Гастроезофагеална рефлуксна болест и трудноћа

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је хронична рекурентна болест узрокована поремећајем моторно-евакуационе функције органа гастроезофагеалне зоне и карактерише се спонтаним или редовно понављајућим рефлуксом желудачног или дуоденалног садржаја у једњак, што доводи до оштећења дисталног дела једњака са развојем ерозивно-улцеративних, катаралних и/или функционалних поремећаја.

Епидемиологија

Горушица, главни симптом гастроезофагеалне рефлуксне болести, јавља се код приближно 50% трудница, а према неким студијама достиже и 80%. [ 1 ] Око 25% трудница свакодневно доживљава горушицу. [ 2 ] Горушица је толико чест проблем код трудница да је и саме пацијенткиње и многи акушери сматрају нормалном манифестацијом трудноће која не захтева посебну пажњу.

Приближно 17% трудница истовремено доживљава горушицу и регургитацију.[ 3 ] Недавно је пријављено да је учесталост симптома рефлукса у трећем тромесечју око 25%, при чему се интензитет горушице стално повећава током трудноће.[ 4 ],[ 5 ]

Индекс телесне масе пре трудноће, повећање телесне тежине током последње трудноће, раса не утичу на учесталост појаве и тежину симптома. Развој горушице у првој трудноћи повећава ризик од њеног поновног јављања у наредним.

Горушица је често последица погоршања претходно постојеће ГЕРБ. Наше искуство показује да је од 55 трудница са рефлуксним езофагитисом потврђеним ендоскопски, само 10 (18,2%) развило болест први пут у животу током трудноће. Друго гледиште је да већина жена почиње да се жали на горушицу тек када им она заправо погорша квалитет живота и изазове значајну анксиозност, односно много касније него што се заправо појави.

Узроци ГЕРБ у трудноћи

ГЕРБ током трудноће је вероватно узрокован смањеним притиском у доњем езофагеалном сфинктеру због повећаног нивоа мајчиног естрогена и прогестерона током трудноће. Хормонске промене током трудноће такође могу смањити покретљивост желуца, што доводи до повећаног времена пражњења желуца и повећаног ризика од ГЕРБ-а.

Фактори ризика

Фактори који предиспонирају патолошки рефлукс укључују старост, начин живота, конзумирање одређених пића и хране, прекомерну тежину, гојазност и трудноћу. [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Појава ГЕРБ-а током трудноће је мултифакторијална, укључујући и хормонске и механичке факторе. Често је резултат прогресивног смањења притиска доњег езофагеалног сфинктера услед постепеног повећања естрогена и прогестерона у циркулацији.[ 8 ] Најнижи притисак доњег езофагеалног сфинктера јавља се у 36. недељи гестације.[ 9 ] Други фактори који такође могу играти улогу у ГЕРБ-у укључују повећан интрагастрични притисак због увећане материце и промене у гастроинтестиналној покретљивости због неефикасне покретљивости једњака са продуженим временом пражњења.[ 10 ]

Симптоми ГЕРБ у трудноћи

Симптоми гастроезофагеалне рефлуксне болести током трудноће су готово исти као и они ван ње. Главни симптом је горушица, која се обично развија након јела, посебно након конзумирања велике, масне, пржене и зачињене хране, а манифестује се осећајем печења у пределу грудног коша и/или регургитацијом. [ 11 ] Неке жене, како би избегле горушицу, више воле да једу једном дневно, што може довести до значајног губитка тежине. Горушица траје од неколико минута до сати, понавља се више пута дневно, интензивирајући се у хоризонталном положају, при окретању са једне на другу страну. Неке труднице обраћају пажњу на чињеницу да горушица више мучи на левој страни. Поред тога, савијање тела напред, на пример, да би се обуле или закопчале ципеле (симптом „пертле“), провоцира њену појаву.

