Дијагноза цервикалне дисплазије

Које методе се користе за дијагнозу цервикалне дисплазије:

• Преглед у лекарској ординацији, на гинеколошкој столици. Видљиви знаци диспластичних промена се одређују помоћу огледала. Критеријуми су боја вагиналних зидова, слузокоже, присуство сјаја у пределу ждрела, уједначеност епитела, присуство малих беличастих жаришта итд.
• Папа тест, цитолошки преглед епителног ткива помоћу микроскопа. Узорци материјала се узимају из различитих сектора грлића материце како би се добила потпуна клиничка слика. Поред тога, цитологија вам омогућава да одредите маркере инфекције која изазива дисплазију (најчешће ХПВ).
• Колпоскопија (проширена) може се прописати као додатна метода ако цитологија не дијагностикује прецизно дисплазију грлића материце. Оптички преглед у комбинацији са узорцима пружа јаснију клиничку слику.
• Биопсија је циљана биопсија. Хистолошка метода испитивања ткивног материјала је потребна као важна информација о природи и степену дисплазије (искључивање или потврда малигнитета, дегенерације у рак). Таква ревизија је потребна скоро свим пацијентима старијим од 40 година како би се спречио развој рака грлића материце.
• ПЦР дијагностика је имунолошка метода усмерена на одређивање типа ХПВ-а (папилома вируса), као и на избор тактике лечења лековима или хируршког лечења.
• На основу индикација, може се прописати свеобухватни тест крви и студија хормонског баланса.

Дијагноза цервикалне дисплазије захтева диференцијацију од следећих патолошких процеса:

• Леукоплакија без знакова атипичних промена.
• Ерозивни процеси у грлићу материце.
• Дистрофични процеси типични за старију старосну групу пацијената.
• Цервицитис.
• Псеудоерозија током трудноће.

Ако се дисплазија (CIN) дефинише као болест трећег стадијума, пацијент се упућује онкогинекологу. У дијагностику могу бити укључени и имунолог, ендокринолог и хирург.

[ 1 ], [ 2 ]

Тестови за цервикалну дисплазију

Златни, општеприхваћени стандард за дијагностиковање цервикалне дисплазије (ЦИН) је Папа тест. Анализа је добила име по лекару који ју је први користио. Цитолошка анализа је прихваћена као обавезна у свим развијеним земљама света. Њена поузданост је изузетно висока (до 80%), посебно ако се цервикална дисплазија утврди као болест првог степена приликом почетног прегледа.

У цитолошком материјалу, Папа тест показује интраепителне промене у слојевима који облажу грлић материце. Одступања од норме се обично означавају латиничним словима, погледајмо детаљније како се ово дешифрује:

• SIL (Squamous Intraepitely Lesions) или сквамозне интраепителне промене.
• LSIL (Squamous Intraepitelne Lesions of Low-Grade) – епителне лезије нису јасно изражене, ниског степена.
• Промене HSIL (High-Grade Squamous Intraepitely Lesions), атипија ћелија епителног ткива су јасно изражене. Овде се анализа диференцира - умерени степен CIN II, карцином у почетној фази, CIN III се дијагностикује ређе.
• АГУС – лезија слоја жлезданих ћелија, цервикални аденокарцином.

Тестови и поступци који се препоручују ако се открије цервикална дисплазија:

1. Преглед ( бимануални преглед у гинеколошкој ординацији).
2. Цитологија.
3. ПЦР.
4. Преглед колпоскопом.
5. Хистологија (биопсија ткива грлића материце).
6. Конизација (конусне биопсије).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Цитологија

Цитологија је обавезна за цервикалну дисплазију. То је стандардни тест који идентификује и открива абнормалности у структури ћелија епителног ткива. Правовремена дијагноза помаже у смањењу учесталости жена са тако тешком патологијом као што је рак грлића материце. Широм света, гинеколози користе ПАП тест (Папаниколау тест), брис се узима од жена почев од 18-20 година. Цитологија је посебно релевантна за следеће категорије пацијената:

• Старост преко 40-45 година.
• Ако је жени дијагностикована хронична вирусна болест.
• Рак у породици.
• Рани или касни порођај, укључујући честе порођаје.
• Чести побачаји.
• Имунодефицијенција.
• Чести или, напротив, нередовни сексуални односи (промена партнера).
• Дуготрајна употреба хормонских лекова, укључујући контрацепцију.

Како се изводи цитологија?

