Синусна брадикардија: узроци, симптоми, лечење

Иако нормална срчана фреквенција за већину људи варира између 60 и 90 откуцаја у минути, често се примећује перзистентно смањење, што се у кардиологији дефинише као синусна брадикардија (код МКБ-10 - Р00.1).

Шта је то? То је абнормалност где ваше срце куца спорије, што значи мање од 60 пута у минути. Зашто синусно? Зато што срчани ритам контролише синоатријски чвор, који производи електричне импулсе који покрећу сваки откуцај срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Тешко је разликовати физиолошку и симптоматску синусну брадикардију, тако да статистика о њиховој преваленцији није позната.

Иако, како показује пракса, само патолошки (симптоматски) тип смањеног срчаног ритма захтева лечење, посебно код старијих особа, пошто се учесталост овог симптома повећава са годинама - како се развијају одговарајуће болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци синусна брадикардија

Симптом који се манифестује као смањење срчане фреквенције не мора нужно указивати на болест. На пример, када особа спава, срчана фреквенција је нижа него када је будна. Стога се прави разлика између физиолошке и симптоматске (патолошке) синусне брадикардије. И у већини случајева, лекари могу да идентификују њене узроке.

Дакле, смањење срчане фреквенције током хипотермије (хипотермија тела, праћена успоравањем свих метаболичких процеса) се не сматра патологијом, као ни непримећена синусна брадикардија код старијих мушкараца и жена - резултат промена у срцу изазваних старењем.

Синусна брадикардија код спортиста је физиолошка, са високим, честим, лутајућим тоном; скоро половина њих истовремено има синусну брадикардију и хипертрофију леве коморе, јер се срчана фреквенција смањује са повећањем њене запремине и унутрашњег притиска услед повећаног физичког напора. За више информација погледајте – Спортско срце

Физиолошки, током трудноће се јавља и синусна брадикардија, која се јавља у првој половини због честог повраћања карактеристичног за рану токсикозу, а у каснијим фазама - када материца почиње да врши механички притисак на доњу шупљу вену. Али због анемије, труднице могу имати синусну тахикардију.

У међувремену, упорно успоравање срчаног ритма може бити симптом разних патолошких стања и болести: конгестивне и хипертрофичне кардиомиопатије; инфективног миокардитиса и ендокардитиса; постинфарктног стања; хипотиреозе (недостатак хормона штитне жлезде); недостатка калијума и/или магнезијума у крви (што доводи до електролитског дисбаланса); артеријске хипотензије и вегетоваскуларне дистоније; проблема са надбубрежним жлездама или хипофизом; повећаног интракранијалног притиска; упале локализоване у мозгу (на пример, Лајмска болест) и неоплазми.

Кључни узроци синусне брадикардије су поремећаји у систему срчане проводљивости, у којима главну улогу игра синусни или синоатријски чвор (nodus sinuatrialis) десне преткоморе, главни пејсмејкер. А комбинација патолошких абнормалности у његовом раду, која доводи до смањења срчане фреквенције, назива се синдром слабог синуса.

Међутим, дефект проводљивости код синусне брадикардије повезан је и са поремећајима атриовентрикуларног чвора - атриовентрикуларним блоком (АВ блоком), чији клинички значај превазилази слабост синоатријалног чвора. А проблеми са спровођењем импулса испод АВ чвора узроковани су Ленегретовим синдромом - идиопатском фиброзом и калцификацијом проводног система.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за трајно смањење срчане фреквенције укључују: инфективне и аутоимуне болести које узрокују компликације за срце; крварење и хипоксију било које етиологије; аутономну хиперрефлексију; старост; продужени одмор у кревету; анорексију и „дијете гладовања“; излагање токсичним супстанцама (тровање), као и пушење, злоупотребу алкохола и стрес.

Важан јатрогени фактор је дуготрајна употреба антиаритмичких лекова који блокирају β-адренергичке рецепторе или калцијумове канале (Амиодарон, Верапамил, Пропранолол, итд.); срчани гликозиди (група дигиталиса); трициклични антидепресиви и неуролептици фенотиазинске групе, седативи (укључујући Валокордин и његове аналоге).