У неким случајевима, да би се ублажила горушица која се јавља ноћу током спавања, пацијент је приморан да устане, мало прошета по соби и попије мало воде. Неке жене морају да спавају седећи у столици. Осећај горушице прати болан осећај меланхолије и депресивно расположење. На позадини продужене горушице могу се јавити бол иза грудне кости, одинофагија и подригивање ваздухом. Често се бол шири у потиљак, интерскапуларни простор и појачава се током или непосредно након јела. Понекад пацијенти са горушицом осећају повећано саливирање.

Дакле, током трудноће, примарна дијагноза гастроезофагеалне рефлуксне болести треба да се заснива на клиничким манифестацијама болести, јер осетљивост и специфичност таквог симптома као што је горушица, која се јавља након јела или када пацијент лежи на леђима, достиже 90%.

Физички преглед може открити умерену осетљивост на палпацију у епигастичном региону.

Погоршање ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести), рефлуксни езофагитис, чешће се примећују у другој половини трудноће. У првом тромесечју, горушицу и погоршање ГЕРБ-а често изазива рана токсикоза - повраћање трудница. Стога, ако се повраћање јави на крају периода трудноће (последњих 6-7 недеља), овај симптом не треба занемарити, јер повраћање може бити знак киле езофагеалног отвора дијафрагме или развоја компликација.

Обрасци

Године 2002, на Светском конгресу гастроентеролога у Лос Анђелесу, усвојена је нова клиничка класификација гастроезофагеалне рефлуксне болести, према којој се разликују следеће:

• неерозивни (или ендоскопски негативан) облик болести (НЕРБ), тј. ГЕРБ без знакова езофагитиса; ова дефиниција се примењује на случајеве када пацијент са манифестацијама болести, пре свега горушицом, које испуњавају клиничке критеријуме за гастроезофагеалну рефлуксну болест, није имао оштећење слузокоже једњака;
• ерозивно-улцеративни (или ендоскопски позитиван) облик болести, укључујући компликације у облику чирева и стриктура једњака;
• Баретов једњак (метаплазија слојевитог сквамозног епитела у стубчасти епител у дисталном једњаку као последица гастроезофагеалне рефлуксне болести. Изоловање овог облика болести је због чињенице да се овај облик метаплазије сматра преканцерозним стањем. До данас у литератури нису описани случајеви болести код трудница).

Компликације и посљедице

Компликације ГЕРБ-а током трудноће, укључујући улцерацију, крварење и стриктуру једњака, су ретке, можда зато што је трајање езофагитиса код трудница релативно кратко.

Дијагностика ГЕРБ у трудноћи

Дијагноза ГЕРБ-а током трудноће се поставља на основу тегоба, анамнезе и резултата инструменталног прегледа.

Рендгенски преглед се не користи код трудница због могућег штетног дејства на фетус; pH-метрија се може користити, али је потреба за њеном употребом упитна.

Езофагогастродуоденоскопија

Езофагогастродуоденоскопија (ЕГДС) је метода избора за дијагностиковање ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести), посебно њених компликација. Иако је метода оптерећујућа за мајку, њена безбедност за фетус, висок информативни садржај, могућност тачне дијагнозе и диференцијалне дијагнозе болести стављају је на 1. место међу инструменталним методама за дијагностиковање патологије горњег дигестивног тракта код трудница. Почевши да користимо ендоскопију у хитним ситуацијама, дошли смо до закључка о потреби да се она користи и у рутинском прегледу трудница са одговарајућим индикацијама.

Индикације за ЕГДС:

• акутно крварење из једњака и желуца;
• сумња на повреду или перфорацију једњака, желуца или дванаестопалачног црева; сумња на присуство страног тела;
• да потврди или искључи туморски процес;
• акутни напади болова у стомаку, упорне диспептичке тегобе у комбинацији са болом у горњем делу стомака са негативним резултатима ултразвучног прегледа абдоминалних органа;
• сумња на тешки пептични езофагитис, стриктура једњака;
• код трудница са цирозом јетре да би се искључило или потврдило присуство проширених вена једњака.