• Размаз омогућава прилично прецизно проучавање ћелијске структуре цервикалног епитела.
• Материјал се сакупља помоћу медицинске шпатуле или четке.
• Добијени материјал се ставља на специјално стерилно стакло, где се фиксира фиксативом.
• Стакло се обележава и шаље у лабораторију на испитивање.
• Лабораторијски техничари боје добијени материјал и проучавају резултате реакције помоћу микроскопа.

Индикације за цитологију:

• Главни циљ је превенција једне од најчешћих болести код жена - рака грлића материце.
• Утврђивање узрока неправилности менструалног циклуса.
• Разјашњење стања грлића материце код хроничних заразних или вирусних болести.
• Упорна неплодност.
• Дуготрајна употреба оралних лекова за контрацепцију.
• Све ендокрине болести.
• Хумани папилома вирус код сексуалног партнера (инфекција жене је готово неизбежна).
• Кршење норме тежине - анорексија или гојазност.
• Планирани поступак за уметање контрацептивне спирале.

Цитологија значајно смањује развој онкологије код жена, као и благовремено дијагностикује почетне фазе различитих патологија грлића материце.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Брис за цервикалну дисплазију

Брис се сматра једноставним и општеприхваћеним поступком који је део свеобухватног здравственог прегледа или одређивања патологија грлића материце.

Цервикална дисплазија је често праћена или, прецизније, изазвана неравнотежом у микрофлори слузокоже. Бактеријска, вирусна инфекција може бити примарни фактор који доводи до промена у структури ћелија епителног ткива. Брис за цервикалну дисплазију показује количину одређених показатеља. Брисеви су следећих врста:

• Размаз за одређивање стања микрофлоре.
• Одређивање стерилности микрофлоре.
• Цитолошки брис (ПАП тест).
• Брис који открива инфекције (ПЦР).

Такође, уз помоћ бриса за дисплазију, гинеколог може проценити неке критеријуме стања хормонског система жене.

Како се врши тест цервикалне дисплазије?

• На гинеколошкој столици се сакупља мала количина слузи и ћелијског ткива из површинског слоја цервикалне слузокоже. Избор врсте материјала за анализу зависи од дијагностичког задатка.
• Брис се може обавити више пута. Почетни је потребан за процену стања једног или другог параметра грлића материце, следећи су потребни за праћење успеха лечења болести. Ако је терапија дуготрајна, брис се врши свака три месеца.
• Брис се сматра безболном и брзом дијагностичком процедуром која захтева одређену припрему од пацијента (лекар даје препоруке о припремним мерама).

Ако је жена здрава, брис обично показује велики број лактобацила (до 95%). Управо они могу да производе заштитну млечну киселину, која служи као баријера за размножавање патогених микроорганизама. Киселост микрофлоре је један од важних показатеља здравља вагиналног микроокружења.

Хајде да разјаснимо сврхе за које се врши тест бриса за цервикалну дисплазију:

• Одсуство или присуство заразних агенаса, укључујући и сексуално преносиве (трихомонаде, хламидије, гарднереле итд.).
• Одређивање латентних хроничних инфекција (ПЦР).
• Процена стања ћелија цервикалног епитела као обавезна процедура за превенцију рака грлића материце.

Чистоћа размаза може бити следећа:

1. Здрав репродуктивни систем, прва група чистоће (pH 4,0–4,5).
2. Друга група је индикатор почетне фазе инфекције, присуства грам-негативне бактеријске флоре (pH 4,5–5,0).
3. Одређивање бактеријске флоре у брису, трећа група (pH 5,0–7,0).
4. Четврта група је присуство критично великог броја патогених микроорганизама (pH 7,0–7,5), знак запаљеног процеса.

Нормално, брис за цервикалну дисплазију не би требало да садржи следеће индикаторе:

• Присуство атипичних ћелија.
• Ћелије које су погођене инфективним агенсима, кључне ћелије (плоско епително ћелијско ткиво погођено инфективним агенсима).
• Кандида и друге врсте гљивичних патогена.
• Гарднерела.
• Кокална бактеријска инфекција (гонококе, стафилококе, стрептококе, ентерококе).
• Трихомонас.

Ако се цервикална дисплазија дијагностикује као епителна лезија првог или другог степена, брис показује присуство патогених агенаса, то не значи да жена има рак. Огроман број инфекција у савременој медицини је већ проучен и успешно лечен. Благовремено откривање патолошких промена у ћелијама цервикалног ткива омогућава спречавање рака у скоро 75%, према неким новијим подацима, овај проценат је повећан, захваљујући програму редовних скрининг активности.

Инструментална дијагностика

Инструментална дијагностика је водећа метода у свеобухватном прегледу када цервикална дисплазија захтева и разјашњење тежине и праћење успеха лечења болести.

