Артеријска анеуризма

Одређене болести или повреде могу проузроковати слабљење и локално ширење артерија, што резултира стварањем артеријске анеуризме. Како се ово увећање повећава, васкуларни зид може пући, што прети масивним унутрашњим крварењем и смрћу. Генерално, термин артеријска анеуризма односи се на испупчење или „испупчење“ артеријског зида у облику балона због његове слабости и стањивања. [ 1 ]

Епидемиологија

Ризици артеријских анеуризми значајно се повећавају са годинама. Тако се патолошка увећања чешће откривају код пацијената старијих од 45-50 година, а чешћа су код мушкараца. Међу осталим значајним факторима ризика, стручњаци сматрају пушење и често повећање крвног притиска.

Већина пацијената је асимптоматска, па се о анеуризми често говори као о „темпираној бомби“. Пацијент можда годинама или деценијама не схвата да има проблем и случајно сазнаје за њега током рутинске превентивне дијагностике. Али у многим случајевима, постојање патологије постаје познато након појаве компликација.

Ова дијагноза је била кобна за многе познате људе - Алберта Ајнштајна, Шарла де Гола, Роберта Коха, Андреја Миронова.

Артеријска дилатација може имати различите карактеристике и величине. Тако, измењени дијаметрални лумен аорте може бити безначајан - до 3 цм, средњи - од 5 до 7 цм, и гигантски - прелази пречник инфрареналног аортног дела 8-10 пута.

Једини радикални начин за отклањање патологије је хируршка интервенција.

Узроци артеријске анеуризме

Научницима је још увек непознато зашто се артеријска анеуризма развија код неких људи у присуству истих фактора, а код других не. Међутим, највероватнији разлози за појаву патологије су ипак успели да открију. Тако стручњаци указују на учешће генетски условљених васкуларних дефеката, разних кардиоваскуларних болести, хипертензије, конгениталних патологија везивног ткива, малигних и атеросклеротских процеса, као и трауме.

Отежавајући фактори могу укључивати:

• Зависност од никотина, дрога и алкохола;
• Висок холестерол у крви;
• Чести или дубоки психоемоционални стрес;
• Инфективне и инфламаторне болести (микробног, гљивичног, вирусног порекла).

Неки стручњаци говоре о провокативном ефекту продужене употребе одређених лекова - посебно хормонских средстава, оралних контрацептива.

Фактори ризика

Појава артеријских анеуризми повезана је са губитком еластичности и чврстоће васкуларног зида. Слабљење артерије може бити повезано са две категорије фактора:

• Фактори који предиспонирају настанак артеријских анеуризми:
  • Неповољне нијансе наслеђивања, конгениталне аномалије које утичу на артеријску мускулатуру (недостатак колагена типа III) углавном на местима васкуларних кривина, бифуркација, грана;
  • Трауматске повреде крвних судова;
  • Бактеријске инфекције, микозе, тумори који изазивају развој емболије;
  • Изложеност зрачењу;
  • Атеросклеротски процеси, васкуларна хијалиноза.
• Директни фактори који постају окидач за формирање патолошке дилатације - посебно, висок крвни притисак.

Патогенеза

Најчешћи фактор у развоју артеријских анеуризми сматра се атеросклерозом услед метаболичких поремећаја, промена у конверзији липидних фракција, дисбаланса масти. Ови патолошки процеси могу имати урођено, генетски одређено или стечено порекло - посебно, понекад су последица оштећења јетре, ендокриног система и тако даље. Код многих пацијената, проблем се објашњава поремећајима у исхрани, који се састоје од неправилне и ирационалне исхране.

Поред липидног дисбаланса и развоја атеросклерозе, важно је и оштећење артеријског зида, што може бити повезано са пушењем, злоупотребом алкохола, високим крвним притиском, дијабетес мелитусом.

Важно је схватити да на развој артеријских анеуризми могу утицати разне пратеће патологије и фактори - укључујући недовољну физичку активност, ниску функцију штитне жлезде.

Артеријска анеуризма може се развити на готово свакој артерији, тако да се патологија може изразити у лезији коронарних, церебралних, бубрежних, периферних крвних судова. У неким случајевима, патологија се не налази на једном суду, већ утиче на неколико артеријских праваца.

Структура артеријске анеуризме

Анеуризма је ограничено подручје патолошки увећане артерије, чији се зидови истањују. Могуће је убрзано формирање вестибуларног трома, а ризик од руптуре слојева крвних судова са развојем тешког крварења је значајно повећан.