Планирана фиброендоскопија је контраиндикована код трудница са деформацијом цервикоторакалне кичме, израженом кифозом, сколиозом или лордозом; стенозом једњака, чија је величина мања од пречника ендоскопа; ригидношћу ждрела; великом гушавошћу; прекомерним повраћањем трудница; нефропатијом, еклампсијом или прееклампсијом; плацента превијом, високом миопијом. Истмичко-цервикална инсуфицијенција у комбинацији са претњом прекида трудноће може се издвојити као релативна контраиндикација.

Још једна безбедна, високо информативна инструментална метода за дијагностиковање ГЕРБ-а код трудница је ултразвук. Поуздан ехографски знак киле је повећање пречника попречног пресека дигестивног тракта на нивоу езофагеалног отвора дијафрагме за више од 1,58 +/– 0,18 цм, а ултразвучни знаци гастроезофагеалног рефлукса су проширење абдоминалног једњака у року од 9 минута од почетка ехоконтрастне студије и повећање пречника једњака за више од 0,35 +/– 0,06 цм.

Третман ГЕРБ у трудноћи

Основа лечења ГЕРБ-а (горушице) је максимално јачање заштитних фактора против рефлукса и слабљење агресивног кисело-пептичног фактора, што треба почети праћењем препорука за промене начина живота и исхране. [ 12 ]

Промене начина живота (видети табелу ) и исхране треба сматрати терапијом прве линије током трудноће, међутим, ако је горушица довољно јака, лечење треба започети након консултације са лекаром (препорука нивоа C). [ 13 ], [ 14 ]

Жена треба да избегава положаје који подстичу горушицу. Ако нема контраиндикација, спавајте са подигнутим узглављем кревета (треба да буде подигнуто под углом од 15°, сами „високи“ јастуци нису довољни). [ 15 ] Изузетно је непожељно дуго остати у нагнутом положају, бити приморан да лежите у кревету са спуштеним узглављем, изводити гимнастичке вежбе повезане са напетошћу трбушних мишића, носити чврсте појасеве, корсете. [ 16 ] Потребно је избегавати затвор, ако се развије, јер свако напрезање доводи до повећања интраабдоминалног притиска, ослобађања киселог желудачног садржаја у једњак и појаве горушице.

Након јела, не би требало да лежите - боље је седети или чак стајати: то доприноси бржој евакуацији хране из желуца.

Препоручују се делимични оброци (5-7 пута дневно) у малим порцијама; жена треба да избегава преједање. Препоручљиво је у исхрану укључити намирнице са алкалном реакцијом („антациди за храну“): млеко, павлаку, павлаку, свежи сир, омлете од протеина на пари, кувано месо, рибу, живину, путер и биљно уље, бели хлеб. Јела и прилоге од поврћа треба кувати или пасирати. Боље је пећи јабуке. Не препоручује се јести масно пржено месо, живину, рибу, димљену храну, љуте сосове и зачине, киселе воћне сокове и компоте, поврће које садржи крупна влакна (бели купус, ротква, рен, црни лук, бели лук), печурке, црни хлеб, чоколаду, газирана и газирана пића, врући чај, црну кафу. [ 17 ]

У случају мање горушице, ове мере могу бити сасвим довољне. У случајевима јаке горушице, појаве других симптома ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести), потребно је са пацијентом разговарати о свим позитивним и могућим негативним аспектима терапије лековима.

Лечење ГЕРБ-а лековима током трудноће

Различите фармаколошке интервенције су доступне за контролу симптома, али потенцијалне ризике за пацијенткињу, фетус и новорођенче треба разговарати са пацијенткињом. Критични тератогени период током трудноће је од 31. дана (у менструалном циклусу од 28 дана) до 71. дана од последње менструације. Излагање потенцијалном тератогену пре овог периода обично резултира исходом „све или ништа“ (или смрт фетуса или преживљавање без аномалије); стога, сва фармаколошка средства која нису апсолутно неопходна треба одложити док не прође период потенцијалне тератогености. Стога, изабрани третман за ГЕРБ током трудноће треба да минимизира потенцијалне ризике. Стога, опције лечења треба да следе постепени приступ (препорука степена Ц). [ 18 ], [ 19 ] У овом приступу, први корак је модификација начина живота. Ако нема одговора или узнемирујући симптоми потрају, започиње се фармаколошка терапија, почевши са антацидима, затим антагонистима хистамин-2 рецептора (Х2РА), и на крају инхибиторима протонске пумпе (ППИ) (табела). [ 20 ]

