Випома (Вернер-Морисонов синдром).

ВИПома је тумор ћелија панкреасних острваца који није бета ћелија и лучи вазоактивни интестинални пептид (ВИП), узрокујући синдром воденасте дијареје, хипокалемије и ахлорхидрије (ВДХА синдром). Дијагноза се поставља нивоима ВИП-а у серуму, а локализација тумора помоћу ЦТ-а и ендоскопског ултразвука. Лечење ВИПома укључује хируршку ресекцију.

Шта узрокује Випома?

Од ових тумора, 50-75% су малигни, а неки могу бити прилично велики (7 цм). Код око 6%, ВИПома се развија као део мултипле ендокрине неоплазије.

Випома је тумор АПУД система који производи прекомерне количине вазоактивног интестиналног полипептида. У 90% случајева, тумор је локализован у панкреасу, у 10% је екстрапанкреатични (у симпатичком трунку). У приближно половини случајева, тумор је малигни.

Вернер и Морисон су 1958. године описали синдром воденасте дијареје код пацијента са тумором панкреаса који није бета ћелије. Раније је ова болест била варијанта Золингер-Елисоновог синдрома, његов атипични облик без улкуса са хипокалемијом. Даља истраживања су показала да је узрок клиничких манифестација у овим случајевима лучење вазоактивног интестиналног пептида (ВИП), а не гастрина, као код пацијената са улцерогеним синдромом, па отуда и назив тумора - ВИПома. Понекад се ова болест назива панкреатична колера или почетним словима енглеских речи: водена дијареја, хипокалемија, ахлорхидрија - ВДХА синдром.

Више од 70% ВИПома су малигни, од којих % већ има метастазе на јетри у време дијагнозе. Код 20% пацијената, симптоматски комплекс може бити резултат хиперплазије острвачког апарата.

Прекомерно лучење ВИП-а стимулише изражено излучивање течности и електролита из танког црева и панкреаса, који немају времена да се апсорбују у дебелом цреву. Клинички се то изражава обилном дијарејом - најмање 700 мл/дан, често прелазећи 3-5 литара, што доводи до дехидрације. Губитак калијума, бикарбоната и магнезијума доприноси развоју ацидозе, тешке слабости и тетаничних напада. Азотемија се јавља услед дехидрације и хипокалемијске нефропатије. Хипо- и ахлорхидрија се откривају код око половине пацијената. Међу осталим манифестацијама синдрома, треба напоменути хипергликемију и хиперкалцемију које нису повезане са повећаним нивоом паратироидног хормона.

ВИПома се јавља са периодима ремисије и погоршања. Нивои ВИП-а у крви који прелазе 80 пмол/л увек треба да покрену забринутост због туморске природе болести.

ВИПоми су обично велики и стога се лако откривају ангиографијом или компјутеризованом томографијом.

Симптоми ВИПома

Главни симптоми випома укључују продужену обилну воденасту дијареју (запремина столице на гладно већа од 750-1000 мл/дан, а са уносом хране већим од 3000 мл/дан) и знаке хипокалемије, ацидозе и дехидрације. У половини случајева, дијареја је константна; у осталим случајевима, тежина дијареје варира током дужег временског периода. У 33% случајева, дијареја је трајала мање од 1 године пре дијагнозе, али у 25% случајева је перзистирала дуже од 5 година пре дијагнозе. Летаргија, слабост мишића, мучнина, повраћање и грчеви у стомаку су чести. Црвенило лица слично карциноидном синдрому јавља се код 20% пацијената током напада дијареје.

Главни карактеристични симптоми випома су:

• масивна воденаста дијареја; количина воде изгубљене дневно може бити око 4-10 литара. Истовремено, натријум и калијум се губе заједно са водом. Развија се тешка дехидрација, губитак тежине и хипокалемија. Дијареја је узрокована високим лучењем натријума и воде у цревни лумен под утицајем вазоактивног цревног полипептида;
• бол у стомаку неодређене, дифузне природе;
• инхибиција желудачне секреције;
• валови врућине и пароксизмално црвенило лица (због израженог вазодилатационог дејства вазоактивног цревног полипептида); симптом је непостојан и примећује се код 25-30% пацијената;
• тенденција ка смањењу крвног притиска; могућа је тешка артеријска хипотензија;
• увећање жучне кесе и стварање камена у њој (због развоја тешке атоније жучне кесе под утицајем вазоактивног цревног полипептида);
• конвулзивни синдром (због губитка велике количине магнезијума током дијареје);
• поремећена толеранција на глукозу (повремени симптом узрокован повећаном разградњом гликогена и повећаном секрецијом глукагона под утицајем вазоактивног цревног полипептида).