Избор инструменталне процене објашњава се чињеницом да се дисплазија најчешће развија и одвија као процес без клинички приметних манифестација. Лабораторијска дијагностика је на другом месту по важности. Визуелни примарни преглед у гинеколошкој столици је обавезан, али се сматра само првим кораком у дијагностици.

Шта је укључено у листу концепта "инструментална дијагностика"?

• Преглед гинеколошким спекулумима. Ово је посебан вагинални инструмент који помаже лекару да процени стање цервикалног епитела. Најочигледније промене у ткиву биће видљиве голим оком ако се користе спекулуми. Инструментална дијагностика у формату прегледа спекулумима показује облик, величину грлића материце, као и могућа оштећења спољашњег отвора, руптуре. Спекулуми могу проценити критеријуме за стање доњег дела (трећине) грлића материце и слузокоже грлића материце. Почетна фаза леукоплакије, аднекситис, ерозивни процеси, дисплазија грлића материце - ово је далеко од потпуне листе патологија које се могу открити бимануелним прегледом вагиналним спекулумима.
• Колпоскоп. Преглед овим инструментом има за циљ да разјасни степен оштећења одређеног подручја грлића материце (увећање 10 пута). Такође, колпоскопија се изводи истовремено са узимањем узорака ткива за дијагностичке узорке (цитолошки узорци, биопсија). Колпоскоп такође помаже у узимању ПЦР узорака (молекуларно-биолошка, имунолошка анализа на ХИВ, процена вирусног оптерећења, разјашњавање сојева).
• Проширена колпоскопија, која може бити потребна код цервикалне дисплазије, подељена је у неколико фаза. Епително ткиво се третира посебним раствором киселине, затим се поново примењује други раствор - Луголов раствор. Тек након овога се врши преглед и узима се посебан узорак (Шилеров тест). Такве процедуре су потребне да би се изазвао оток слузокоже (киселина), оток заузврат изазива повећану циркулацију крви ради боље пропустљивости Луголовог раствора. Ово средство делује као маркер боја. Нормално, епително ткиво треба да добије црвенкасту нијансу због гранула гликогена. Било које погођено подручје грлића материце неће показати промену боје.
• Ултразвучни преглед такође спада у низ инструменталних прегледа. Да би се прецизирала дијагноза, жени се може прописати ултразвук генитоуринарних органа како би се искључиле или утврдиле цисте, бенигни тумори итд. Ова метода је погодна за младе нерођаке као алтернатива стругању и киретажи.
• Цитологија (Папаниколау тест).
• Стандардна и конусна биопсија - циљана, конусна, киретажна - у зависности од правца дијагностичког комплекса цервикалне дисплазије.

Дакле, инструментална дијагностика су методе процене епителног ткива, стања грлића материце помоћу медицинских инструмената. Код цервикалне дисплазије у гинеколошкој пракси, инструментална и лабораторијска дијагностика су један од обавезних услова за прецизно одређивање тежине патологије.

Ултразвук

Ултразвучни преглед може бити прописан пацијенту ако се сумња на диспластични процес у грлићу материце. Цервикална дисплазија се развија и протиче без очигледних клиничких манифестација у 75-85% случајева. Често је праћена инфламаторним процесима у гениталним органима, првенствено јајницима и материци, а могу бити погођени и бубрези. То се објашњава углавном вирусном, инфективном природом фактора који изазивају патологију. Прве жалбе жене, по правилу, су симптоми упале, а не дисплазија као таква. Сваки пут када гинеколози сретну пацијенткиње, неуморно понављају препоруке за редовне превентивне прегледе. Нажалост, дешава се да се жена обрати лекару само када се јави бол, исцедак је нетипичан за здраво стање или када дође до трудноће. Такве ситуације захтевају детаљније дијагностичке мере, укључујући не само стандардне методе - преглед на столици, већ и цитологију, прикупљање материјала за хистологију и ултразвучни преглед.

Ултразвучни преглед за разјашњење дијагнозе се изводи на посебан начин - вагинално, у комбинацији са ултразвучним прегледом гениталних органа (карлице).

Шта може показати ултразвучни преглед органа код цервикалне дисплазије?

• Цисте различитих етиологија, величина и врста (захтевају разјашњење и лечење).
• Миоми, фиброиди.
• Бенигни туморски процес.
• Промене у величини и облику материце.
• Положај јајника у односу на материцу (нормалан или помак ка патологији).

Ако ултразвучни преглед органа не покаже очигледне промене или патолошка одступања од норме, младим пацијентима, посебно онима који нису рађали, може бити поштеђен инвазивнијег прегледа – киретаже, па чак и биопсије.