Корак-по-корак приступ лечењу ГЕРБ-а током трудноће. ГЕРБ = гастроезофагеална рефлуксна болест, Х2РА = антагонист хистамин-2 рецептора, ИПП = инхибитор протонске пумпе.

Нажалост, лекови који се користе за лечење ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) нису тестирани у рандомизованим контролисаним испитивањима код трудница. Већина препорука за њихову употребу заснива се на извештајима о случајевима и кохортним студијама које су спровеле фармацеутске компаније или на препорукама Америчке агенције за храну и лекове (FDA).

Традиционални третмани за ГЕРБ (гастроезофагеалну рефлуксну болест) укључују антациде, сукралфат, прокинетике, блокаторе Х2-хистаминских рецептора и инхибиторе протонске пумпе. ФДА је поделила све лекове који се користе током трудноће у пет категорија безбедности: А, јаки, Ц, Д и X, на основу њихове системске доступности и апсорпције, као и извештаја о конгениталним малформацијама код људи и животиња.

Антациди

Антациди су једна од најчешће прописиваних (коришћених) група лекова за труднице, одмах после суплемената гвожђа. Око 30–50% трудница их узима за лечење горушице и других симптома рефлукса.

Антациди који садрже алуминијум, калцијум и магнезијум нису показали тератогеност у студијама на животињама и препоручују се као терапија прве линије за горушицу и рефлукс киселине током трудноће.[ 21 ] Високе дозе и продужена употреба магнезијум трисиликата повезане су са нефролитијазом, хипотензијом и респираторним тегобама код фетуса и његова употреба се не препоручује током трудноће. Антациди који садрже бикарбонат се такође не препоручују због ризика од метаболичке ацидозе мајке и фетуса и преоптерећења течношћу. Такође је било извештаја о случајевима млечно-алкалног синдрома код трудница које су узимале дневне дозе веће од 1,4 г елементарног калцијума добијеног из калцијум карбоната.[ 22 ]

Преферирани избор антацида за лечење ГЕРБ-а током трудноће су антациди који садрже калцијум у уобичајеним терапијским дозама, с обзиром на благотворно дејство овог третмана у превенцији хипертензије и прееклампсије (препорука нивоа А). [ 23 ]

Систематски преглед је показао да су суплементи калцијума ефикасни у превенцији хипертензије и прееклампсије. Консензус препоручује употребу антацида који садрже калцијум с обзиром на њихове ограничене нежељене ефекте. Међутим, прекомерни унос калцијум карбоната може довести до млечно-алкалног синдрома; антациди који садрже калцијум карбонат вероватно неће имати значајан ефекат на новорођенче.[ 24 ] Слично антацидима који садрже калцијум, магнезијум сулфат је резултирао смањењем ризика од еклампсије за 50% и тиме смањењем смртности мајки у рандомизованом, плацебо контролисаном испитивању.[ 25 ]

Употреба антацида који садрже магнезијум бикарбонат или трисиликат се не препоручује током трудноће (препорука нивоа Ц).

Антациди који садрже бикарбонат могу изазвати преоптерећење течностима код фетуса и мајке и метаболичку алкалозу. Високе дозе и продужена употреба магнезијум трисиликата повезане су са респираторним дистресом фетуса, хипотензијом и нефролитијазом.[ 26 ]

Антацидни лекови се обично деле на апсорбујуће (системске, растворљиве) и неапсорбујуће (несистемске, нерастворљиве). Апсорбујући лекови укључују магнезијум оксид, калцијум карбонат, натријум бикарбонат, овај други се често користи у свакодневном животу за уклањање горушице, али није погодан за дуготрајну систематску употребу. Прво, упркос способности соде бикарбоне да брзо ублажи горушицу, њен ефекат је краткотрајан, а пошто се угљен-диоксид формира при интеракцији са желудачним соком, који има изражен ефекат производње сока, поново се ослобађају нови делови хлороводоничне киселине, а горушица се ускоро наставља са новом снагом. Друго, натријум садржан у соди, апсорбован у цревима, може довести до појаве едема, што је изузетно непожељно за труднице.

