Дијагноза гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце

На основу комбинације клиничке слике и ендоскопских знакова, разликују се следећи облици гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Типичан облик гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце

Дијагноза се може поставити ако пацијент има тегобе једњака у комбинацији са ендоскопски и хистолошки потврђеним езофагитисом. У овом случају, присуство клизне киле езофагеалног отвора дијафрагме и екстраезофагеалних симптома је могуће, али није неопходно.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендоскопски негативан облик

У педијатријској пракси се среће релативно ретко. Дијагноза се поставља на основу 2 кардинална знака: езофагеалних тегоба и екстраезофагеалних симптома. Ендоскопски преглед не показује слику езофагитиса, али дневна pH-метрија може утврдити патолошки гастроезофагеални рефлукс.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Асимптоматски облик

Одсуство специфичних езофагеалних симптома комбиновано је са ендоскопским знацима езофагитиса. Често су ови знаци случајни налаз током фиброезофагогастродуоденоскопије због синдрома бола у стомаку. Дневна pH-метрија потврђује патолошки гастроезофагеални рефлукс.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Метапластични облик гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце

Код овог облика, хистолошки преглед открива гастричну метаплазију. Клинички симптоми езофагитиса, клизна кила езофагеалног отвора дијафрагме, екстраезофагеални знаци болести су могући, али не и обавезни. Метапластични облик треба разликовати од Баретовог једњака, који се сматра компликацијом гастроезофагеалне рефлуксне болести. Кардинални знак је откривање подручја цревне метаплазије са могућом дисплазијом на позадини упале слузокоже.

Рендген

Након прегледа грудног коша и трбушне дупље, једњак и желудац се прегледају стојећи са баријумом у директној и бочној пројекцији, у Тренделенбурговом положају са благом компресијом трбушне дупље. Процењује се проходност и пречник једњака, рељеф слузокоже и природа перисталтике. Гастроезофагеална рефлуксна болест карактерише се обрнутим током контраста из желуца у једњак.

Ендоскопија

Ендоскопија омогућава процену стања слузокоже једњака, као и степена моторичких поремећаја у доњем езофагеалном сфинктеру. За објективну процену погодно је користити ендоскопске критеријуме Г. Титгата (1990) у модификацији.

Ендоскопски критеријуми за гастроезофагеалну рефлуксну болест код деце (према Г. Титгату, модификовано од стране В. Ф. Приворотског)

• Морфолошке промене:
  • И степен - умерена фокална еритема и/или крхкост слузокоже абдоминалног једњака;
  • Други степен - тотална хиперемија абдоминалног једњака са фокалним фибринозним плаком, појединачним површинским ерозијама, претежно линеарног облика, на врховима набора слузокоже;
  • III стадијум - ширење упале на грудни део једњака. Вишеструке (спајајуће) ерозије, лоциране некружно. Могућа је повећана контактна рањивост слузокоже;
  • IV степен - чир на једњаку. Баретов синдром. Стеноза једњака.
• Моторни поремећаји:
  • умерени моторички поремећаји у пределу доњег езофагеалног сфинктера (елевација Z-линије до 1 цм), краткотрајно изазвани субтотални (дуж једног од зидова) пролапс до висине од 1-2 цм, смањен тонус доњег езофагеалног сфинктера;
  • јасни ендоскопски знаци срчане инсуфицијенције, тотални или субтотални изазвани пролапс до висине веће од 3 цм са могућом делимичном фиксацијом у једњаку;
  • изражен спонтани или изазвани пролапс изнад круре дијафрагме са могућом делимичном фиксацијом.

[ 27 ], [ 28 ]

Хистолошки преглед

Хистолошка слика рефлуксног езофагитиса карактерише се епителном хиперплазијом у облику задебљања базалног ћелијског слоја и издужења папила. Такође се открива лимфоцитна и плазма ћелијска инфилтрација и васкуларна конгестија субмукозног слоја. Ређе се утврђују дистрофичне промене, а знатно ређе метапластичне промене и епителна дисплазија.

Витроезофагеална pH-метрија (дневна pH-јонизација)

Ова метода је „златни стандард“ за одређивање патолошког гастроезофагеалног рефлукса, омогућавајући не само откривање рефлукса, већ и разјашњење степена његове тежине, откривање утицаја различитих провоцирајућих фактора на његову појаву, одабир адекватног лечења. Гастроезофагеални рефлукс код одраслих и деце старије од 12 година треба сматрати патолошким ако је време током којег pH достигне 4,0 и ниже 4,2% од укупног времена снимања, а укупан број рефлукса прелази 50. Карактеристично је повећање De индекса.Мистер, обично не прелази 14,5.

