Узроци дифузне токсичне гушавости

Тренутно се дифузна токсична гушавост (ДТГ) сматра органоспецифичном аутоимуном болешћу. Њену наследну природу потврђује чињеница да постоје породични случајеви гушавости, антитела на штитну жлезду се откривају у крви рођака пацијената, висока учесталост других аутоимуних болести међу члановима породице ( дијабетес мелитус типа I, Адисонова болест, пернициозна анемија, мијастенија гравис ) и присуство специфичних HLA антигена (HLA B8, DR3). Развој болести често изазива емоционални стрес.

Патогенеза дифузне токсичне гушавости (Грејвсове болести) је узрокована наследним дефектом, очигледно недостатком Т-лимфоцитних супресора, што доводи до мутације забрањених клонова Т-лимфоцитних помоћника. Имунокомпетентни Т-лимфоцити, реагујући са тироидним аутоантигенима, стимулишу стварање аутоантитела. Посебност имуних процеса код дифузне токсичне гушавости је у томе што аутоантитела имају стимулативни ефекат на ћелије, што доводи до хиперфункције и хипертрофије жлезде, док код других аутоимуних болести аутоантитела имају блокирајући ефекат или се везују за антиген.

Сензибилизовани Б-лимфоцити под утицајем одговарајућих антигена формирају специфичне имуноглобулине који стимулишу штитну жлезду и имитирају дејство ТСХ. Они су обједињени под општим називом ТСИ. Претпостављени разлог за лучење имуноглобулина је недостатак или смањење функционалне активности Т-супресора. ТСИ није строго специфичан знак дифузне токсичне гушавости. Ова антитела се налазе код пацијената са субакутним тиреоидитисом, Хашимотовим тиреоидитисом.

Заједно са ТСИ антителима на рецептор цитоплазматских мембрана тиреоцита (могуће ТСХ рецептор), антитела на друге тироидне антигене (тироглобулин, друга колоидна компонента, микрозомална фракција, нуклеарна компонента) често се детектују код пацијената са дифузном токсичном гушавошћу. Већа учесталост детекције антитела на микрозомалну фракцију примећена је код пацијената који су примали препарате јода. С обзиром на чињеницу да имају штетно дејство на фоликуларни епител штитне жлезде, могуће је објаснити развој Јод-Базедовљевог синдрома (на бази јода) дуготрајном употребом препарата јода код пацијената са дифузном токсичном гушавошћу или ендемском гушавошћу. Оштећење фоликуларног епитела доводи до масивног прилива тироидних хормона у крвоток и клиничке слике тиреотоксикозе или њеног погоршања након претходне ремисије на позадини узимања препарата јода. Јодни базезовизам се не разликује по клиничкој слици од праве Базедовљеве болести. Карактеристична карактеристика хипертиреозе изазване уносом јода је одсуство или ниска апсорпција изотопа јода од стране штитне жлезде.

Раније се веровало да се хипертиреоза развија са повећаном производњом тиреостимулирајућег хормона. Испоставило се да је ниво ТСХ код ове болести непромењен или чешће смањен због супресије функције хипофизе високим концентрацијама тироидних хормона. У ретким случајевима, постоје пацијенти са аденомом хипофизе који производи ТСХ, код којих је садржај ТСХ у плазми значајно повећан, али нема реакције ТСХ на ТРХ. Код неких облика болести, истовремено се открива повећан садржај ТСХ и тироидних хормона у крви. Верује се да постоји делимична резистенција тиреотрофа на тироидне хормоне, што резултира развојем симптома тиреотоксикозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патолошка анатомија

Дифузна токсична гушавост се класификује као примарна хиперплазија и хипертрофија штитне жлезде. Површина жлезде је глатка, на пресеку је њена супстанца густа, хомогене структуре, сивкасто-ружичасте боје, понекад сјајна или колоидна. Могу се наћи ситнотачкасте беличасте инклузије (лимфоидни инфилтрати), жаришта или слојеви фиброзног ткива. Хистолошки разликујемо три главне варијанте дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест):

1. хиперпластичне промене комбиноване са лимфоидном инфилтрацијом;
2. без лимфоидне инфилтрације;
3. колоидна пролиферирајућа гушавост са морфолошким знацима повећане функције епитела штитне жлезде.

Прва варијанта је класична. Карактерише је повећана пролиферација тироидног епитела са формирањем папиларних израслина у фоликулу, што им даје звездасти изглед. Фоликуларни епител је обично низак, цилиндричан или кубичан. Лимфоидна инфилтрација строме је изражена у различитом степену и фокална је. Када је слабо изражена, жаришта лимфоидних ћелија су локализована углавном испод капсуле. Постоји директна веза између степена манифестације лимфоидне инфилтрације и титра антитироидних антитела, као и тежине онкоцитно-ћелијске реакције. У таквим жлездама се понекад примећује развој фокалног аутоимуног тиреоидитиса. У неким случајевима се примећује исход дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест) у аутоимуни тиреоидитис.

Друга варијанта болести се јавља углавном код младих особа. Хиперплазија тироидног епитела је посебно изражена. Пролиферацију тироидног епитела прати формирање малих фоликула обложених цилиндричним, а ређе кубним епителом. Главни део таквих фоликула садржи мале количине течности, интензивно ресорбованог колоида или је лишен истог. Фоликули се налазе близу један другом. Ово је такозвани паренхиматозни тип структуре жлезде.

Колоидна пролиферирајућа струма, за разлику од ендемске колоидне струме, карактерише се повећаном пролиферацијом фоликуларног епитела са формирањем или бројних папиларних израслина или Сандерсонових јастучића. Фоликуларни епител је углавном кубичан, са морфолошким знацима повећане функционалне активности. Колоид у већини фоликула је течан, интензивно се ресорбује.

У случају рецидива дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест), структура штитне жлезде често понавља структуру ткива штитне жлезде које је први пут уклоњено, али се у њој често примећује субкапсуларна и интерстицијална фиброза и склоност ка стварању чворова.

Последњих година дошло је до повећања учесталости примарних карцинома штитне жлезде повезаних са дифузном токсичном гушавошћу (Грејвсова болест). То су обично микроканцероми, претежно високо диференцирани: папиларни, као што је Грејамов аденокарцином, фоликуларни или мешовити, чије уклањање обично резултира опоравком. У овим случајевима нисмо приметили рецидиве или метастазе.

Код особа са дифузном токсичном гушавошћу (Грејвсова болест) које су умрле од срчане инсуфицијенције, срце је умерено увећано са атријалном дилатацијом и благом хипертрофијом и дилатацијом обе коморе. У миокарду леве коморе налазе се жаришта некрозе и фиброзе. Често се примећује увећање тимуса, цервикалних лимфних чворова, па чак и крајника. У јетри се развија масна дистрофија. У костима понекад долази до повећане активности остеокласта са ресорпцијом костију. Тиротоксична миопатија се карактерише атрофијом скелетних мишића са масном инфилтрацијом.