недеље	Број студија	Тежина сирове јетре, г
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Повећање масе јетре је посебно интензивно у првој половини антенаталног развоја човека. Маса феталне јетре се удвостручује или утростручује сваке 2-3 недеље. Током 5-18 недеља интраутериног развоја, маса јетре се повећава 205 пута, током друге половине овог периода (18-40 недеља) повећава се само 22 пута.

Током ембрионалног периода развоја, маса јетре је у просеку око 596 телесне масе. У раним периодима (5-15 недеља), маса јетре је 5,1%, у средини интраутериног развоја (17-25 недеља) - 4,9, а у другој половини (25-33 недеље) - 4,7%.

По рођењу, јетра је један од највећих органа. Заузима 1/3-1/2 запремине трбушне дупље, а њена маса је 4,4% телесне масе новорођенчета. Леви режањ јетре је по рођењу веома масиван, што се објашњава особеностима његовог снабдевања крвљу. До 18 месеци постнаталног развоја, леви режањ јетре се смањује. Код новорођенчади, режњеви јетре нису јасно разграничени. Фибринозна капсула је танка, постоје нежна колагенска и танка еластинска влакна. У онтогенези, брзина повећања масе јетре заостаје за телесном масом. Тако се маса јетре удвостручује за 10-11 месеци (телесна маса се утростручује), утростручује за 2-3 године, повећава се 5 пута за 7-8 година, 10 пута за 16-17 година и 13 пута за 20-30 година (телесна маса се повећава 20 пута).

Тежина јетре (г) у зависности од старости (без Е. Бојда)

Узраст	Дечаци		Девојке
	Н	X	Н	X
Новорођенчад	122	134,3	93	136,5
0-3 месеца	93	142,7	83	133,3
3-6 месеци	101	184,7	102	178,2
6-9 мцц	106	237,8	87	238.1
9-12 месеци	69	293.1	88	267.2
1-2 године	186	342,5	164	322.1
2-3 године	114	458,8	105	428,9
3-4 године	78	530,6	68	490,7
4-5 година	62	566,6	32	559,0
5-6 година	36	591,8	36	59 У
6-7 година	22	660,7	29	603,5
7-8 година	29	691,3	20	682,5
8-9 година	20	808,0	13	732,5
9-10 година	21	804.2	16	862,5
10-11 година	27	931,4	11	904.6
11-12 година	17	901.8	8	840,4
12-13 година	12	986,6	9	1048.1
13-14 година	15	1103	15	997,7
14-15 година	16	1L66	13	1209

Дијафрагмална површина јетре новорођенчета је конвексна, леви режањ јетре је једнаке величине као десни или већи. Доња ивица јетре је конвексна, испод њеног левог режња налази се силазни колон. Горња граница јетре дуж десне средњоклавикуларне линије је у висини 5. ребра, а дуж леве - у висини 6. ребра. Леви режањ јетре прелази ребарни лук дуж леве средњоклавикуларне линије. Код детета од 3-4 месеца, пресек ребарног лука са левим режњем јетре, због смањења његове величине, већ је на парастерналној линији. Код новорођенчади, доња ивица јетре дуж десне средњоклавикуларне линије вири испод ребарног лука за 2,5-4,0 цм, а дуж предње средње линије - 3,5-4,0 цм испод сабљастог наставка. Понекад доња ивица јетре досеже крило десне илијачне кости. Код деце узраста од 3-7 година, доња ивица јетре се налази испод ребарног лука за 1,5-2,0 цм (дуж средњоклавикуларне линије). После 7 година, доња ивица јетре не излази испод ребарног лука. Испод јетре се налази само желудац: од овог тренутка, његова скелетотопија се готово не разликује од скелетотопије одрасле особе. Код деце, јетра је веома покретна, а њен положај се лако мења када се промени положај тела.

Код деце првих 5-7 година живота, доња ивица јетре увек излази испод десног хипохондријума и лако се палпира. Обично код детета прве 3 године живота вири 2-3 цм испод ивице ребарног лука дуж средњоклавикуларне линије. Од 7. године живота, доња ивица се не палпира, а дуж средње линије не би требало да прелази горњу трећину растојања од пупка до сабљастог наставка.

Формирање лобула јетре се јавља у ембрионалном периоду развоја, али њихова коначна диференцијација се завршава до краја првог месеца живота. Код деце при рођењу, око 1,5% хепатоцита има 2 језгра, док код одраслих - 8%.

Жучна кеса код новорођенчади је обично скривена јетром, што отежава палпацију и чини њену радиографску слику нејасном. Има цилиндрични или крушкасти облик, ређи је вретенасти или S-облик. Потоњи је последица необичног положаја хепатичне артерије. Са годинама, величина жучне кесе се повећава.

Код деце старије од 7 година, пројекција жучне кесе се налази на тачки пресека спољашње ивице десног правог трбушног мишића са ребарним луком и латерално (у лежећем положају). Понекад се за одређивање положаја жучне кесе користи линија која повезује пупак са врхом десне аксиларне јаме. Тачка пресека ове линије са ребарним луком одговара положају дна жучне кесе.

Средња раван тела новорођенчета формира оштар угао са равни жучне кесе, док код одрасле особе леже паралелно. Дужина цистичног канала код новорођенчади знатно варира и обично је дужа од заједничког жучног канала. Цистични канал, спајајући се са заједничким хепатичним каналом у висини врата жучне кесе, формира заједнички жучни канал. Дужина заједничког жучног канала је веома променљива чак и код новорођенчади (5-18 мм). Са годинама се повећава.