Неапсорбујући антациди укључују магнезијум карбонат базни, алуминијум фосфат, алуминијум хидроксид. Они су веома ефикасни и имају мало нежељених ефеката, те се могу прописивати трудницама без страха од излагања мајке и фетуса посебном ризику. Студије на животињама су доказале одсуство тератогених ефеката антацида који садрже магнезијум, алуминијум и калцијум. Данас се већина њих сматра безбедним и прихватљиви су за употребу у просечним терапијским дозама код трудница. Штавише, постоје запажања која показују да су жене које су узимале магнезијум оксид ређе имале компликације трудноће, као што су нефропатија и еклампсија. Међутим, примећено је да магнезијум сулфат може довести до одлагања порођаја и слабости порођаја, као и до развоја конвулзија. Стога, антациде који садрже магнезијум треба искључити у последњим недељама трудноће.

Говорећи о антацидима, не можемо а да не поменемо популарне лекове у нашој земљи, међу којима су главни бизмут нитрат (Викалин, Ротер, Бисмофалк) и колоидни бизмут субцитрат (Де-Нол), који имају не само антацидно већ и цитопротективно дејство, које не треба користити током трудноће због недостатка информација о могућим нежељеним ефектима бизмут соли на фетус. Препарати бизмута су класификовани као категорија Ц од стране ФДА.

Лекови који имају заштитни ефекат на слузокожу

Сукралфат

Код пацијената који имају перзистентне симптоме ГЕРБ-а упркос употреби антацида, сукралфат (1 г орална таблета 3 пута дневно) може бити следећа фармаколошка опција (препорука нивоа C).[ 27 ]

Сукралфат се споро апсорбује, што га чини безбедним за употребу током трудноће и дојења. Студије на животињама су показале његову безбедност од тератогених ефеката у дозама 50 пута већим од оних које се користе код људи, а ФДА га је класификовала као „класу Б“.[ 28 ]

Само једна проспективна студија је проценила резултате овог третмана. Више жена у групи која је примала сукралфат је доживело олакшање од горушице и регургитације у поређењу са групом која је примала промену начина живота (90% наспрам 43%, P < 0,05).

Блокатори Х2-хистаминских рецептора

Ако симптоми потрају и након употребе само антацида, H2-блокатори се могу комбиновати са антацидима (препорука нивоа Б). H2-блокатори који се дају у комбинацији са антацидима треба да се размотре као терапија треће линије за ГЕРБ током трудноће.[ 29 ]

Иако се Х2 блокатори последњих година све мање користе за лечење ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) у општој популацији, они су најчешће прописивана класа лекова који се користе за лечење горушице код трудница које нису реаговале на промене начина живота и антациде. Све четири класе лекова (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) су лекови категорије Б за трудноћу према FDA.

Циметидин

У клиничкој пракси се користи више од 25 година. Током овог времена, акумулирано је значајно искуство у његовој употреби код различитих група пацијената, укључујући и труднице. Истовремено, према класификацији ФДА, лек је прилично безбедан, јер не повећава ризик од конгениталних малформација. Међутим, неки стручњаци сматрају да га не треба преписивати трудницама, јер циметидин може довести до феминизације мушке новорођенчади.