Интраезофагеална импедансометрија

Метода се заснива на промени интраезофагеалног отпора као резултата гастроезофагеалног рефлукса и враћања на почетни ниво како се једњак чисти. Метода се може користити за дијагнозу гастроезофагеалног рефлукса, проучавање езофагеалног клиренса, одређивање просечне запремине рефлуксата, дијагностиковање клизне киле езофагеалног отвора дијафрагме, езофагеалне дискинезије и кардијалне инсуфицијенције. Студија такође процењује киселост желудачног сока у базалној фази секреције.

Манометрија једњака

Езофагеална манометрија је једна од најтачнијих метода за проучавање функције доњег езофагеалног сфинктера. Техника не омогућава директно дијагнозирање рефлукса, али се може користити за проучавање граница доњег езофагеалног сфинктера, процену његове конзистенције и способности опуштања приликом гутања. Гастроезофагеална рефлуксна болест карактерише се смањењем тонуса овог сфинктера.

Ултразвучни преглед

Ултразвук се не сматра високо осетљивом дијагностичком методом за гастроезофагеалну рефлуксну болест, али је могуће посумњати на болест. Пречник доње трећине једњака већи од 11 мм (током гутања - 13 мм) може указивати на тешку инсуфицијенцију кардије и могуће формирање клизне киле езофагеалног отвора дијафрагме (нормални пречник једњака код деце је 7-10 мм).

Радиоизотопска сцинтиграфија

Радиоизотопска сцинтиграфија са Tc омогућава процену езофагеалног клиренса и желудачне евакуације; осетљивост методе се креће од 10 до 80%.

Диференцијална дијагноза гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце

Код мале деце, клиничка слика гастроезофагеалне рефлуксне болести са перзистентном регургитацијом и повраћањем, која се не ублажава традиционалном дијететском терапијом, захтева искључивање малформација гастроинтестиналног тракта (ахалазија кардије, конгенитална стеноза једњака, конгенитални кратки једњак, хернија езофагеалног отвора дијафрагме, пилорична стеноза), миопатија, алергијских и инфективно-инфламаторних болести гастроинтестиналног тракта. Код старије деце, гастроезофагеалну рефлуксну болест треба разликовати од ахалазије, херније езофагеалног отвора дијафрагме. Подаци ендоскопских и радиолошких метода прегледа су посебно вредни; откривање знакова езофагитиса током езофагоскопије не искључује другу етиологију стања. Међу езофагитисима се разликује неколико облика.

• Хемијски езофагитис је последица гутања течности које садрже киселине или алкалије и изазивају хемијску опекотину једњака. Најчешће, болест је изазвана случајном употребом кућних хемикалија код мале деце. Болест се развија акутно, праћена јаким болом, саливацијом. Током ендоскопског прегледа у првим сатима може се видети изражен едем, знаци некрозе слузокоже су обично израженији у горњој и средњој трећини једњака. Даљи ток зависи од дубине опекотине.
• Алергијски (еозинофилни) езофагитис је последица специфичног имуног одговора на алергене у храни (протеини крављег млека, кокошје јаје итд.). Болест може имати клиничку слику сличну гастроезофагеалној рефлуксној болести; ендоскопски преглед открива знаке езофагитиса (обично I степена). За разлику од гастроезофагеалне рефлуксне болести, дневна pH-метрија не открива знаке патолошког гастроезофагеалног рефлукса, а хистолошки преглед открива мешовиту инфилтрацију са значајним бројем еозинофила (>20 у видном пољу).
• Инфективни езофагитис је један од симптома инфекција изазваних вирусом херпес симплекса, цитомегаловирусом, криптоспоридијом и гљивицама Кандида. Кандидијаза једњака карактерише се белим фокалним плаковима на слузокожи једњака, које је тешко уклонити и садрже гљивични мицелијум. Езофагитис повезан са херпес или цитомегаловирус инфекцијом нема специфичну клиничку слику нити ендоскопске знаке. Дијагноза се може поставити само имунохистохемијским прегледом. Уз инфламаторне промене у једњаку, могући су и поремећаји мотилитета, па је диференцијална дијагностика са гастроезофагеалном рефлуксном болешћу отежана. Већина деце има комбинацију инфективних и рефлуксних механизама езофагитиса.
• Трауматски езофагитис је последица механичке трауме (током продуженог храњења кроз сонду, гутања оштрих предмета). Пажљиво прикупљена анамнеза, подаци рендгенског и ендоскопског прегледа помажу у успостављању тачне дијагнозе.
• Специфични езофагитис који се јавља код Кронове болести и неких системских болести обично је праћен другим знацима болести који помажу у правилном тумачењу откривених ендоскопских промена.

У развоју езофагитиса код једног пацијента може бити укључено неколико разлога, па сваки од њих треба размотрити, прописујући лечење узимајући у обзир индивидуалне карактеристике етиологије болести.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]