Структура сегмента анеуризме подељена је на неколико делова: врат, тело и куполу. Врат се састоји од три слоја, тако да је његова руптура готово немогућа: врат је најјачи део артеријске анеуризме. Купола је, с друге стране, најслабији и најрањивији део, јер укључује само један слој везивног ткива, који је прилично танак.

Нормални артеријски зид садржи три слоја. То су унутрашњи ендотелни зид (интима), слој глатких мишића (медија) и спољашњи слој везивног ткива (адвентиција). У процесу анеуризмалног слабљења и ширења васкуларног сегмента, број слојева се смањује: унутрашња мембрана глатких мишића се истањује или нестаје, ендотел подлеже субинтималној ћелијској пролиферацији.

Лажна артеријска анеуризма

Термин лажна артеријска анеуризма у суштини се односи на хематом, односно ограничено подручје крварења у периваскуларном простору настало као резултат микрооштећења артерије. Око хематома се формира густа капсула везивног ткива, која подсећа на наставак зида крвног суда.

У већини случајева, лажна избочина има трауматско порекло (појављује се као резултат тупе трауме, дислокација, затворених прелома, медицинских манипулација), али се може јавити и на позадини постојеће праве анеуризме.

„Лажна“ патологија ни на који начин не смањује степен њене опасности. Пацијенти са лажним анеуризмама често развијају тромбоемболијске компликације.

Симптоми артеријске анеуризме

Велика већина случајева артеријске анеуризме је асимптоматска, а патологија се открива случајно. Током прегледа, медицински специјалиста може открити пулсирајућу формацију или слушати специфичне звукове током аускултације. Али код већине пацијената, артеријске анеуризме се дијагностикују током инструменталних студија - на пример, компјутеризоване томографије, магнетне резонанце или ултразвука.

Први знаци анеуризме коронарне артерије: [ 2 ]

• Бол у грудима (сличан ангини);
• Кратак дах са физичком активношћу;
• Поремећаји срчаног ритма;
• Отицање доњег дела тела.

Интракранијалне артеријске анеуризме [ 3 ] се манифестују:

• Главобоље и вртоглавица;
• Оштећено памћење и концентрација;
• Ментална ретардација;
• Заостајање у размишљању, промене личности, смањена интелигенција.

Знаци артеријских анеуризми доњих екстремитета: [ 4 ]

• Бол при ходању, стајању;
• Осећај хладноће у екстремитетима;
• Бледило, сивило стопала, спастично трзање мишића.

Анеуризма церебралне артерије праћена је следећим симптомима:

• Поремећен тонус мишића лица (претежно једнострано);
• Јаке главобоље;
• Проширење зеница;
• Болне сензације у очима, појава плашта испред очију (испред једног ока);
• Подручја утрнулости;
• Двоструки вид;
• Мучнина, понекад са повраћањем;
• Замагљивање свести;
• Фотофобија.

Анеуризма плућног артеријског трунка се манифестује: [ 5 ]

• Тешкоће са дисањем, посебно уз физичку активност;
• Болови у грудима;
• Кашаљ без очигледног разлога;
• Са изненадном промуклошћу;
• Општа слабост, летаргија, прекомерни умор, смањена радна способност.

Треба разумети да су артеријске анеуризме и даље чешће асимптоматске. Поред тога, у неким случајевима, примарна симптоматологија је последица основне патологије која је изазвала анеуризму. Код већине пацијената, ток болести је латентан и открива се само током рутинске или позадинске дијагностике.

Фазе

Артеријска анеуризматска дилатација пролази кроз неколико фаза у свом развоју:

1. Стадијум је асимптоматски (безболан).
2. Стадијум бола.
3. Фаза развоја компликација.

Трећа компликована фаза је, заузврат, подељена на подфазе:

• Фаза претње раскидом;
• Дисекција или артеријска емболизација;
• Артеријска руптура.

Ток гигантских артеријских анеуризми

Џиновске анеуризме се дефинишу када подручје абнормалне дилатације постане толико велико да прелази величину од 25 мм за церебралне судове и 70 мм за аорту. Што је већи пречник дилатационог подручја, то су васкуларни зидови тањи, а самим тим и већи ризик од руптуре. Џиновске анеуризме су релативно ретке, али увек захтевају хитну хируршку интервенцију, јер ризик од руптуре достиже, па чак и прелази 80-85%. Штавише, ако до такве руптуре дође, готово је бесмислено говорити о спасавању пацијента.

