Кардиопулмонална реанимација

Кардиопулмонална реанимација је организована, секвенцијална процедура за управљање циркулаторним застојем која укључује процену циркулаторне и респираторне инсуфицијенције, основну животну подршку (BLS) са компресијама грудног коша и вештачким дисањем, напредну кардијалну животну подршку (ACLS) и постреанимациону негу.

Брзина, ефикасност и правилно извођење кардиопулмоналне реанимације одређују повољан неуролошки исход. Ретки изузеци су случајеви дубоке хипотермије, када су мере реанимације биле успешне након дужег периода циркулаторног застоја.

Након потврде одсуства свести и дисања, почиње сет мера за подршку виталним функцијама - одржавање проходности дисајних путева, дисања и циркулације крви (КК). У присуству вентрикуларне фибрилације (ВФ) или вентрикуларне тахикардије (ВТ), врши се дефибрилација (Д) ради обнављања нормалног срчаног ритма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Одржавање проходности дисајних путева и дисања

Обезбеђивање проходности дисајних путева је приоритет.

Треба одмах започети реанимацију уста на уста (код одраслих и деце) или уста на уста и нос (код одојчади). Регургитацију желудачног садржаја треба спречити притиском на крикоидни хрскавицу док се не постигне интубација трахеје. Код деце притисак треба да буде умерен како би се избегла компресија трахеје. Уметање назогастричне цеви треба одложити док се не успостави усисавање, јер овај поступак може изазвати регургитацију и аспирацију желудачног садржаја. Ако вентилација изазове значајно надимање желуца које се не може ублажити горе наведеним методама, пацијент се ставља у бочни положај, примењује се епигастични притисак и прати се дисајни пут.

Дефибрилацију не треба одлагати док се не постигне трахеална интубација. Компресије грудног коша треба наставити током припреме трахеје и интубације.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Тираж

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Затворена масажа срца

У случају изненадног губитка свести и колапса, потребно је одмах започети затворену масажу срца и вештачко дисање. Ако је дефибрилација могућа током прва 3 минута након застоја циркулатора, она треба да претходи затвореној масажи срца.

Техника кардиопулмоналне реанимације

	Један спасилац	Два спасиоца	Инспираторни волумен
Одрасли	2 удисаја (по 1 сек.) након 30 шокова фреквенцијом од 100/мин	2 удисаја (по 1 сек.) након 30 шокова фреквенцијом од 100/мин	Сваки удисај је око 500 мл (избегавајте хипервентилацију)
Деца (1-8 година)	2 удисаја (1 сек) након сваких 30 шокова фреквенцијом од 100/мин	2 удисаја (1 сек) након сваких 15 шокова фреквенцијом од 100/мин	Мањи него код одраслих (довољно да подигне груди)
Одојчад (до једне године)	2 удисаја (1 сек) након сваких 30 шокова фреквенцијом од 100/мин	2 удисаја (1 сек) након сваких 15 шокова фреквенцијом од 100/мин	Мали удисаји једнаки запремини уста оператера

Приликом обезбеђивања поуздане проходности дисајних путева, изводи се 8-10 удисаја/мин без паузе за затворену масажу срца.

Идеално би било да пулс буде опипљив током затворене масаже срца, чак и ако је срчани излаз само 30-40% од нормалног. Међутим, палпација пулса током срчане масаже је тешка. Праћење концентрације издахнутог CO2 (etCO2) пружа објективнију процену срчаног излаза; пацијенти са неадекватном перфузијом имају низак венски повратак у плућа и сходно томе низак etC02 _. Зенице нормалне величине са очуваном фотореактивношћу указују на адекватну церебралну циркулацију и оксигенацију. Очувана фотореактивност са проширеним зеницама указује на неадекватну церебралну оксигенацију, али иреверзибилно оштећење мозга можда још није наступило. Перзистентно проширене зенице без реакције на светлост такође не указују на повреду мозга или смрт, јер високе дозе кардиотоника и других лекова и присуство катаракте могу променити величину и реакцију зеница. Обнављање спонтаног дисања или отварање очију указује на обнављање циркулације крви.