Ранитидин

Ефикасност лека код трудница је посебно проучавана. Двоструко слепа, плацебо контролисана, унакрсна студија [10] упоредила је ефикасност ранитидина узиманог једном или два пута дневно са плацебом код трудница са симптомима ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) код којих је лечење антацидима било неуспешно. Двадесет жена након 20 недеља трудноће примало је 150 мг ранитидина два пута дневно, или 150 мг једном дневно увече, или плацебо. Дозирање два пута дневно било је ефикасно и нису примећени нежељени ефекти или неповољни исходи трудноће. [ 30 ]

Постоје и одређене статистике, укључујући материјале засноване на генерализацији појединачних случајева употребе ранитидина у различитим фазама трудноће. Истовремено, нису регистровани нежељени ефекти лека.

Експерименталне студије спроведене на пацовима и зечевима нису показале никакве доказе о смањеној плодности или фетотоксичности чак ни када је ранитидин примењен у дози 160 пута већој од оне препоручене за људе.

Неколико студија је посвећено безбедности употребе ранитидина у првом тромесечју трудноће. Проспективна кохортна студија спроведена 1996. године, која је обухватила 178 жена које су узимале Х2 блокаторе (71% је добило прописан ранитидин, 16% - циметидин, 8% - фамотидин и 5% - низатидин) и 178 жена из контролне групе које нису узимале никакве лекове (истих година, са сличним индикацијама у анамнези у вези са конзумирањем алкохола и пушењем), доказала је безбедност лекова. Тако су конгениталне малформације примећене у 2,1% случајева код пацијенткиња које су узимале Х2 блокаторе у односу на 3% у упоредној групи.

Слични подаци су добијени у студији Шведског регистра медицинске снаге 1998. године: 6 (3,8%) случајева конгениталних малформација регистровано је међу 156 новорођенчади чије су мајке узимале ранитидин током трудноће. А комбиноване бројке за Велику Британију и Италију дају ниво ризика од конгениталних малформација повезаних са узимањем лека једнак 1,5.

Одсуство тератогених или токсичних ефеката у експерименталним условима и подаци добијени у клиници показују да је ранитидин безбедан током трудноће, чак и током првог тромесечја, и једини је H2 блокатор са доказаном ефикасношћу код трудница.

Фамотидин

Постоји мало студија о употреби фамотидина током трудноће. Експерименталне студије на пацовима и зечевима не указују на фетотоксичне или тератогене ефекте. У претходно цитираној студији Мичиген Медикејда, конгениталне малформације су пронађене код 2 (6,1%) од 33 новорођенчади чије су мајке узимале фамотидин у првом тромесечју трудноће (у поређењу са предвиђеним једним случајем). Међутим, број тренутно доступних запажања је премали да би се извели било какви дефинитивни закључци.

Низатидин

Подаци о безбедности низатидина током трудноће су такође ограничени. Експерименталне студије не подржавају присуство могућег ембрио- или фетотоксичног дејства, а једини извештај у литератури се односи на успешан исход трудноће код жене која је узимала низатидин од 14. до 16. недеље трудноће. Треба напоменути да је низатидин првобитно класификован од стране ФДА као категорија Ц, али је недавно рекласификован у категорију Б.

Прокинетика

Прокинетици (метоклопрамид, домперидон, цисаприд) пружају значајно олакшање симптома упоредиво са употребом Х2 блокатора код благих облика ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести), али су знатно мање ефикасни у зарастању ерозивних и улцеративних лезија слузокоже једњака. Метоклопрамид је од стране ФДА класификован као категорија Б, а цисаприд као категорија Ц. Само метоклопрамид се користи код трудница.

Метоклопрамид

Метоклопрамид, као блокатор допаминских рецептора, повећава тонус доњег езофагеалног сфинктера и тиме смањује гастроезофагеални рефлукс, побољшава кинетику и тиме самочишћење једњака, побољшава евакуациону функцију желуца. Код трудница, главна индикација за његову употребу је мучнина и повраћање током трудноће. Експерименталне студије су показале безбедност његове употребе током трудноће код лабораторијских животиња. Код људи нису забележене конгениталне малформације или токсичне лезије новорођенчади услед употребе метоклопрамида. Истовремено, студија Мичиген Медикејда забележила је 10 случајева конгениталних малформација (од којих је 8 било очекивано) (5,2%) код 192 новорођенчади чије су мајке узимале метоклопрамид у првом тромесечју. Метоклопрамид је класификован од стране ФДА као категорија Б.

