Тровање срчаним гликозидима

Кардиоактивна стероидна једињења бројних биљака – срчани гликозиди – чине основу лекова, чије предозирање доводи до токсичног дејства, односно изазива тровање срчаним гликозидима.

Епидемиологија

Према неким проценама, учесталост токсичности дигиталисом креће се од 5-23%. Штавише, хронична интоксикација је много чешћа од акутног тровања.

Домаћа статистика о тровању срчаним гликозидима није доступна. Али према подацима америчких центара за контролу тровања, 2008. године било је 2.632 случаја тровања дигоксином са 17 смртних случајева, што је било 0,08% свих смртних случајева услед предозирања фармаколошким лековима.

Према Националној мрежи центара за контролу тровања у Бразилу, у земљи је између 1985. и 2014. године забележено 525 случајева тровања кардиотоничним и антихипертензивним лековима, што представља 5,3% свих случајева токсичности лекова.

Стручњаци Аустралијског института за здравље (AIH) приметили су смањење броја случајева токсичних ефеката срчаних гликозида – са 280 у периоду 1993-1994. на 139 у периоду 2011-12.

Узроци тровање срчаним гликозидима

Лекари повезују узроке тровања срчаним гликозидима са прекорачењем терапијских доза кардиотоничних лекова који их садрже, а који се користе у лечењу кардиоваскуларних болести, посебно хроничне срчане инсуфицијенције и атријалне фибрилације. Лекови сродни срчаним гликозидима (ATX код - C01A) повећавају инотропију (јачину контракција) миоцита, што доводи до побољшаног протока крви у свим ткивима тела.

Шта су ови лекови? Пре свега, то је Дигоксин (друга трговачка имена су Диланацин, Дигофтон, Кордиоксил, Ланикор), који садржи срчане гликозиде листова отровне биљке напрстак (Digitalis lanataa Ehrh) - дигоксин и дигитоксин. Поред тога, D. lanata садржи хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Напрстак има низак терапеутски индекс или узак терапеутски опсег (однос количине лека која изазива терапеутски ефекат и његове количине која има токсични ефекат), тако да безбедност употребе његових лекова захтева лекарски надзор; дигоксин се обично користи у дневним дозама од 0,125 до 0,25 мг.

Гликозиди ове биљке су главна активна супстанца раствора за ињекције Диланизид; капи Лантозид; таблета, капи и раствора Целанид. А таблете Кордигит садрже гликозиде љубичасте напрстак (Digitalis purpurea L.). Штавише, гликозиди обе врсте ове биљке - уз продужену употребу лекова - акумулирају се у организму и споро се излучују.

Средство за парентералну употребу у хитним случајевима – Строфантин К – садржи скоро десетак кардиоактивних гликозида дрвенасте винове лозе строфантуса (Strophanthuss), укључујући: строфантин Г, цимарин, глукоцимарол, К-строфантозид.

Активни састојци таблета Адонис-бром су срчани гликозиди биљке Адонис верналис: адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Кардиовален капи садрже екстракте Erysimum diffusum из породице крсташица и Adonis vernalis, односно мешавину гликозида ерисимина, ерисимозида, адонитоксина, цимарина итд.

Састав Корезида, лека за интравенозну примену, укључује гликозиде жутог целандина (Ерисимум хеирантоидес).

Коргликон (Korglikard) делује на миокард захваљујући конвалатоксину, конвалатоксолу, конвалозиду и глукоконвалозиду које садржи – срчаним гликозидима добијеним из ђурђевка (Convallaria majalis).

Механизам дејства терапијских доза назначених лекова састоји се од: инхибиције мембранског транспортног ензима – натријум-калијум аденозин трифосфатазе (Na+/K+-ATPase) или натријум-калијум ATPase пумпе; сузбијања активног кретања јона калцијума (Ca2+) и калијума (K+) кроз мембране срчаних ћелија; локалног повећања концентрације Na+. У овом случају, ниво Ca2+ унутар кардиомиоцита се повећава, а контракција срчаних мишића се интензивира.