Ресекција џиновског испупчења је технички тешка, јер постоји ризик од масивног губитка крви. У операцију треба да буду укључени само висококвалификовани стручњаци са значајним искуством у извођењу таквих интервенција. Важну улогу игра доступност одговарајуће подршке, опреме, искусних анестезиолога.

Компликације и посљедице

Компликације артеријских анеуризми укључују читав низ опасних болести и акутних стања. Одвајање и руптура артерије са накнадним масивним унутрашњим крварењем сматрају се најопаснијим од њих. Пацијенти са компликацијама се превозе у болнице, налазећи се у тешком шоку. Нажалост, у већини случајева је немогуће спасити пацијента са руптурираном артеријском анеуризмом - до 70-80% пацијената умире. Због такве разочаравајуће статистике, лекари инсистирају на хируршком лечењу патологије пре појаве компликација које угрожавају живот.

Међутим, подмукло је то што до тренутка одвајања и/или руптуре артеријске анеуризме, патологија често никако не открива себе, и особа можда чак ни не зна за постојање проблема. Када се болест искомпликује, јављају се оштри јаки зрачећи болови, падови крвног притиска, јака слабост, хладан зној, могуће замућење и губитак свести. У таквој ситуацији, шансе за повољан исход су већ изузетно ниске, и само хитна хируршка интервенција коју обављају квалификовани специјалисти може помоћи.

Дијагностика артеријске анеуризме

Да би се откриле артеријске анеуризме и изабрала правилна терапијска тактика, лекар треба да обезбеди потпуну дијагнозу пацијента, уз обавезну компјутеризовану томографију, магнетну резонанцу и рендгенску контрастну ангиографију. Резултати студија ће помоћи неурологу и ангиохирургу да одреде оптималну методу лечења.

Инструментална дијагностика у облику ЦТ и МРИ омогућава брзу процену вероватноће руптуре патолошког проширења. Резултати се могу добити за само неколико минута, што је веома важно за доношење одлука и хитну медицинску помоћ пацијенту. МРИ слика обично визуализује узрок који је могао довести до промена у васкуларној структури.

Ангиографија помаже да се прецизно утврди локација и обим оштећења артерија, као и да се разуме да ли постоји потреба за хируршком интервенцијом. Вероватни „мане“ ове методе су одређена сложеност у извођењу поступка, висока учесталост алергија због увођења контрастног средства.

Тестови се прописују у оквиру опште клиничке лабораторијске дијагностике (општа анализа урина, општа анализа крви, биохемијска анализа крви). Додатно, ако је индиковано, могуће је проучавати индикаторе метаболизма липида: укупни холестерол, ЛДЛ-Ц, ХДЛ-Ц, апопротеин Б, триглицериде, калијум, калцијум, магнезијум. Уколико се сумња на анеуризму коронарне артерије, препоручује се процена маркера као што су тропонин, миоглобин, креатин фосфокиназа, лактат дехидрогеназа, Ц-реактивни протеин, индикатори система коагулације крви (протромбин, фибриноген, Д-димер, антитромбин III, ИНР, АЦТХ).

Диференцијална дијагноза

Код аортних анеуризми, бол у грудима и отежано дисање су често главни симптоми. Ова слика се често и погрешно доживљава као симптоматологија ангине пекторис. Међутим, за разлику од исхемије миокарда, бол код артеријске анеуризме повезан је са истезањем нервних влакана: мање је интензиван него код ангине пекторис, али дуже траје и не нестаје након узимања нитроглицерина. Често се такве тегобе чују уз кашаљ, промуклост гласа, нелагодност при гутању.

На инфаркт се обично посумња већ у време дисекције торакалне анеуризме, када се јављају оштри, све већи болови у грудима, који су комбиновани са високим крвним притиском. Може се развити акутна артеријска инсуфицијенција са све већом срчаном инсуфицијенцијом.

Ради диференцијалне дијагнозе, прикладно је извршити:

• ЕКГ (откривају се неспецифичне промене у Т и СТ сегменту);
• Ехокардиографија (код артеријске анеуризме постоји проширена сијалица крвног суда, повећана дебљина задњег и предњег зида аорте, у артеријском лумену постоји мобилни елемент унутрашњег омотача);
• Радиографија (преглед грудног коша показује дилатирани горњи медијастинум, недостатак јасноће контура или проширење пречника аортног лука, удвостручавање аортне контуре, промене у положају трахеје, проширење срчаних контура).