И фактори ризика за слабљење пејсмејкера и развој брадикардије: исхемија миокарда, инфаркт (са ожиљцима у пределу десне преткоморе или интервентрикуларног септума), фокалне и дифузне дегенеративне промене у миокарду са оштећењем миоцита синусног чвора (склероза, калцификација).

[ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Као што кардиолози примећују, патогенеза синусне брадикардије код парасимпатичког хипертонуса састоји се од прекомерне ексцитације вагусног нерва и његових грана које инервишу подручје синоатријалног чвора.

А његова дисфункција може бити узрокована неколико фактора. Прво, срчани ритмови се смањују када је поремећено потпуно снабдевање крвљу синуса и погоршана трофика ћелија које га формирају. Друго, аутоматизам пејсмејкера се делимично „искључује“ и он ради мањом брзином. Као резултат тога, интервал између синусних деполаризација кардиомиоцита (неурона пејсмејкера) се повећава, а то може довести до стања дефинисаних као синусна брадикардија са синусном аритмијом или синусна брадиаритмија са суправентрикуларном тахикардијом. Таква стања се називају Фредериков синдром.

Када је синусни чвор слаб, импулсе почиње да генерише Хисов сноп, али се они јављају раније него што се очекује и наизменично контрахују мишићна влакна срчаних комора - заобилазећи његове преткоморе. У таквим ситуацијама могу се дијагностиковати синусна брадикардија и екстрасистола.

Пренос самог импулса може бити поремећен, јер не може слободно да прође из синусних ћелија у миокард преткомора, или из преткомора у коморе, због АВ блокаде другог и трећег степена.

Такође, импулси могу бити одложени између атриовентрикуларног чвора и атриовентрикуларног снопа (Хисов сноп). Тада би било исправније дефинисати атриовентрикуларну брадикардију. Прочитајте више - Проводни систем срца. Делимични поремећај пролаза импулса са смањењем срчане фреквенције и повећањем притиска у десној комори указује да се ради о непотпуном блоку десног Хисовог снопа и синусној брадикардији, која се може јавити код сужења и пролапса митралног залистка, исхемије и конгениталних срчаних мана, акутног инфаркта, а такође су нежељени ефекат препарата дигиталиса (срчаних гликозида).

Код срчаних мана повезаних са поремећајем интервентрикуларне хемодинамике, током периода контракције комора, притисак у њима се повећава, успорава се срчани ритам, примећује се синусна брадикардија са систолним преоптерећењем.

Објашњавајући утицај тироидних хормона на срчани ритам, специјалисти наглашавају да код недовољне синтезе тријодотиронина и тироксина код пацијената са хипотиреозом, не само да је поремећен метаболизам воде и соли, већ се смањује и ексцитабилност хроматинских интраткивних рецептора симпатоадреналног система. Као резултат тога, ћелије хватају много мање калцијумових јона, а то доводи до смањења срчане фреквенције, срчаног излаза и систолног крвног притиска.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми синусна брадикардија

Као што је горе наведено, синусна брадикардија у ИЦД-10 је заузета место у класи XVIII - међу симптомима, знацима и одступањима од норме. А први знаци синусне брадикардије су смањење срчане фреквенције на 58-55 откуцаја у минути, што се можда уопште не осећа, а то је блага синусна брадикардија.

Али како се срчана фреквенција смањује, синусна брадикардија може изазвати одређене симптоме повезане са поремећајима у функционисању срца и општом хемодинамиком. Њихов интензитет и опсег зависе од степена смањења броја срчаних контракција у минути: 55-40 је умерена синусна брадикардија, мање од 40 је тешка синусна брадикардија.

Дакле, међу неспецифичним симптомима који прате синусну брадикардију било које етиологије су: брзи замор, осећај опште слабости, вртоглавица (чак и несвестица), хладан зној, блага мучнина, отежано дисање и осећај нелагодности у пределу грудног коша.

Тешка синусна брадикардија – са смањењем срчане фреквенције на 30 откуцаја/мин и ниже – класификује се као хитно терминално стање (посебно код значајног смањења волумена циркулишуће крви услед повреда и у случајевима тешке интоксикације, кардиогеног шока, хипотиреоидне коме итд.). Манифестује се цијанозом и хладним екстремитетима, јаком вртоглавицом, сужењем зеница, конвулзијама, падом крвног притиска, губитком свести и респираторним застојем.