Прекорачење дозе ремети фармакодинамику срчаних гликозида, и они почињу да делују као кардиотоксини, мењајући процесе регулације мембранског потенцијала и изазивајући поремећаје срчаног ритма и проводљивости. [ 1 ]

Фактори ризика

Постоји повећан ризик од интоксикације лековима са срчаним гликозидима:

• у старости;
• са продуженим одмором у кревету;
• у случају индивидуалне преосетљивости на кардиоактивне биљне стероиде;
• ако у телу нема довољно мишићне масе;
• у присуству исхемијске болести срца и плућне болести срца;
• у случају отказивања бубрега;
• у случајевима поремећаја кисело-базне равнотеже у телу;
• ако узимате диуретике, антиаритмички лек Амиодарон, блокаторе калцијумових канала, макролидне антибиотике, сулфонамиде, антифунгалне лекове (клотримазол, миконазол);
• у случају недостатка тироидних хормона (хипотиреоза);
• са ниским нивоом калијума у серуму (хипокалемија);
• у случају повећаног нивоа калцијума у крви (што се јавља код хиперпаратиреоидизма и малигних неоплазми).

Док се хронични токсични ефекти срчаних гликозида чешће примећују код старијих пацијената због смањеног клиренса, бубрежне инсуфицијенције или истовремене примене других лекова, акутно тровање може имати јатрогену етиологију (због грешака у лечењу) или бити резултат случајног или намерног (суицидалног) предозирања.

Патогенеза

Механизам токсичности – патогенеза тровања срчаним гликозидима – узрокован је низом електрофизиолошких ефеката, јер кардиоактивна стероидна једињења утичу на натријум-калијум АТПазну пумпу у ћелијама срчаног мишића, мењајући њихову функцију.

Дакле, због блокирања Na+/K+-АТПазе повећаним дозама гликозида, ниво екстрацелуларног калијума (K+) се повећава. Истовремено, долази до интрацелуларне акумулације јона натријума (Na+) и калцијума (Ca2+), услед чега се повећава аутоматизам импулса миоцита преткомора и комора, што узрокује спонтану деполаризацију мембрана ћелија срчаног мишића и вентрикуларну екстрасистолу.

Срчани гликозиди делују на вагусни нерв, повећавајући његов тонус, што доводи до смањења ефективног рефракторног периода атрија и комора и успоравања синусног ритма - синусне брадикардије.

Вентрикуларна ексцитација напредује до вентрикуларне фибрилације, а смањење брзине спровођења импулса од преткомора до комора може довести до животно угрожавајућег блока атриовентрикуларног (АВ) чвора. [ 2 ]

Симптоми тровање срчаним гликозидима

Пошто срчани гликозиди могу имати токсичне ефекте на кардиоваскуларни, централни нервни и дигестивни систем, симптоми тровања њима се деле на кардиолошке, неуролошке и гастроинтестиналне.

Први знаци акутног тровања при оралном узимању препарата дигиталиса – срчаних гликозида дигоксина или дигитоксина – су гастроинтестинални (јављају се након 2-4 сата), укључујући: потпуни губитак апетита, мучнину, повраћање, грчеве у стомаку и цревне тегобе.

Након 8-10 сати, јављају се кардиоваскуларни симптоми: абнормални срчани ритам са преурањеном контракцијом срца; атријална аритмија; кашњење у срчаној проводљивости (брадиаритмија); јак, али спор пулс (брадикардија); вентрикуларна тахикардија до фибрилације, пад крвног притиска, општа слабост.

У тешким случајевима могући су ступор, конвулзије, конфузија, халуциногени делиријум и шок.

Хронична интоксикација дигиталисом праћена је вртоглавицом, повећаном диурезом, летаргијом, умором, мишићном слабошћу, тремором и оштећењем вида (скотом, промене у перцепцији боја). Може се јавити хипер- или хипокалемија.

