Акутна анеуризма код инфаркта миокарда

Срчана анеуризма је локализовано испупчење ослабљеног дела срца. Најчешће се развија код акутних анеуризми код инфаркта миокарда, ређе је узрокована траумом, инфекцијом, конгениталним аномалијама. Код већине пацијената, проблем се јавља као компликација претежно трансмуралног инфаркта срчаног мишића. О акутној анеуризму се говори ако се развој патологије догодио током првих 14 дана од тренутка инфаркта миокарда. [ 1 ]

Епидемиологија

Инфаркти миокарда се чешће јављају ујутру. Нападу често претходи тежак ментални шок или физичко преоптерећење, умор или повишен крвни притисак. Акутна анеуризма спада у категорију раних последица срчаног удара, може се развити од првих сати од почетка напада. Учесталост развоја такве компликације је 15-20% (према различитим подацима - од 9 до 34%), најчешће долази до проређивања и испупчења леве коморе. Патологија је узрокована опсежним оштећењем миокарда и уско је повезана са позадинским стањем организма у првих неколико дана након инфаркта.

Генерално, светска статистика кардиоваскуларних патологија не додаје оптимизам: око седамнаест милиона људи умире од срчаних болести сваке године. До 50-60 година старости претежно оболевају мушкарци (5-7 пута чешће), а после 60 година ситуација се изједначава: и мушкарци и жене оболевају са приближно истом учесталошћу. Опсежнији трансмурални инфаркти се примећују пре 40. године живота.

Морталитет од акутних анеуризми код инфаркта миокарда је веома висок и понекад достиже 80-85%. На позадини конзервативног лечења током петогодишњег периода праћења, стопа преживљавања је била око 15-20%. [ 2 ]

Узроци анеуризми код инфаркта миокарда.

Главни узрок формирања акутне анеуризме је сам инфаркт миокарда. Предиспонирајући фактори су кршење препорученог режима од првог дана болести, истовремени висок крвни притисак итд. Понекад патолошке промене ткива могу бити узроковане претходно насталим узроцима:

• Висок физички напор током дужег временског периода;
• Трајно, систематско повећање очитавања крвног притиска;
• Инфекције, посебно сифилис, хронични тонзилитис, микробни ендокардитис;
• Спољашњи утицаји, трауме, укључујући контузије грудног коша, срчане повреде, падове са висине и саобраћајне несреће.

Најчешћи узрок срчаног удара је атеросклероза и зачепљење коронарних крвних судова крвним угрушком или атеросклеротским растом (плаком). Ређе су „кривци“ емболија или васкуларни спазам. [ 3 ]

Фактори ризика

Предиспонирајући фактори за развој акутне анеуризме и инфаркта миокарда укључују:

• Систематски висок крвни притисак;
• Повишен холестерол у крви;
• Пушење, зависност од дрога, алкохолизам;
• Хиподинамија;
• Дијабетес, висок шећер у крви;
• Прекомерна тежина, абдоминална гојазност;
• Наследна предиспозиција;
• Стрес и јака емоционална патња;
• Код жена, менопауза;
• Старост после 60 година;
• Инфективне патологије (сифилис, стафилококна и стрептококна инфекција);
• Пати од ангине;
• Грешке у исхрани.

Патогенеза

Формирање акутне постинфарктне аневризме јавља се у акутном периоду инфаркта миокарда. Предиспонирајући фактори су углавном:

• Недостатак понашања у мировању;
• Повишен крвни притисак у акутном периоду;
• Употреба лекова са кортикостероидима.

У патогенетском аспекту, разликују се следећи облици анеуризме:

• Дифузно - представљено зоном ожиљавања ткива која постепено напредује до подручја нормалног срчаног мишића.
• Мезентеричан - има врат који се шири и формира мезентеричну шупљину.
• Дисекција - настаје као резултат оштећења ендокардија, праћена формирањем бурсе у дебљини срчаног мишића испод епикарда.

У огромној већини случајева, акутна анеуризма се формира у предњем или антеролатералном зиду леве коморе или на врху леве коморе. Тромбоза формиране шупљине се примећује у 40% случајева. У зидовима бурзе постоје инфламаторне промене по типу тромбоендокардитиса. У случају продужене патологије, откривају се подручја калцинозе. [ 4 ]

Симптоми анеуризми код инфаркта миокарда.

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда карактерише се следећим симптомима:

• Повећана слабост;
• Респираторни поремећаји попут срчане астме или плућног едема;
• Дуготрајно грозничаво стање;
• Повећано знојење;
• Неправилан срчани ритам (скраћивање, убрзан рад срца, екстрасистоле, блокаде, атријална и вентрикуларна фибрилација).

Прве знаке је често тешко утврдити, јер се акутна анеуризма „крије“ иза других коронарних патологија и прати је општа симптоматологија срчаних поремећаја. [ 5 ] Могуће је појавити се:

• Бол у срцу;
• Нелагодност иза грудне кости;
• Кратак дах, палпитације;
• Вртоглавица, напади несвестице;
• Периферни едем;
• Осећаји кратког даха.