Једнострана компресија грудног коша може бити ефикасна, али је контраиндикована код пацијената са пенетрирајућом повредом грудног коша, срчаном тампонадом и током торакотомије и срчаног застоја (у операционој сали).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лекови за специјализовану кардиолошку негу

Упркос широко распрострањеној и добро утврђеној употреби, ниједан лек није побољшао преживљавање у болници код пацијената са срчаним застојем. Неки лекови помажу у обнављању циркулације и стога су корисни.

Код пацијената са периферним венским приступом, примена лекова се спроводи на позадини болусног давања течности (код одраслих се отвара млазни капаљ; 3-5 мл код деце), ово је неопходно да би лек ушао у централни крвоток. Код пацијената без интравенског и интраосеалног приступа, атропин и епинефрин се могу применити у ендотрахеалну цев у дози 2-2,5 пута већој од интравенске дозе.

Лекови прве линије. Норепинефрин је главни лек који се користи код срчаног застоја, али постоји све више доказа о његовој неефикасности. Типично, његова примена се понавља сваких 3-5 минута. Норепинефрин је агонист α- и β-адренергичких рецептора. α-адренергички ефекат повећава коронарни дијастолни притисак и субендокардијалну перфузију током срчане масаже, повећавајући вероватноћу ефикасне дефибрилације. β-адренергички ефекат је неповољан, јер повећава потребу миокарда за кисеоником и изазива вазодилатацију. Интракардијална примена норепинефрина се не препоручује због ризика од компликација у облику пнеумоторакса, оштећења коронарних крвних судова и срчане тампонаде.

Једнократна доза вазопресина од 40 јединица може бити алтернатива норепинефрину (само код одраслих); међутим, његова употреба пре примене норепинефрина се не сматра оправданом.

Атропин има ваголитичко дејство, повећава срчану фреквенцију и проводљивост у атриовентрикуларном чвору. Користи се код асистоле (осим код деце), брадиаритмије и високостепеног атриовентрикуларног блока, али његов утицај на преживљавање пацијената није доказан.

Амиодарон се даје као једнократна доза ако је дефибрилација неефикасна након примене норепинефрина или вазопресина. Амиодарон може бити ефикасан ако се фибрилација фибрилације (ВФ) или венска тахикардија (ТТ) понове након кардиоверзије; у овом случају, смањена доза се поново даје после 10 минута, а затим се лек даје као континуирана инфузија.

Лекови који се користе у кардиопулмоналној реанимацији

Лекови	Дозирање за одрасле	Дозе за децу	Коментар
Аденозин	6 мг, затим 12 мг (2 пута)	0,1 мг/кг, затим 0,2 мг/кг (2 пута) Максимална доза 12 мг	Интравенски болус са инфузијом раствора, максимална доза 12 мг
Амиодарон за фибрилацију/вентрикуларну тромбозу (са нестабилном хемодинамиком)	300 мг	5 мг/кг	Интравенска млазница инфузије током 2 минута
Код венске тахикардије (са стабилном хемодинамиком)	150 мг одмах, затим инфузија кап по кап: 1 мг/мин током 6 сати, затим 0,5 г/мин током 24 сата	5 мг/кг током 20-60 мин Може се поновити, али не прелазити 15 мг/кг/дан	Прва доза се примењује интравенозно током 10 минута.
Ампринон	Одмах 0,75 мг/кг током 2-3 минута, затим инфузија кап по кап 5-10 мцг/кг/мин	Одмах 0,75-1 мг/кг током 5 минута, може се поновити до 3 мг/кг, затим инфузија: 5-10 мцг/кг/мин	500 мг у 250 мл 0,9% раствора NaCl, брзина инфузије 2 мг/мл
Атропин	0,5-1 мг 1-2 мг ендотрахеално	0,02 мг/кг	Понављати након 3-5 минута док се не постигне ефекат или док укупна доза не буде 0,04 мг/кг; минимална доза је 0,1 мг
Калиј хлорид	1 г	20 мг/кг	10% раствор садржи 100 мг/мл
Глицерат	0,66 г	Није применљиво	22% раствор, 220 мг/мл
Глуконат	0,6 г	60-100 мг/кг	10% раствор садржи 100 мг/мл
Добутамин	2-20 мцг/кг/мин; почети са 2-5 мцг/кг/мин	Такође	500 мг у 250 мл 5% глукозе садржи 2000 мцг/мл
Допамин	2-20 мцг/кг/мин; почети са 2-5 мцг/кг/мин	Такође	400 мг у 250 мл 5% глукозе садржи 1600 мцг/мл
Норепинефрин Болус	1 мг	0,01 мг/кг	Поновите након 3-5 минута У Потрепштине
Ендотрахеално	2-2,5 мг	0,01 мг/кг	8 мг у 250 мл 5% глукозе - 32 мцг/мл
Инфузија	2-10 мцг/мин	0,1-1,0 мцг/кг/мин
Глукоза	25 г у 50% раствору	0,5-1 г/кг	Избегавајте високе концентрације: 5% раствор - 10-20 мл/кг; 10% раствор - 5-10 мл/кг 25% раствор - 2-4 мл/кг (за старију децу, у велике вене)