Инхибитори протонске пумпе

Ако H2 блокатори у комбинацији са антацидима не успеју довољно да контролишу тежину симптома, препоручује се употреба ИПП уз додатак антацида као лекова за хитну помоћ код пробојног ГЕРБ-а (препорука нивоа C). [ 31 ]

Инхибитори протонске пумпе (ИПП) су најефикаснија класа лекова који се користе за лечење и ендоскопски негативне и позитивне гастроезофагеалне рефлуксне болести. Иако су ИПП ефикаснији од H2 блокатора у лечењу ГЕРБ-а, не користе се тако често код трудница. Стога су подаци о безбедности за ову класу терапијских средстава током трудноће још ограниченији. Преовлађујуће је мишљење да ИПП треба користити током трудноће само код пацијената са ендоскопски потврђеним тешким или компликованим ГЕРБ-ом који не реагују на H2 блокаторе.

Доступни лекови из групе инхибитора протонске постројења укључују омепразол, езомепразол, лансопразол, декслансопразол, рабепразол и пантопразол. Са становишта безбедности, FDA класификује омепразол као лек класе C због потенцијалне феталне токсичности (на основу студија на животињама), док су други инхибитори протонске постројења класификовани као класа B.[ 32 ]

Омепразол

Омепразол је класификован од стране ФДА у категорију лекова Ц јер, у људским дозама, изазива ембрионалну/феталну смрт зависну од дозе код пацова и зечева без тератогених ефеката.

С друге стране, у литератури постоје информације о безбедности омепразола.

Такође постоји неколико проспективних студија које потврђују безбедност ИПП-а и, посебно, омепразола код трудница.

А генерализовано светско искуство је омогућило компанији АстраЗенека да дозволи употребу оригиналног лека омепразол (Лосек МАПС) током трудноће, наводећи у упутству за његову медицинску употребу да су „резултати студија показали одсуство нежељених ефеката омепразола на здравље трудница, на фетус или новорођенче. Лосек МАПС се може користити током трудноће“.

Лансопразол

Експерименталне студије спроведене на гравидним пацовима и зечевима показале су да лансопразол у дозама 40 и 16 пута већим од оних препоручених за људе нема негативан утицај на плодност и није фетотоксичан.

Подаци о безбедности клиничке употребе лека код жена током гестацијског периода су ограничени. Најбезбедније решење проблема је избегавање употребе лека током трудноће, посебно у првом тромесечју, али ако постоји потреба за терапијом лансопразолом или је таква терапија спроведена у раним фазама гестације, ризик за фетус изгледа веома мали.

Рабепразол, пантопразол, езомепразол

Према информацијама које су дали произвођачи, експериментални подаци добијени на пацовима и зечевима указују на безбедност употребе ових лекова током трудноће. Међутим, у литератури нема информација о употреби ових лекова код људи, па је боље избегавати употребу рабепразола, пантопразола и езомепразола у лечењу ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) код трудница.

Употреба рабепразола током трудноће није проучавана код људи; међутим, на основу података о рабепразолу добијених на животињама и података о другим инхибиторима протонске станице (ИПП) добијених на људима, очекује се да је рабепразол безбедан за употребу током трудноће.[ 33 ]

Превенција аспирационог синдрома током порођаја

Труднице имају висок ризик од гастричне аспирације током порођаја, посебно ако се порођај обавља под анестезијом. Менделсонов синдром или синдром аспирације киселине је најчешћи узрок акушерског морбидитета и морталитета од анестезије. Зато је превенција ове компликације толико важна током порођаја. Сумирајући податке које су добили различити истраживачи, можемо закључити да је, са становишта безбедности за дете, најоправданија метода за спречавање синдрома аспирације киселине током порођаја или хируршког решавања примена блокатора Х2-хистаминских рецептора, посебно ранитидина. Читав низ студија, које доказују ову чињеницу, указује да приликом прописивања лека породицама није забележен негативан ефекат на учесталост и јачину контракција, срчану фреквенцију фетуса или Апгар скор. Поред тога, није забележен негативан ефекат на киселост желудачног сока код новорођенчади у року од 24 сата након рођења. За спречавање синдрома аспирације киселине током порођаја или царског реза, прихватљиво је и прописивање инхибитора протонске постројености (ИПП), што доказују закључци стручњака ФДА.