Акутну анеуризму код инфаркта миокарда дијагностикује кардиолог.

Фазе

Анеуризма код инфаркта миокарда може се одвијати различито, што зависи од стадијума патолошког процеса:

• Акутна фаза је дефинисана периодом од 14 дана од почетка инфаркта;
• Субакутна фаза је дефинисана периодом од 15 до 42 дана након инфаркта миокарда, обично праћена стварањем ожиљног ткива;
• Хронични стадијум има одређене тешкоће у дијагностичком плану, карактерише га знакови акутне срчане инсуфицијенције.

Обрасци

Акутне анеуризме код инфаркта миокарда могу варирати у конфигурацији:

• Мрежастог облика (заобљеног, са широком базом срчаног мишића).
• У облику печурке (има узак врат наспрам прилично велике избочине).
• Дисекција (карактерише се вишеструким испупчењима у једном делу миокарда).
• Дифузно (примећује се издужено испупчење и удубљење у облику шоље у њему).

Структурно, они разликују:

• Права акутна анеуризма, која представља проширење ожиљног или некротизованог ткива на зиду миокарда;
• Лажна анеуризма - дефект настао оштећењем миокарда;
• Функционална анеуризма је модификовани део нормалног миокарда.

Компликације и посљедице

Пошто је сам инфаркт миокарда патолошки процес који узрокује директно оштећење виталног органа, акутна анеуризма већ постаје компликација. Међу осталим могућим компликацијама:

• Мождани удар, поновљени срчани удар;
• Heart failure;
• Поремећаји срчаног ритма;
• Повишен крвни притисак;
• Вентрикуларна фибрилација;
• Анеуризма је пукла.

Вентрикуларна фибрилација и руптура анеуризме у кратком временском периоду могу довести до смрти пацијента, јер захтевају хитну употребу вентилатора и струјни удар.

Уколико дође до других компликација, прописује се терапија лековима која помаже у обнављању срчаног ритма и крвног притиска. Веома је важно придржавати се строгог одмора у кревету, не дозволити ментални стрес до упорног побољшања стања.

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда је најтеже стање које за кратко време може довести до смрти пацијента. Истовремени развој других компликација значајно погоршава прогнозу преживљавања. [ 6 ]

Дијагностика анеуризми код инфаркта миокарда.

Дијагнозу акутне анеуризме код инфаркта миокарда врши кардиолог. Дијагноза се поставља након прегледа пацијента и добијања информација након свих лабораторијских и инструменталних студија. Благовремене и компетентно спроведене дијагностичке мере могу избећи најопасније компликације, укључујући и спречавање смртоносног исхода.

Главне методе дијагностиковања акутне анеуризме заснивају се на одређивању клиничких и функционалних знакова. Након сакупљања анамнезе, лекар прописује опште клиничке тестове крви и урина, што омогућава идентификацију истовремених патологија које могу утицати на развој и ток акутне анеуризме.

Затим, пацијенту је потребна традиционална инструментална дијагностика:

• Електрокардиографија - помаже у откривању обрасца инфаркта миокарда;
• Магнетна резонанца - пружа информације о локацији и величини акутне анеуризме;
• Ултразвук - помаже у визуелном прегледу патолошки измењених подручја, откривању конфигурације;
• ЕхоЦГ - омогућава вам да одредите структурне карактеристике проблематичног подручја, идентификујете тромбе;
• Вентрикулографија - пружа информације о локацији и величини избочине, као и о присуству или одсуству контракција у њој.

ЕКГ слика је неспецифична: утврђују се перзистентни знаци акутног трансмуралног инфаркта миокарда, могуће су аритмије (чешће вентрикуларни екстрасистол) и поремећаји проводљивости (блок леве гране снопа).

Степен виталности срчаног мишића у подручју патолошке избочине може се утврдити стрес ехокардиографијом и ПЕТ скенирањем.

Комплексан и свеобухватан дијагностички приступ помаже да се открију сви детаљи деформације захваћених ткива, а потом и да се пропише јасан и успешан третман. Пацијент не би требало да одбије дијагнозу, јер ова патологија не толерише одлагање: ризици од руптуре истанченог зида и накнадног смртоносног исхода су превелики. [ 7 ]

Диференцијална дијагноза

Разликовати акутну анеуризму код инфаркта миокарда са таквим патологијама:

• Целомска перикардијална циста - често има асимптоматски ток и открива се само током профилактичке флуорографије; може бити праћена полиморфним неспецифичним манифестацијама.
• Митрални срчани дефект - праћен преоптерећењем леве преткоморе и малог круга циркулације крви, што се манифестује диспнејом.
• Медијастинални тумор - може се маскирати не само као анеуризма, већ и као бронхитис или упала плућа, а у првим фазама је асимптоматски. Открива се приликом извођења флуороскопије грудног коша, ЦТ или МРИ, позитронске емисионе томографије. Малигни туморски процеси су склони брзом увећању, ширењу метастаза, често показују слику компресије оближњих органа и ткива.