Остали лекови. Раствор калцијум хлорида се препоручује пацијентима са хиперкалемијом, хипермагнезијемијом, хипокалцемијом и у случају предозирања блокаторима калцијумових канала. У другим случајевима, када концентрација интрацелуларног калцијума већ прелази норму, додатна примена калцијума је контраиндикована. Срчани застој код пацијената на хемодијализи настаје као резултат или на позадини хиперкалемије, па је примена калцијума индикована ако није могуће одмах утврдити ниво калијума. Приликом примене калцијума, потребно је запамтити да он повећава токсичност препарата дигиталиса, што може изазвати срчани застој.

Магнезијум сулфат не побољшава исходе реанимације у рандомизованим испитивањима. Међутим, може бити користан код пацијената са хипомагнезијемијом (због алкохолизма, продужене дијареје).

Прокаинамид је лек друге линије за лечење рефракторне фибрилације вентрикуларне фистуле или венске таласе. Не препоручује се за употребу код деце са нестабилном хемодинамиком.

Фенитоин се ретко користи у лечењу фибрилације фибрилације фибрилације (ВФ) или венске тахикардије (ВТ), осим ако ови поремећаји ритма нису узроковани интоксикацијом дигиталисом или не реагују на друге лекове.

NaHC03 се више не препоручује за употребу осим у случајевима циркулаторног застоја изазваног хиперкалемијом, хипермагнезијемијом или предозирањем трицикличним антидепресивима са сложеним вентрикуларним аритмијама. У педијатријској пракси се прописује ако кардиопулмонална реанимација траје дуже од 10 минута, под условом да је вентилација добра. Приликом употребе NaHC03 _{,неопходно} је измерити pH артеријске крви пре почетка инфузије и после сваких 50 mEq (1-2 mEq/kg за децу).

Лидокаин и бретилијум се више не користе у КПР-у.

Лечење поремећаја ритма

ВФ/ВТ са нестабилном хемодинамиком. Дефибрилација се изводи једнократно. Препоручена јачина пражњења за бифазни дефибрилатор је 120-200 Ј, за монофазни дефибрилатор - 360 Ј. Ако је кардиоверзија неуспешна, интравенозно се примењује 1 мг норепинефрина и поступак се понавља после 4-5 минута. Уместо епинефрина може се интравенозно применити једнократно 40 У вазопресина (није дозвољено код деце). Кардиоверзија се понавља истом јачином 1 минут након примене лека (оправданост повећања јачине пражњења за бифазни дефибрилатор није утврђена). Ако се ВФ настави, интравенозно се примењује 300 мг амиодарона. Ако се ВФ/ВТ настави, започиње се 6-часовна инфузија амиодарона у дози од 1 мг/мин, затим 0,5 мг/мин.

Асистолија. Да би се искључила грешка, потребно је проверити контакте електрода ЕКГ монитора. Уколико се потврди асистолија, инсталира се транскутани пејсмејкер и интравенозно се примењује 1 мг норепинефрина, понавља се после 3-5 минута, и 1 мг атропина интравенозно, понавља се после 3-5 минута, до укупне дозе од 0,04 мг/кг. Електрични пејсмејкер је ретко успешан. Напомена: атропин и пејсмејкер су контраиндиковани у педијатријској пракси за асистолију. Дефибрилација је неприхватљива у случају доказане асистоле, јер електрично пражњење оштећује неперфузовани миокард.

