Адисонова болест

Адисонова болест (примарна или хронична адренокортикална инсуфицијенција) је постепено развијајућа, обично прогресивна, инсуфицијенција надбубрежне коре. Карактерише је разни симптоми који укључују хипотензију, хиперпигментацију и могу довести до адреналне кризе са кардиоваскуларним колапсом. Дијагноза се заснива на откривању повишеног плазма АЦТХ и ниског плазма кортизола. Лечење зависи од узрока, али генерално укључује примену хидрокортизона, а понекад и других хормона.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Адисонова болест погађа 4 особе на 100.000 годишње. Јавља се у свим старосним групама, са једнаком учесталошћу код мушкараца и жена, а најчешће се клинички манифестује метаболичким стресом или траумом. Појави тешких симптома (адренална криза) може претходити акутна инфекција (чести узрок, посебно код сепсиса). Други узроци укључују трауму, операцију и губитак натријума услед повећаног знојења.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци Адисонова болест

Око 70% случајева у Сједињеним Државама последица је идиопатске атрофије надбубрежне жлезде, вероватно узроковане аутоимуним процесима. Преостали случајеви су резултат уништења надбубрежне жлезде грануломима (нпр. туберкулоза), тумором, амилоидозом, крварењем или инфламаторном некрозом. Хипоадренокортицизам може бити узрокован и применом лекова који блокирају синтезу глукокортикоида (нпр. кетоконазол, анестетик етомидат). Адисонова болест може бити повезана са дијабетес мелитусом или хипотиреозом код синдрома полигландуларне инсуфицијенције.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Примећује се недостатак минералокортикоида и глукокортикоида.

Недостатак минералокортикоида доводи до повећаног излучивања Na и смањеног излучивања K, углавном урином, али и знојем, пљувачком и гастроинтестиналним трактом. Резултат је низак ниво Na у плазми и висок ниво K у плазми. Немогућност концентровања урина, у комбинацији са електролитским дисбалансом, доводи до тешке дехидрације, хипертоничности плазме, ацидозе, смањеног волумена циркулишуће крви, хипотензије и на крају циркулаторног колапса. Међутим, код адреналне инсуфицијенције изазване оштећеном производњом ACTH, нивои електролита су често нормални или само умерено измењени.

Недостатак глукокортикоида доприноси хипотензији и изазива промене у осетљивости на инсулин и поремећаје у метаболизму угљених хидрата, масти и протеина. У одсуству кортизола, неопходни угљени хидрати се синтетишу из протеина; то доводи до хипогликемије и смањења резерви гликогена у јетри. Развија се слабост, делимично због неуромускуларне инсуфицијенције. Такође се смањује отпорност на инфекције, повреде и друге врсте стреса.

Слабост миокарда и дехидрација смањују срчани излаз, а може се развити и циркулаторна инсуфицијенција. Смањење нивоа кортизола у плазми доводи до повећане производње АЦТХ и повећања нивоа бета-липотропина у крви, који има меланоцит-стимулишућу активност и, заједно са АЦТХ, изазива хиперпигментацију коже и слузокоже карактеристичну за Адисонову болест. Сходно томе, секундарна адренална инсуфицијенција, која се развија као резултат хипофункције хипофизе, не изазива хиперпигментацију.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми Адисонова болест

Рани симптоми и знаци укључују слабост, умор и ортостатску хипотензију. Хиперпигментацију карактерише дифузно потамњење изложених и, у мањој мери, неизложених делова тела, посебно тачака притиска (коштаних избочина), кожних набора, ожиљака и екстензорних површина. Црне пигментне мрље се често виде на челу, лицу, врату и раменима.

Појављују се подручја витилига, као и плавичасто-црна промена боје брадавица, слузокоже усана, уста, ректума и вагине. Анорексија, мучнина, повраћање и дијареја су чести. Може се приметити смањена толеранција на хладноћу и смањени метаболички процеси. Могуће су вртоглавица и синкопа. Постепени почетак и неспецифичност раних симптома често доводе до погрешне дијагнозе неурозе. Губитак тежине, дехидрација и хипотензија карактеристични су за касније фазе Адисонове болести.

Адреналну кризу карактерише дубока астенија; бол у стомаку, доњем делу леђа, ногама; периферна васкуларна инсуфицијенција и, коначно, бубрежна инсуфицијенција и азотемија.

Телесна температура може бити ниска, мада је висока грозница честа, посебно ако је кризи претходила акутна инфекција. Код значајног броја пацијената са делимичним губитком функције надбубрежне жлезде (ограничена адренокортикална резерва), надбубрежна криза се јавља у условима физиолошког стреса (нпр. операција, инфекција, опекотине, тешка болест). Шок и грозница могу бити једини знаци.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика Адисонова болест

На адреналну инсуфицијенцију може се посумњати на основу клиничких симптома и знакова. Понекад се на дијагнозу посумња тек када се пронађу карактеристичне електролитске абнормалности, укључујући низак Na (< 135 mEq/L), висок K (> 5 mEq/L), низак HCO3 ₍ 15-20 mEq/L) и висок ниво урее у крви.