Резултати магнетне резонанце и компјутеризоване томографије требало би да поставе коначну дијагнозу.

Третман артеријске анеуризме

Терапеутске мере за артеријске анеуризме могу бити медикаментозне и немедикаментозне. Спектар лекова који се користе, иако широк, усмерен је не на елиминисање патологије у целини, већ на инхибицију даљег развоја анеуризматског ширења, спречавање појаве компликација и ублажавање благостања пацијента. Таква терапија је могућа само у раним фазама развоја анеуризме, ако не постоји претња од неповољне динамике. Пацијенти се стално прате индикатори липидограма и коагулације крви, маркери хепатичног рада. Поред лекова, нужно се додаје модификација исхране, нормализација телесне тежине, оптимизација физичке активности, одбацивање лоших навика.

Индиковано је узимање лекова који утичу на процесе коагулације крви и крвни притисак. Код акутне руптуре патолошки проширеног суда, успешно се користи епсилонаминокапроинска киселина, која инхибира фибринолитичку способност крви, што смањује вероватноћу поновног крварења. Али једини радикални начин за елиминацију артеријских анеуризми је хируршка интервенција.

Хируршко лечење

Артеријске анеуризме могу се потпуно поправити само хируршком корекцијом. Апсолутне индикације за операцију укључују:

• Присуство широког врата или одсуство врата анеуризме (фузиформне, врећасте фузиформне, мехурасте артеријске анеуризме);
• Тешке атеросклеротске промене у патолошки проширеном подручју или знаци тромбозе;
• Преусмеравање виталних артеријских судова даље од подручја анеуризмалног проширења;
• Знаци дисекције, гигантске артеријске анеуризме;
• Локализација патолошког места у вертебробазиларном басену, кавернозном или клиноидном делу унутрашње каротидне артерије, офталмолошком делу унутрашње каротидне артерије;
• Недовољна колатерална циркулација у подручју еферентних грана;
• „Хируршко“ порекло анеуризме.

Хируршка интервенција се сматра једином ефикасном методом поправке артеријске анеуризме. Хирург унапред са пацијентом упознаје највероватније ризике и компликације патологије, одређује оптималну врсту операције, у зависности од индикација. Најчешће говоримо о овим врстама хируршких интервенција:

• Клиповање. Операција подразумева увођење посебне копче, помоћу које се оштећени сегмент артерије стеже. Поступак је ефикасан, али не штити од могућег поновног појављивања патологије.
• Емболизација. Метода се састоји у блокирању протока крви у подручју артеријске анеуризме пуњењем лумена посебном спиралом: као резултат тога, оштећени сегмент постепено прераста.

Превенција

Профилактичке препоруке за спречавање развоја артеријских анеуризми укључују:

• Потпуно одустајање од лоших навика (пушење, алкохол и дроге);
• Нормализација телесне тежине (прекомерна тежина доприноси развоју васкуларних компликација, праћених метаболичким поремећајима и смањеном физичком активношћу);
• Нутритивна корекција (потребно је конзумирати јела са ниским садржајем соли и животињских масти, са претежношћу поврћа, житарица, биљних уља, орашастих плодова, зеленила, ферментисаних млечних производа, морских плодова);
• Корекција физичке активности (физичку активност треба започети опрезно, на основу општег здравственог стања и старосних показатеља, у почетним фазама дајући предност ходању и пливању).

Подједнако је важно редовно посећивати лекаре, спроводити дијагностичке превентивне мере (физички прегледи, лабораторијски тестови).

Прогноза

Да би се спречио развој компликација, пацијентима са артеријским анеуризмама се препоручује редовно прегледање код специјалиста као што су кардиолог, неуролог, терапеут, ендокринолог. Важно је усвојити здрав начин живота, прилагодити исхрану и физичку активност, контролисати вредности холестерола и глукозе у крви, потпуно напустити лоше навике.

Игнорисање проблема, недостатак неопходног свеобухватног лечења значајно погоршавају прогнозу артеријских анеуризми. Ризици од руптуре патолошког проширења или појаве тромботичних компликација су значајно повећани. Ако се анеуризма открије на време, изврши се операција за њено елиминисање, исход патологије постаје много оптимистичнији.

Артеријска анеуризма је опасна патологија која може да се искомпликује буквално у сваком тренутку. Да би се то спречило, потребно је поштовати све медицинске препоруке, а ако је индиковано, не одбијати хируршку интервенцију.