Синусна брадикардија код деце и адолесцената

Код млађе деце срце куца брже него код одраслих јер главне физиолошке процесе који обезбеђују хомеостазу дечјег тела (телесна температура и крвни притисак, срчана фреквенција итд.) контролише симпатички део аутономног нервног система (АНС).

Код новорођенчади, синусна брадикардија се дефинише као срчани ритам мањи од 100 откуцаја у минути (норма је око 120-160) и прати асфиксију током порођаја. А перзистентна брадикардија са делимичним АВ блоком сматра се знаком конгениталног системског еритематозног лупуса или наследног синдрома дугог QT интервала.

Такође, синусна брадикардија код деце може бити последица синдрома болесног синуса, који се развија након операције срца, и са конгениталном хипертрофијом десне коморе.

Синусна брадикардија коју је кардиолог открио код тинејџера може се развити због исте слабости синусног чвора, али у већини случајева испоставља се да је симптом поремећаја аутономног нервног система карактеристичних за пубертет (због хормонских промена).

Код неких адолесцената ово стање прате манифестације претежно симпатикотоније; код других се примећују знаци ваготоније, односно када физиологију „контролише“ углавном парасимпатички део ВНС-а. Ово је генетски одређено и назива се парасимпатички хипертонус, који се манифестује повећаним знојењем, артеријском хипотензијом, а често се јављају и епизоде синусне брадикардије.

Ако су оба дела аутономног нервног система подједнако узбуђена, онда је то амфотонија, а у различитим ситуацијама могу се смењивати брадикардија, синусна брадиаритмија и пароксизмална тахикардија (то јест, пароксизмална).

Обрасци

Не постоји јединствена систематизација овог поремећаја срчаног ритма, а различити извори дефинишу следеће врсте синусне брадикардије: физиолошку, симптоматску (патолошку или релативну), апсолутну, централну, органску (интракардијалну, тј. због примарне органске болести срца), екстракардијалну (није повезана са срчаном болешћу), дегенеративну, токсичну, идиопатску (непознате етиологије).

Разликује се вертикална синусна брадикардија - физиолошка, повезана са променом положаја електричне осе срца (ЕОС). Поред тога, ЕКГ може открити одступање ЕОС улево (карактеристично за хипертрофију леве коморе) или њено померање удесно (са могућом хипертрофијом десне коморе). Ове промене могу бити асимптоматске, али се могу манифестовати као неспецифични симптоми.

Компликације и посљедице

Већ знате колико је опасна оштра синусна брадикардија, али мање изражено симптоматско, токсично или идиопатско смањење броја срчаних контракција такође може имати последице и компликације.

Међу њима: недовољно снабдевање крвљу појединачних структура срца са развојем синдрома бола (ангина); функционални срчани поремећаји (срчана инсуфицијенција); повећано стварање тромба; развој можданог удара, срчаног удара, Моргањи-Адамс-Стоксовог синдрома итд.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагностика синусна брадикардија

Дијагностика обухвата мерење пулса, крвног притиска, аускултацију стетоскопом, анализе крви (биохемијске, нивои тироидних хормона и електролита, реуматски комплекс).

Анамнеза треба да садржи информације о свим болестима које је пацијент имао и лековима које је узимао.

Инструментална дијагностика игра кључну улогу користећи: 12-каналну електрокардиографију (као и 24-часовни Холтер), ехокардиографију и, ако је потребно, ултразвук или МРИ грудног коша.

Синусна брадикардија на ЕКГ-у ће бити видљива смањењем срчане фреквенције (интервали између Р таласа ће бити дужи), присуством синусног ритма (П талас је увек позитиван и фиксиран је испред сваког вентрикуларног комплекса - QRS); ширим QRS комплексом.

Импулси који потичу унутар или испод Хисовог снопа на ЕКГ-у створиће широки QRS комплекс са срчаном фреквенцијом од 20 до 40 откуцаја у минути.

[ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза абнормалности срчаног ритма – укључујући синусну аритмију, поремећаје деполаризације и синдром ране вентрикуларне реполаризације – такође се врши на основу ЕКГ-а, како нормалног тако и са физичком активношћу.