Резултати тестова који указују на Адисонову болест

Биохемијски тест крви	Низак Na (< 135 mEq/L). Висок K (> 5 mEq/L). Однос Na:K у плазми 30:1. Ниска глукоза на празан стомак [< 50 мг/дл (< 2,78 ммол/л)] Ниска HCO3 ( < 20 mEq/л) Висока уреа у крви [> 20 мг/дл (> 7,1 ммол/л)]
Комплетна крвна слика	Висок хематокрит. Леукопенија. Релативна лимфоцитоза. Еозинофилија
Визуелизација	Знаци: калцификације у надбубрежним жлездама бубрежна туберкулоза плућна туберкулоза

Истраживање

Лабораторијске студије, почевши од мерења плазма кортизола и АЦТХ, потврђују инсуфицијенцију надбубрежне жлезде. Повишен АЦТХ (>50 пг/мл) са ниским кортизолом [<5 мцг/дл (<138 нмол/л)] су дијагностички показатељи, посебно код пацијената под тешким стресом или шоком. Низак АЦТХ (<5 пг/мл) и кортизол указују на секундарну инсуфицијенцију надбубрежне жлезде; важно је напоменути да нормални нивои АЦТХ можда не одговарају веома ниским нивоима кортизола.

Ако су нивои АЦТХ и кортизола на граници нормале и клиничка посматрања указују на адреналну инсуфицијенцију, посебно код пацијената који се подвргавају операцији, треба извршити провокативно тестирање. Ако је време од суштинског значаја (нпр. хитна операција), хидрокортизон треба дати емпиријски (нпр. 100 мг интравенозно или интрамускуларно) и накнадно извршити провокативно тестирање.

Адисонова болест се дијагностикује у одсуству повећања нивоа кортизола као одговор на увођење егзогеног АЦТХ. Секундарна адренална инсуфицијенција се дијагностикује помоћу стимулационог теста са продуженим АЦТХ, теста толеранције на инсулин и глукагонског теста.

Тест стимулације АЦТХ подразумева примену синтетичког аналога АЦТХ у дози од 250 мцг интравенозно или интрамускуларно. (Према неким ауторима, ако се сумња на секундарну адреналну инсуфицијенцију, студију треба спровести са ниском дозом од 1 мцг интравенозно уместо 250 мцг, пошто се нормалан одговор развија код таквих пацијената када се примењују веће дозе.) Пацијенти који узимају глукокортикоиде или спиронолактон треба да прескоче дозу на дан студије. Нормални нивои кортизола у плазми пре ињекције крећу се од 5 до 25 мцг/дл (138-690 ммол/л), а у року од 30-90 минута се удвостручују, достижући најмање 20 мцг/дл (552 ммол/л). Пацијенти са Адисоновом болешћу имају ниске или ниске нормалне нивое који се не повећавају изнад 20 мцг/дл у року од 30 минута. Нормалан одговор на синтетички аналог АЦТХ може се видети код секундарне адреналне инсуфицијенције. Међутим, пошто инсуфицијенција хипофизе може изазвати атрофију надбубрежне жлезде, може бити потребно дати пацијенту 1 мг дугоделујућег АЦТХ интрамускуларно једном дневно током 3 дана пре тестирања ако се сумња на болест хипофизе.

Тест продужене стимулације АЦТХ користи се за дијагнозу секундарне (или терцијарне - хипоталамијске) адреналне инсуфицијенције. Синтетички аналог АЦТХ се примењује интрамускуларно у дози од 1 мг, ниво кортизола се одређује током 24 сата у интервалима. Резултати током првог сата су слични резултатима кратког теста (одређивање током првог сата), али код Адисонове болести нема даљег повећања након 60 минута. Код секундарне и терцијарне адреналне инсуфицијенције, ниво кортизола наставља да расте 24 сата или дуже. Само у случајевима продужене адреналне атрофије потребно је применити дугоделујући АЦТХ ради стимулације надбубрежних жлезда. Обично се прво изводи кратки тест, а ако постоји нормалан одговор, разматра се даље тестирање.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза Адисонове болести

Хиперпигментација се може приметити код бронхогеног карцинома, интоксикације солима тешких метала (нпр. гвожђе, сребро), хроничних дерматоза, хемохроматозе. Појц-Јегерсов синдром карактерише пигментација слузокоже образа и ректума. Често се примећује комбинација хиперпигментације и витилига, што може указивати на Адисонову болест, мада се јавља и код других болести.

Слабост која се развија код Адисонове болести ублажава се одмором, за разлику од неуропсихијатријске слабости, која је гора ујутру у поређењу са физичким напором. Већина миопатија може се разликовати по њиховој дистрибуцији, недостатку пигментације и карактеристичним лабораторијским знацима.