Шта је трансвагинални ултразвук?

• Ово је један од важних прегледа у гинеколошкој пракси.
• Трансвагинално скенирање помаже у процени стања материчне шупљине и њеног грлића материце како би се одредио даљи вектор дијагностичких мера.
• За разлику од стандардног ултразвука, који захтева течност у телу да би спровео звучни талас, трансвагинална метода не захтева пуну бешику.
• Уз помоћ такве технологије, гинеколог може проценити не само облик и величину материце или јајника, већ и прецизније идентификовати присуство одређене патологије.

Ултразвук и дисплазија материце, како се преглед врши?

• Пацијенту није потребна никаква посебна припрема. Правила су практично иста као и за Папаникол тест (уздржавање од сексуалног односа, уздржавање од употребе супозиторија, тампона, испирања).
• Са трансвагиналном дијагностиком, жена не мора дуго да пуни бешику и трпи.
• Посебан сензор се подмаже и убацује у вагину. Пошто се налази прилично близу органа који се прегледају, сам преглед се сматра веома поузданим и брз је.
• Лекар који врши ултразвук има прилику, како кажу, да својим очима види јасну клиничку слику и процени стање шупљина.
• Поступак не изазива нелагодност или бол.
• Резултат скенирања је познат лекару и, у принципу, пацијенту буквално одмах након процедуре.

Треба напоменути да се ултразвук најчешће прописује за процену стања јајника када се сумња на дисплазију. Ово је неопходно да би се искључио туморски процес и присуство циста. Такође, ултразвук, како класичан тако и вагинални, помаже у праћењу успеха лечења, посебно у случајевима перзистентне неплодности.

Колпоскопија

Колпоскоп је један од најчешће коришћених инструмената у гинеколошкој дијагностици. То је оптички медицински уређај који помаже у откривању најмањих дефеката у слузокожи који су невидљиви током једноставног визуелног прегледа. Ерозивне лезије, тачкасте или опсежне, микротумори, хеморагије и друге патолошке промене на грлићу материце често се откривају током колпоскопије. Колпоскопија као метода се развија и данас постоје две врсте истраживања:

1. Стандардна колпоскопија. Цервикална дисплазија захтева такав преглед у 55-60% случајева.
2. Видеоколпоскопија је модернија технологија која захтева опрему (сонду, монитор, процесор).

Зашто је прописана колпоскопија?

• Дефиниција ерозивних процеса.
• Идентификовати полипе различитих врста (облик, количина, величина).
• Да се процени тежина диспластичних промена у епителном ткиву грлића материце.
• Разјасните прелиминарну дијагнозу леукоплакије.
• Откривање онколошких процеса у раним фазама.
• Откривање еритроплакије.
• Да се искључи или потврди епителна хиперплазија.
• Разликовати патологије као што су цервикална дисплазија, ектопија, аднекситис, леукоплакија и бенигне туморске болести.

Детаљнији опис врста колпоскопије које се могу прописати приликом дијагностиковања цервикалне дисплазије:

1. Стандардна колпоскопија, када се пацијент прегледа у лекарској ординацији на гинеколошкој столици. Колпоскоп се убацује након дилатације посебним медицинским огледалима.
2. Колпоскопија проширеном методом. Почетне фазе су идентичне једноставној колпоскопској процедури. Затим се слузокожа грлића материце третира киселином и Луголовим раствором. Тако се изводи Шилеров тест, када се цервикална дисплазија може искључити нормалним обојењем (црвенило и смеђкаста нијанса). Тест такође може показати да нема реакције - то је већ патологија. Оштећена подручја епитела не реагују на провокацију киселином и раствором, остајући бледа, беличаста.
3. Варијанта проширене колпоскопије је метода у боји (колопоскопија у боји). Преглед је практично исти као и код проширене, али се Луголов раствор замењује метилен плавом и класичном бриљантно зеленом. На овај начин је могуће видети подручја оштећене васкуларне мреже.
4. За откривање онколошких промена на грлићу материце користи се флуоресцентна колпоскопија. Слузница грлића материце је изложена флуорохрому. Преглед се спроводи помоћу ултраљубичастог светла, које реагује са примењеним раствором. Сва патолошка жаришта под таквим „осветљењем“ су видљива као ружичаста подручја.

Труднице са дијагнозом цервикалне дисплазије могу безбедно да се подвргну колпоскопији, она је безбедна и за будућу мајку и за фетус. Избор врсте оптичког прегледа зависи од здравља пацијенткиње и тока трудноће. Али генерално, такве процедуре се сматрају безбедним и само помажу у искључивању нежељених болести и патологија.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]