Закључак

Узимајући у обзир све информације представљене у овом поглављу, може се предложити следећи алгоритам за лечење ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) код трудница. У благим случајевима, дијететски рецепт и придржавање препорука за начин живота могу бити довољни.

Уколико нема ефекта, терапију лековима треба започети применом антацида (1 терапијска доза 3 пута дневно 1 сат после оброка и 4. пут увече) или сукралфата (1 г 3 пута дневно).

Ако је овај терапијски приступ неефикасан, након свеобухватног разговора о проблему са пацијентом, укључујући и профил безбедности препоручених лекова, могу се прописати блокатори Х2-хистаминских рецептора (једном дневно увече, после вечере). Према већини истраживача, ранитидин у дози од 150 мг/дан (једном увече, после оброка) је безбедан.

ИПП су резервни лекови за лечење тешких и компликованих случајева ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) након претходног ЕГДС-а. Очигледно је да предност треба дати оригиналном омепразолу, који има најбољи безбедносни профил од свих ИПП. Наравно, пожељно је не преписивати антисекреторне лекове у првом тромесечју трудноће.

Хируршко лечење ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) се не изводи током трудноће.

Лечење ГЕРБ-а током дојења

Иако се главни симптоми ГЕРБ-а обично повуку убрзо након порођаја, неке жене и даље доживљавају симптоме рефлукса, посебно горушицу, у постпорођајном периоду и захтевају медицинску терапију.

Утврђено је да се већина системских лекова који се користе у лечењу ГЕРБ-а (гастроезофагеалне рефлуксне болести) излучује у мајчино млеко и може негативно утицати на развој детета. Безбедност употребе лекова током лактације, као и код трудница, заснива се на експерименталним подацима и литератури о њиховој употреби код дојиља.

Неапсорбујући антациди (алуминијум хидроксид, магнезијум трисиликат) се не акумулирају у мајчином млеку и стога се сматрају безбедним.

Сви Х2 блокатори се излучују у мајчино млеко, тако да теоретски могу негативно утицати на киселост желудачног садржаја новорођенчади, инхибирати метаболизам лекова и стимулисати централни нервни систем. Америчка академија за педијатрију је 1994. године класификовала ранитидин и фамотидин као безбедне лекове за дојење, при чему је фамотидин пожељнији јер има мању способност акумулације у мајчином млеку. Боље је не преписивати низатидин женама током лактације, јер је његов ефекат слабо проучен.

Слично томе, мало се зна о излучивању инхибитора протонске станице (ИПС) у мајчино млеко и њиховој безбедности за одојче. Изгледа да ИПС улазе у млеко јер имају релативно ниску молекулску тежину. Једина објављена студија о употреби омепразола током лактације сугерише да је безбедан за употребу код људи. Експериментална студија на пацовима показала је да је лек довео до успоравања повећања телесне тежине код младунаца пацова. Стога, с обзиром на ограничен број запажања, ИПС се не препоручују за употребу током лактације. Жене са тешким ГЕРБ-ом којима је потребна хронична антисекреторна терапија треба или да прекину дојење и наставе лечење или да користе лекове из других класа.

Дакле, током трудноће и лактације, за лечење ГЕРБ-а, боље је преферирати лекове чије је дејство добро проучавано дуги низ година у односу на нове лекове. Само строга контрола лекара над уносом лекова код трудница, разумна терапија ће смањити ризик од могућих нежељених ефеката на минимум.

Превенција

Састоји се од праћења општег „режима“ и дијететских мера развијених за пацијенте који пате од ГЕРБ-а.