Електрична дисоцијација је стање у којем циркулација крви у телу престаје упркос задовољавајућим срчаним комплексима на ЕКГ-у. У случају електричне дисоцијације, потребно је интравенозно дати као брзу инфузију 500-1000 мл (20 мл/кг) 0,9% раствора NaCl и 0,5-1,0 мг норепинефрина, што се може поново дати после 3-5 минута. Ако је срчана фреквенција мања од 60 у минути, интравенозно се даје 0,5-1,0 мг атропина. Срчана тампонада изазива електричну дисоцијацију у случају ексудативног перикардитиса или тешке трауме грудног коша. У овом случају је потребно одмах извршити перикардиоцентезу.

Прекид мера реанимације

Кардиопулмонална реанимација се наставља док се не успостави спонтана циркулација, не прогласи смрт или једна особа није физички у стању да настави КПР. Код хипотермичних пацијената, КПР треба наставити док телесна температура не порасте на 34 °C.

Биолошка смрт се обично проглашава након неуспешног покушаја обнављања спонтане циркулације у року од 30-45 минута од кардиопулмоналне реанимације и специјализоване кардиолошке неге. Међутим, ова процена је субјективна, упркос чињеници да узима у обзир трајање периода одсуства циркулације пре лечења, старост, претходно стање и друге факторе.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Пружање помоћи након успешне реанимације

Обнављање спонтане циркулације (ROSC) је само средњи циљ мера реанимације. Само 3-8% пацијената са ROS преживи до отпуста из болнице. Да би се максимизирао исход, неопходно је оптимизовати физиолошке параметре и предузети мере за лечење пратећих болести. Код одраслих је посебно важно препознати инфаркт миокарда и што пре започети реперфузијску терапију (тромболиза, перкутана транслуминална коронарна ангиопластика). Важно је запамтити да тромболиза након агресивне КПР може довести до срчане тампонаде.

Лабораторијске анализе након КПР обухватају гасове артеријске крви, комплетну крвну слику (ККС) и серумску хемију, укључујући електролите, глукозу, азот урее у крви, креатинин и маркере оштећења миокарда (КК ће обично бити повишен због повреде скелетних мишића током КПР). Артеријски PaO2 треба одржавати у нормалним границама (80-100 mmHg), Hct мало изнад 30%, глукозу 80-120 mg/dL, а електролите, посебно калијум, у нормалним границама.

Стабилизација крвног притиска. Средњи артеријски притисак (МАП) треба да буде 80 mmHg код старијих пацијената или више од 60 mmHg код младих и претходно здравих особа. Код пацијената са хипертензијом, циљни систолни крвни притисак треба да буде 30 mmHg нижи од притиска који је могао бити пре циркулаторног застоја.

Код пацијената са ниским средњим артеријским крвним притиском (МАП) или доказима о инсуфицијенцији леве коморе, може бити потребна катетеризација плућне артерије ради праћења срчаног излаза, притиска оклузије плућне артерије (ПАОП) и сатурације О2 у мешаним венама (процена периферне перфузије) ради оптимизације терапије лековима. Сатурација О2 у мешаним венама треба да буде већа од 60%.

Код пацијената са ниским МАП, ниским ЦВП или ПАВП, хиповолемију треба кориговати дискретном применом 250 мл 0,9% раствора NaCl. Код старијих пацијената са умерено смањеним МАП (70-80 mmHg) и нормалним или повећаним ЦВП/ПАВП, препоручљиво је започети инотропну подршку добутамином, почевши од дозе од 2-5 mcg/kg/min. Може се користити милринон или амринон. Уколико нема ефекта, лек са дозо-зависним инотропним и вазоконстрикторним дејством - допамин. Алтернативе су адреналин и периферни вазоконстриктори норепинефрин и фенилефрин. Вазоактивне лекове треба користити у минималним дозама које омогућавају одржавање МАП на минимално прихватљивом нивоу, јер могу повећати васкуларни отпор и смањити перфузију органа, посебно у цревима. Ови лекови повећавају оптерећење срца са његовим смањеним резервама. Уколико МАП остане испод 70 mmHg код пацијената са инфарктом миокарда, треба извршити интрааортну балонску пумпу. Пацијенти са нормалним МАП-ом и високим ЦВП/ПАВП-ом лече се или инотропним средствима или смањењем посттерећења нитропрусидом или нитроглицерином.