Третман анеуризми код инфаркта миокарда.

Конзервативна тактика не доводи до потпуног уклањања акутних анеуризми, па се приликом постављања такве дијагнозе нужно поставља питање хируршког лечења. Главна техника се састоји од хируршке ресекције и шивења оштећења срчаног зида. Неким пацијентима је приказано ојачавање ткива полимерним имплантатима.

У фази припреме пацијента за операцију прописују се лекови који нормализују процесе згрушавања крви, срчани гликозиди, средства за стабилизацију крвног притиска, спроводи се терапија кисеоником, оксигенобаротерапија. Инсистирати на најстрожем одмору у кревету. [ 8 ]

Релативне контраиндикације за хируршко лечење могу укључивати:

• Немогућност давања неопходне анестезије пацијенту;
• Одсуство нормалног одрживог срчаног мишића изван анеуризме;
• Низак срчани индекс.

Хируршко лечење

Апсолутна индикација за хируршку интервенцију је велика акутна анеуризма која прелази 22% запремине леве коморе, као и циркулаторна инсуфицијенција стадијума I-IIA.

Главни циљ операције је ексцизија анеуризмалног проширења и реваскуларизација срчаног мишића. Интервенција се изводи уз вештачку циркулацију.

Операција се изводи у фазама:

1. Дисецирајте анеуризмалну избочину и отворите шупљину леве коморе.
2. Зидови анеуризме се дисецирају.
3. Шупљина леве коморе се формира методом цикатрицијалног шава.
4. Ендокардијално шивање.
5. Срчани зид је зашивен континуираним шавовима помоћу заптивки.

Након завршетка хируршких манипулација, ваздух се уклања из срчаних шупљина, циркулација се покреће уклањањем аортне стезаљке. Након неколико минута, срчана активност се обнавља. Додатно, могу се користити вазопресорски и инотропни агенси, интрааортна балонска контрапулсација.

Међу најчешћим компликацијама операције је синдром ниског избацивања. Проблем настаје као резултат смањења запремине леве коморе. Вентрикуларне аритмије и плућна инсуфицијенција се развијају нешто ређе. [ 9 ] Фактори високог ризика за развој постоперативних компликација:

• Старост;
• Хитна хирургија;
• Истовремена замена митралног залистка;
• У почетку незадовољавајућа контрактилна активност срчаног мишића (ЕФ мања од 30%);
• Повећан интрапулмонални притисак;
• Бубрежна инсуфицијенција.

Превенција

Главне превентивне мере за спречавање развоја акутних срчаних анеуризми су спречавање самог инфаркта миокарда. Важне тачке су контрола нивоа холестерола, крвног притиска и коагулације крви.

Други подједнако важни принципи укључују:

• Корекција исхране са повећањем удела потрошње биљних производа, морских плодова, избегавањем брзе хране и готових јела, слаткиша и кобасица, животињских масти и великих количина соли;
• Контрола тежине;
• Престанак пушења, употребе алкохола и дрога;
• Систематски прегледи код породичног лекара;
• Контрола шећера у крви;
• После 40 година живота - профилактичка примена ацетилсалицилне киселине (према упутству лекара);
• Смањење утицаја стресних фактора, обезбеђивање адекватних режима рада, сна и одмора.

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда је тешко претеће стање. Чак и након напада, када пацијент остане жив, његова срчана функција се значајно погоршава, развија се хронична срчана инсуфицијенција. Само компетентан приступ лекара и радикална промена начина живота спречиће даљи развој неповољних последица.

Прогноза

Прогноза за пацијенте са акутном анеуризмом код инфаркта миокарда је двосмислена, јер зависи од општег здравственог стања пацијента, благовремености и потпуности поступака лечења. Уколико дође до пуцања анеуризме, прогноза се значајно погоршава. Постоје информације да је последњих година смртност од ове патологије благо смањена.

У прогностичком смислу, много тога је повезано и са квалитетом кардиолошке рехабилитације усмерене на побољшање срчане функције и квалитета живота пацијента. Важно је правилно координирати физичку активност, контролисати холестерол и крвни притисак, као и телесну тежину, минимизирати утицај стреса и других штетних фактора. Многи пацијенти не журе да се укључе у терапијске вежбе, сигурни да ће таква активност изазвати поновну појаву проблема. Међутим, треба схватити да је пренета акутна анеуризма код инфаркта миокарда индикација за строго неопходну, али дозирану физичку активност. Истовремено, потребно је престати са пушењем и пијењем алкохола, придржавати се посебне дијете, узимати лекове које је прописао лекар. Таква тактика ће помоћи у спречавању развоја секундарних кардиоваскуларних патологија.