Просечне величине жучне кесе код деце (Мазурин АВ, Запруднов АМ, 1981)

Узраст	Дужина, цм	Ширина у основи, цм	Ширина врата, цм	Запремина, мл
Новорођенче	3.40	1,08	0,68	-
1-5 мцц	4,00	1,02	0,85	3.20
6-12 месеци	5.05	1,33	1,00	1
1-3 године	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 година	6,90	1,79	1.11	-
7-9 година	7.40	1,90	1.30	33,60
10-12 година	7,70	3,70	1,40
Одрасли	-	-	-	1-2 мл на 1 кг телесне тежине

Секреција жучи почиње већ у интраутерином периоду развоја. У постнаталном периоду, у вези са преласком на ентералну исхрану, количина жучи и њен састав претрпе значајне промене.

Током прве половине године дете углавном добија масну исхрану (око 50% енергетске вредности мајчиног млека покривају масти), стеатореја се прилично често открива, што се објашњава, уз ограничену липазну активност панкреаса, у великој мери недостатком жучних соли које формирају хепатоцити. Активност стварања жучи је посебно ниска код превремено рођених беба. То је око 10-30% стварања жучи код деце на крају прве године живота. Овај недостатак се донекле надокнађује добром емулгацијом млечне масти. Проширење асортимана прехрамбених производа након увођења комплементарне хране, а затим и при преласку на редовну исхрану, поставља све веће захтеве на функцију стварања жучи.

Жуч код новорођенчади (до 8 недеља) садржи 75-80% воде (код одраслих - 65-70%); више протеина, масти и гликогена него код одраслих. Тек са годинама се повећава садржај густих супстанци. Секрет хепатоцита је златна течност, изотонична са крвном плазмом (pH 7,3-8,0). Садржи жучне киселине (углавном холну, мање хенодеоксихолну), жучне пигменте, холестерол, неорганске соли, сапуне, масне киселине, неутралне масти, лецитин, уреу, витамине А, БЦ и неке ензиме у малим количинама (амилаза, фосфатаза, протеаза, каталаза, оксидаза). pH вредност жучи жучне кесе се обично смањује на 6,5 наспрам 7,3-8,0 жучи јетре. Коначно формирање састава жучи завршава се у жучним каналима, где се посебно велика количина (до 90%) воде реапсорбује из примарне жучи, а јони Mg, Cl и HCO3 се такође реапсорбују, али у релативно мањим количинама, што доводи до повећања концентрације многих органских компоненти жучи.

Концентрација жучних киселина у жучи јетре код деце у првој години живота је висока, затим се смањује до 10. године, а код одраслих поново расте. Ова промена концентрације жучних киселина објашњава развој субхепатичне холестазе (синдром згушњавања жучи) код деце неонаталног периода.

Поред тога, новорођенчад имају измењен однос глицина и таурина у поређењу са децом школског узраста и одраслима, код којих преовладава гликохолна киселина. Дезоксихолна киселина се не може увек открити у жучи код мале деце.

Висок садржај таурохолне киселине, која има изражено бактерицидно својство, објашњава релативно редак развој бактеријске упале билијарног тракта код деце у првој години живота.

Иако је јетра релативно велика при рођењу, функционално је незрела. Секреција жучних киселина, које играју важну улогу у процесу варења, је мала, што је вероватно често узрок стеатореје (у копрограму се детектује велика количина масних киселина, сапуна и неутралних масти) због недовољне активације панкреасне липазе. Са годинама, формирање жучних киселина се повећава са повећањем односа глицина и таурина услед овог другог; истовремено, јетра детета у првим месецима живота (посебно до 3 месеца) има већи „капацитет гликогена“ него код одраслих.

Садржај жучних киселина у дуоденалном садржају код деце (Мазурин АВ, Запруднов АМ, 1981)

Узраст	Садржај жучне киселине, мг-екв/л		Однос глицина и таурина		Однос киселих холних/хенодезоксихолних/дезоксихолних киселина
	Просечно	Границе осцилација	Просечно	Границе флуктуација
Жуч из јетре
1-4 дана	10,7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2,5:1:-
5-7 дана	11.3	2,0-29,2	0,95	0,34-2,30	2,5:1:-
7-12 месеци	8,8	2.2-19.7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 година	3.4	2,4-5,2	1,7	1,3-2,4	2,0-1:0,9
20 година	8.1	2,8-20,0	3.1	1,9-5,0	1,2:1:0,6
Жуч жучне кесе
20 година	121	31.5-222	3.0	1,0-6,6	1:1:0,5

Функционалне резерве јетре такође имају изражене промене повезане са старењем. У пренаталном периоду формирају се главни ензимски системи. Они обезбеђују адекватан метаболизам различитих супстанци. Међутим, до рођења нису сви ензимски системи довољно зрели. Тек у постнаталном периоду они сазревају, и постоји изражена хетерогеност активности ензимских система. Време њиховог сазревања посебно варира. Истовремено, постоји јасна зависност од природе исхране. Наследно програмиран механизам сазревања ензимских система обезбеђује оптималан ток метаболичких процеса током природног исхрањивања. Вештачко исхрањивање стимулише њихов ранији развој, а истовремено настају израженије диспропорције ових последњих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]