Компликације и посљедице

Токсични ефекти срчаних гликозида могу довести до фаталне аритмије, атријалног флатера и погоршања интракардијалне хемодинамике.

Главне последице и компликације смањене атриовентрикуларне проводљивости су потпуни атриовентрикуларни блок, код којег особа губи свест и – у одсуству хитне медицинске помоћи – умире од срчаног застоја.

Дијагностика тровање срчаним гликозидима

Дијагноза се заснива на анамнези недавног предозирања кардиотоничним лековима који садрже срчане гликозиде, клиничкој слици и анализи нивоа калијума у плазми. Инструментална дијагностика обухвата електрокардиографију.

Пошто су први знаци гастроинтестиналног карактера, диференцијална дијагностика се спроводи слично као и код дијагностике акутног тровања. Поред тога, лекари узимају у обзир могућност брадикардије или поремећаја проводљивости код основне срчане болести, као и приликом употребе других лекова, као што су бета-блокатори.

Лабораторијско тестирање нивоа дигоксина у серуму може се користити за разликовање дигиталис срчаних гликозида од других кардиоактивних гликозида. Акутно тровање постаје клинички очигледно када концентрација дигоксина у серуму пређе 2 нг/мл.

Иако одређивање концентрације дигоксина може помоћи у потврђивању дијагнозе, нивои у серуму слабо корелирају са токсичним ефектима и морају се тумачити заједно са клиничким симптомима и ЕКГ налазима.

Третман тровање срчаним гликозидима

Хитна помоћ у случају акутног тровања срчаним гликозидима - уз употребу ентеросорбената (активни угаљ) и сланих лаксатива и испирање желуца - спроводи се у потпуности у складу са правилима за пружање хитне помоћи.

Међутим, испирање желуца захтева премедикацију атропином, јер овај поступак додатно повећава тонус вагусног нерва и може убрзати срчани блок.

У медицинској установи се спроводи симптоматска интензивна терапија за тровање уз стално праћење рада срца, посебно се примењују капаљке са растворима калијум хлорида, глукозе и инсулина; у случају брадикардије и атриовентрикуларног блока, м-антихолинергици (атропин, метопролол) се примењују интравенозно; раствор магнезијума се примењује да би се одржала активност натријум-калијум АТПазне пумпе.

Такође се користе лекови као што су Лидокаин и Фенитоин, антиаритмички лекови класе 1Б.

Комплетна срчана блокада захтева пејсмејкер и кардиопулмоналну реанимацију.

Постоји антидот за тровање срчаним гликозидима, тачније дигостин – дигоксин-специфични антитела (Fab) фрагменти, Digibind или DigiFab, који производе стране фармацеутске компаније од фрагмената имуноглобулина оваца имунизованих дериватом дигоксина (DDMA). Овај антидот се примењује код акутног тровања дигоксином када је његов ниво у серуму изнад 10 нг/мл.

У домаћој токсикологији, интоксикација се спроводи етилендиаминтетрасирћетном киселином (ЕДТА), која има хелатна својства, или натријум димеркаптопропансулфонат монохидратом (трговачки називи Димеркапрол, Унитиол). Нежељени ефекти деривата меркаптана укључују мучнину, повраћање, повишен крвни притисак и тахикардију. [ 3 ]

Превенција

Ако је неопходно узимати срчане гликозиде, превенција тровања њима састоји се у поштовању режима и прописане дозе (понекад и до 60% смртоносне дозе). А такође и узимању у обзир свих контраиндикација и функционалних могућности бубрега пацијената.

Прогноза

У случајевима тровања срчаним гликозидима, посебно, акутне интоксикације препаратима дигиталиса, прогноза је у корелацији са морталитетом. Са нивоом калијума већим од 5 мг-екв/л, без увођења антидота, морталитет може достићи 50% случајева.