Интрааортна балонска контрапулсација се користи када је срчани излаз низак због смањене пумпне функције леве коморе рефракторне на медицински третман. Балон катетер се уводи кроз феморалну артерију ретроградно у торакалну аорту дистално од леве субклавијалне артерије. Балон се надува током сваке дијастоле, побољшавајући коронарну перфузију, и издувава током систоле, смањујући посттерећење. Вредност ове технике је у томе што омогућава добијање времена у случајевима када се узрок срчане инсуфицијенције може хируршки исправити.

Лечење аритмије. Иако се фибрилација фибрилације упала (ВФ) или венска тахикардија (ТТ) могу поново јавити након КПР, антиаритмички лекови се не дају профилактички јер не побољшавају исход. У принципу, таква аритмија се може лечити прокаинамидом или амиодароном као што је горе описано.

Постреанимациона суправентрикуларна тахикардија са високим нивоима ендогених и егзогених катехоламина захтева лечење ако је продужена и повезана са хипотензијом или знацима коронарне исхемије. У ту сврху се прописује интравенска инфузија есмолола, почевши од дозе од 50 мцг/кг/мин.

Пацијенти који доживе срчани застој услед фибрилације фибрилације (ВФ) или венске тахикардије без инфаркта миокарда су кандидати за имплантабилни кардиовертер дефибрилатор (ИКД). Овај уређај препознаје аритмију и или дефибрилира или одржава унапред одређени ритам.

Неуролошка подршка. Дисфункција ЦНС-а се јавља код 8-20% одраслих који су доживели срчани застој. Оштећење мозга је резултат директног исхемијског деловања на неуроне и едема.

Оштећења се могу развити 48-72 сата након КПР-а.

Одржавање адекватне оксигенације и церебралне перфузије може смањити вероватноћу церебралних компликација. Хипергликемију треба избегавати јер може повећати постисхемијско оштећење мозга. Давање глукозе треба избегавати осим у случајевима хипогликемије.

Не постоје убедљиви докази о користима умерене хипотермије. Употреба бројних фармаколошких средстава (антиоксиданси, инхибитори глутамата, блокатори калцијумових канала) је од великог теоријског интереса. Њихова ефикасност је доказана на животињским моделима, али није потврђена у студијама на људима.

Скала категорије педијатријских церебралних манифестација

Поени	Категорија	Опис
1	Норма	Ментални развој је прилагођен узрасту
2	Благи поремећаји	Минимално неуролошко оштећење које је контролисано и не омета свакодневно функционисање. Деца предшколског узраста имају минимално кашњење у развоју, али више од 75% контролних тачака дневног функционисања је изнад 10. перцентила. Деца похађају редовну школу, али су у разреду одговарајућем узрасту, или деца завршавају разред одговарајући узрасту, али не постижу резултате због когнитивног оштећења.
3	Умерени поремећаји	Тешко неуролошко оштећење које је неконтролисано и утиче на свакодневни живот. Већина дневних функционалних показатеља је испод 10. перцентила. Деца похађају специјалну школу због когнитивног оштећења.
4	Тешки поремећаји	Деца предшколског узраста имају резултате дневне активности испод 10. перцентила и у великој мери зависе од других у свакодневном животу. Деца школског узраста нису у могућности да похађају школу и зависе од других у свакодневном животу. Абнормална моторичка активност код деце предшколског и школског узраста може укључивати несврсисходне, декортикативне или децеребрацијске реакције на бол.
5	Кома или вегетативно стање	Несвесно стање
6	Смрт

„Категорија се заснива на најгорој манифестацији било ког критеријума. Узимају се у обзир само неуролошки поремећаји. Закључци се доносе само на основу медицинске документације или речи старатеља.“

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Компликације затворене масаже срца

Повреда јетре је најтежа (понекад и фатална) компликација, која се обично јавља када се компресија грудног коша примени испод грудне кости. Руптура желуца је ретка, обично када је желудац надут ваздухом. Руптура слезине је ретка. Чешћа је регургитација и аспирација желудачног садржаја, након чега следи аспирациона пнеумонија, која може бити фатална.