Код пацијената са адреналном инсуфицијенцијом, хипогликемија на гладно се развија услед смањене глуконеогенезе. Насупрот томе, пацијенти са хипогликемијом изазваном хиперсекрецијом инсулина могу имати нападе у било ком тренутку, често имају повећан апетит са повећањем телесне тежине и имају нормалну функцију надбубрежне жлезде. Потребно је разликовати ниске нивое Na код пацијената са Адисоновом болешћу од оних код пацијената са срчаним и јетреним обољењима (посебно оних који узимају диуретике), хипонатремијом код синдрома неадекватне секреције ADH и нефритисом који губи со. Ови пацијенти нису склони хиперпигментацији, хиперкалемији са повећаним нивоима урее у крви.

[ 26 ], [ 27 ]

Третман Адисонова болест

Нормално, максимално излучивање кортизола се јавља рано ујутру, минимално - ноћу. Стога се хидрокортизон (аналог кортизола) прописује у дози од 10 мг ујутру, 1/2 ове дозе за време ручка и исто толико увече. Дневна доза је обично 15-30 мг. Треба избегавати ноћни унос, јер може изазвати несаницу. Поред тога, препоручује се узимање 0,1-0,2 мг флудрокортизона једном дневно како би се заменио алдостерон. Најлакши начин да се адекватно одабере доза је постизање нормалног нивоа ренина.

Нормална хидратација и одсуство ортостатске хипотензије указују на адекватну терапију замене. Код неких пацијената, флудрокортизон изазива хипертензију, која се коригује смањењем дозе или прописивањем антихипертензивних недиуретичких лекова. Неки клиничари прописују прениску дозу флудрокортизона у покушају да избегну прописивање антихипертензивних лекова.

Пратеће болести (нпр. инфекције) су потенцијално опасне и треба их лечити са великом пажњом; током болести, дозу хидрокортизона треба удвостручити. Ако се мучнина и повраћање јаве уз орални хидрокортизон, неопходан је прелазак на парентералну примену. Пацијенте треба научити када да узимају додатни преднизолон и како да примењују парентерални хидрокортизон у хитним случајевима. Пацијент треба да има напуњен шприц са 100 мг хидрокортизона. Код адреналне кризе, наруквица или картица са дијагнозом и дозом глукокортикоида може бити од помоћи. Ако је губитак соли озбиљан, као у топлим климатским условима, доза флудрокортизона може бити потребно повећати.

У случају истовремене дијабетес мелитуса, доза хидрокортизона не сме прећи 30 мг/дан, у супротном се повећава потреба за инсулином.

Хитна помоћ за адреналну кризу

Помоћ мора бити хитно пружена.

ОПРЕЗ: Код адреналне кризе, одлагање глукокортикоидне терапије, посебно у присуству хипогликемије и хипотензије, може бити фатално.

Ако је пацијент акутно болестан, потврду ACTH стимулационим тестом треба одложити док се стање пацијента не побољша.

Хидрокортизон 100 мг се примењује интравенозно млазним током 30 секунди, након чега следи инфузија 1 литра 5% декстрозе у 0,9% физиолошком раствору који садржи 100 мг хидрокортизона током 2 сата. Додатно, 0,9% физиолошки раствор се примењује интравенозно док се хипотензија, дехидрација и хипонатремија не коригују. Током рехидратације, ниво серумског калијума може се смањити, што захтева супституциону терапију. Хидрокортизон се примењује континуирано брзином од 10 мг/х током 24 сата. Када се примењују високе дозе хидрокортизона, минералокортикоиди нису потребни. Ако је стање мање акутно, хидрокортизон се може применити интрамускуларно у дози од 50 или 100 мг. Крвни притисак треба да се обнови, а опште стање треба да се побољша у року од 1 сата након прве дозе хидрокортизона. Инотропни агенси могу бити потребни док се не постигне ефекат глукокортикоида.

Током другог 24-часовног периода, обично се даје укупна доза од 150 мг хидрокортизона ако се стање пацијента значајно побољшало, а 75 мг трећег дана. Дозе одржавања оралног хидрокортизона (15-30 мг) и флудрокортизона (0,1 мг) дају се свакодневно након тога, као што је горе описано. Опоравак зависи од лечења основног узрока (нпр. трауме, инфекције, метаболичког стреса) и адекватне хормонске терапије.

За пацијенте са делимичном функцијом надбубрежне жлезде који развију кризу у присуству стресног фактора, потребна је иста хормонска терапија, али потребе за течностима могу бити знатно ниже.

[ 28 ]

Лечење компликација Адисонове болести

Понекад је дехидрација праћена грозницом изнад 40,6°C. Антипиретици (нпр. аспирин 650 мг) могу се давати орално са опрезом, посебно у случајевима са падом крвног притиска. Компликације глукокортикоидне терапије могу укључивати психотичне реакције. Ако се психотичне реакције појаве након првих 12 сати терапије, дозу хидрокортизона треба смањити на минимални ниво који одржава крвни притисак и добру кардиоваскуларну функцију. Антипсихотици могу бити привремено потребни, али њихова употреба не сме бити продужена.

Уз лечење, Адисонова болест обично не смањује очекивани животни век.