Брадикардија или брадиаритмија могу се јавити и због проблема са преносом електричних импулса од стране комора, а поремећаји интравентрикуларне проводљивости се откривају код пацијената са срчаном исхемијом и присуством патологија срчаних залистака узрокованих атеросклерозом, ендокардитисом или реуматизмом.

Више информација у материјалу – Поремећаји срчаног ритма и проводљивости.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Третман синусна брадикардија

Према речима стручњака Европског кардиолошког друштва, за већину људи лечење синусне брадикардије није потребно, осим ако пацијенти имају симптоме који су јасно повезани са спорим откуцајима срца који негативно утичу на укупну хемодинамику.

Шта лечити и како лечити ако су присутни симптоми? Зависи од етиологије смањеног срчаног ритма и његових пратећих манифестација. Ако је синусна брадикардија узрокована хипотиреозом, онда је индикована хормонска терапија замене (Левотироксин). Инфективни миокардитис захтева употребу антибиотика, у случају недостатка калијума и магнезијума прописују се таблете које садрже К и Мг (Пананган, Кудесан, Калинор, Калијум оротат, итд.).

Лечење је неопходно код дисфункције синоатријалног чвора са тешким клиничким симптомима и тешким атриовентрикуларним блоком, и то је искључиво хируршко лечење имплантацијом сталног пејсмејкера.

У другим случајевима, за повећање срчане фреквенције, могу се прописати лекови са позитивним хронотропним ефектом, који се обезбеђује лековима који блокирају М-холинергичке рецепторе и средствима која стимулишу β-адренорецепторе. То укључује: Атропин, Изадрин (Изопреналин), Ипратропијум бромид (друга трговачка имена - Итроп, Атровент, Вагос, Нормосекретол), Орципреналин (Астмопент, Алупент, Алотек), Ефедрин, Епинефрин (Адреналин), Норепинефрин.

Таблете (0,01 г) и раствор за ињекције Ипратропијум бромида може прописати само лекар, који такође одређује дозу (стандардно - 0,5-1 таблета два пута дневно). Лек може пореметити мокрење, знојење, акомодацију и функцију црева; суши слузокожу у устима и смањује апетит. Контраиндикован код хипертрофије простате, глаукома, цревне стенозе, трудноће (први триместар).

Уколико нема историје атеросклерозе, може се користити Орципреналин - 0,05% раствор, таблете (20 мг). Овај лек је посебно ефикасан у случајевима брадиаритмије, као и у случају смањења срчане фреквенције након узимања срчаних гликозида. Дозу и трајање лечења одређује лекар који лечи.

Тешка синусна брадикардија, која може довести до респираторног застоја, након чега може уследити и срчани застој, захтева хитну помоћ - уз примену атропина и срчану стимулацију.

Превенција

Не постоје специфичне мере за спречавање било ког облика брадикардије. Најлакши начин је спречити утицај јатрогеног фактора, односно одбити лекове који смањују срчану фреквенцију.

У супротном, остаје да се следе стандардне препоруке лекара: контролисати ниво холестерола и крвног притиска, смањити количину конзумиране масти и соли, редовно се бавити физичком активношћу и престати пушити.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Прогноза

Прогноза зависи од многих фактора. Код тешких облика синусне брадикардије (мање од 40 откуцаја у минути), „споро“ срце не обезбеђује довољно крви да задовољи потребе тела. То може изазвати негативне последице и бити опасно по живот.

Прогноза је добра код пацијената са хипотиреозом, јер лечење тироидним хормонима може ублажити брадикардију и друге симптоме.

У једном тренутку, прогноза за људе са АВ блоком трећег степена била је лоша, са 50% пацијената који су умрли у року од годину дана од дијагнозе. Међутим, имплантација сталног пејсмејкера је драматично побољшала ситуацију.

Војна служба и спорт

Синусна брадикардија и војска су некомпатибилни ако је патологија праћена тешком срчаном инсуфицијенцијом. У случају асимптоматске благе или умерене брадикардије, судбину регрута одлучује лекарска комисија, која утврђује могућност да буду или не буду „ограничено способни“ за војну службу.

А на питање да ли је могуће бавити се спортом са синусном брадикардијом такође треба да одговори кардиолог - након прегледа и разјашњења узрока брадикардије. Али умерена вежба без озбиљног погоршања здравља у присуству овог поремећаја срчаног ритма је само добродошла.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]