Дијагноза ВИПома

За дијагнозу је потребна секреторна дијареја (осмоларност столице је скоро једнака осмоларности плазме, а двоструки збир концентрација Na и K у столици одређује осмоларност столице). Морају се искључити други узроци секреторне дијареје, посебно злоупотреба лаксатива. Код таквих пацијената треба мерити нивое ВИП-а у серуму (најбоље током дијареје). Значајно повишени нивои ВИП-а указују на дијагнозу, али умерена повишенја се могу видети код синдрома кратког црева и инфламаторних болести. Пацијентима са повишеним нивоима ВИП-а потребна су испитивања (ендоскопски ултразвук и сцинтиграфија и артериографија са октреотидом) како би се дијагностиковала локација тумора и метастазе.

Треба урадити електролите и комплетну крвну слику. Хипергликемија и смањена толеранција на глукозу јављају се код мање од 50% пацијената. Хиперкалцемија се развија код половине пацијената.

Дијагностички критеријуми за випом

• дијареја траје најмање 3 недеље;
• дневна запремина столице од најмање 700 мл или 700 г;
• пост током 3 дана не смањује дневну запремину столице на мање од 0,5 л (током поста, губитак воде и електролита мора се надокнадити интравенском применом изотоничног раствора кухињске соли и електролита);
• хипо- или ахлорхидрија желудачног сока;
• висок ниво вазоактивног интестиналног полипептида у крви;
• откривање тумора панкреаса помоћу компјутеризоване томографије или магнетне резонанце (ређе, сонографије).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Програм скрининга за випом

1. Општа анализа крви и урина.
2. Анализа столице: копроцитограм, мерење запремине столице дневно.
3. Бак у крви: садржај натријума, калијума, хлора, калцијума, магнезијума, глукозе, укупних протеина и протеинских фракција, аминотрансфераза.
4. Проучавање желудачне секреције.
5. Тест поста током 3 дана.
6. ФЕГДС.
7. Ултразвук абдоминалних органа.
8. Одређивање садржаја вазоактивног цревног полипептида у крви.
9. Компјутерска томографија или магнетна резонанца панкреаса.

Лечење випома

Прво је потребна надокнада течности и електролита. Губитак бикарбоната столицом мора се надокнадити како би се спречила ацидоза. Пошто долази до значајних губитака воде и електролита столицом, рехидратација континуираним интравенским инфузијама може бити отежана.

Октреотид обично контролише дијареју, али могу бити потребне веће дозе. Испитаници пријављују позитивне ефекте октреотида са продуженим ослобађањем, 20-30 мг интрамускуларно једном месечно. Пацијенти који узимају октреотид требало би да узимају и панкреасне ензиме, јер октреотид сузбија лучење панкреасних ензима.

Ресекција тумора је ефикасна код 50% пацијената са локализованом болешћу. Код метастатске болести, ресекција свих видљивих тумора може пружити привремено олакшање симптома. Комбинација стрептозоцина и доксорубицина може смањити дијареју и запремину тумора ако се примети објективно побољшање (50-60%). Хемотерапија је неефикасна.

Лекови и преоперативни третман ВИПома састоје се од масивне трансфузије течности и електролита, понекад се користе глукокортикоиди. Хемотерапија за малигни метастатски ВИПом се спроводи употребом стрептозотоцина. Потоњи донекле узрокује ремисију процеса код 50% пацијената.

Хируршко лечење випома је ефикасно само уз радикално уклањање целог функционалног туморског ткива, што није увек могуће. У одсуству тумора са очигледним клиничким и лабораторијским манифестацијама болести, препоручује се дистална ресекција панкреаса.