Преломи ребара су понекад неизбежни јер шокови морају бити довољно дубоки да би се обезбедио адекватан проток крви. Деца ретко имају преломе због еластичности грудног коша. Оштећење плућног ткива је ретко, али се пнеумоторакс може јавити код прелома ребара. Повреде срца су ретке без срчане анеуризме. Ризик од ових компликација није разлог за одбијање КПР.

Праћење и интравенски приступ. Успоставља се ЕКГ мониторинг. Успоставља се интравенски приступ; поседовање два васкуларна приступа смањује вероватноћу његовог губитка током КПР. Пожељан је периферни венски приступ са катетером великог пречника у подлактици. Ако периферни приступ није могућ код одраслих, треба успоставити централни венски приступ (субклавијална или унутрашња југуларна вена). Интраосеални и феморални приступ су пожељни код деце. Уметање дугог феморалног венског катетера који се увлачи у централну вену је веома практично јер не захтева прекид КПР, али је овај поступак компликован немогућношћу палпације пулсације феморалне артерије. Врста инфузионог раствора и његова запремина зависе од клиничке ситуације. Спора инфузија физиолошког раствора се обично користи за одржавање отвореног васкуларног приступа. Код хиповолемије се препоручују велике запремине кристалоида, колоида и крвних производа.

Дефибрилација

Најчешћа аритмија током срчаног застоја је фибрилација упала (ВФ); кардиоверзију треба извршити што је пре могуће. ВТ са неефикасном хемодинамиком се лечи на исти начин као и ВФ.

У одсуству дефибрилације, користи се прекордијални ударац. Јак прекордијални ударац је ретко ефикасан и не препоручује се деци. Један или два ударца се задају на границу средње и доње трећине грудне кости стиснутом песницом са висине 20-25 цм изнад грудне кости.

Дефибрилација је ефикаснија од антиаритмичких лекова; иако се њена ефикасност смањује за 10% са сваким минутом. Контактне електроде дефибрилатора се постављају између кључне кости и другог међуребарног простора десно (од оператера) од грудне кости и на врху срца у 5. или 6. међуребарном простору. Приликом постављања електрода користи се проводна паста или гел; неки дефибрилатори имају проводни материјал већ уграђен у електроде. Кардиоверзија се изводи једном (раније су се препоручивала 3 пута). Енергија пражњења за бифазне дефибрилаторе је 120-200 Ј (2 Ј/кг за децу); за монофазне - 360 Ј. Одмах након кардиоверзије, срчани ритам се не процењује; то се ради након 2 минута кардиопулмоналне реанимације; уз стално праћење, то се може урадити и раније. Свако наредно пражњење се производи енергијом исте или веће снаге (максимално 360 Ј, 2-4 Ј/кг код деце). Ако ВФ или ВТ потрају, примењује се терапија лековима.

Посебне околности

У случају струјног удара, неопходно је осигурати да пацијент није у контакту са извором електричне енергије. Да би се то урадило, потребно је преместити жртву на безбедно место било којим неметалним предметом како би се започела кардиопулмонална реанимација.

У случајевима утапања, вештачко дисање може се започети у плиткој води, док ефикасна масажа срца захтева постављање особе на тврду површину.

Ако до застоја циркулације дође након повреде, прво се мора успоставити дисање. Покрети у вратној кичми треба да буду минимални, без забацивања главе уназад и гурања вилице напред. У већини случајева тешких повреда, затворена масажа срца неће бити ефикасна због значајног губитка крви или оштећења мозга неспојивог са животом. У случају срчане тампонаде или тензионог пнеумоторакса, декомпресија иглом мора се одмах извршити, у супротном ће све мере реанимације бити неефикасне.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]