Пнеумонитис код одраслих и деце

Пулмолози класификују пнеумонитис као интерстицијалну болест плућа, чија је карактеристична особина оштећење ткива која подржавају интралобуларни део плућа за размену ваздуха и чине његове најважније структуре - алвеоле.

Епидемиологија

Стварна статистика пнеумонитисa није позната. Према неким подацима, преваленција идиопатске интерстицијалне пнеумоније (коју многи дефинишу као идиопатски пнеумонитис) на 100 хиљада људи на европском континенту и Северној Америци процењује се на 7-50 случајева са тенденцијом сталног раста. [ 1 ]

Хронични пнеумонитис се примећује код скоро 5% пацијената са овом болешћу.

Акутни лупусни пнеумонитис погађа до 10% пацијената са системским лупусом еритематозусом (СЛЕ). Радијациони пнеумонитис након радиотерапије за узнапредовали рак плућа примећен је код три од десет пацијената. [ 2 ]

Према СЗО, пнеумонитис је један од три главна узрока смрти код старијих особа услед респираторне инсуфицијенције. [ 3 ]

Узроци пнеумонитис

Због недостатка терминолошке јасноће, неки лекари и даље тумаче назив „пнеумонитис“ као општу ознаку запаљенских процеса у плућима, али треба одмах објаснити која је разлика између пнеумонитиса и упале плућа. Пре свега, то су етиолошке разлике: ако је упала код упале плућа узрокована инфекцијом – бактеријском, вирусном или гљивичном, онда узроци пнеумонитиса нису повезани са овим инфекцијама, а упала је имунолошки посредована. Дакле, вирусни пнеумонитис као дијагноза противречи патогенетској суштини болести коју су идентификовали истраживачи, а публикације о пнеумонитису изазваном вирусима (РСВ, Варичела Зостер, ХСВ или Цитомегаловирус) датирају из 70-90-их година прошлог века.

Такође је потребно узети у обзир особености промене плућног ткива: запаљење у случајевима пнеумоније има ексудативни карактер са инфилтрацијом паренхима, а пнеумонитис карактеришу фиброзне промене у ткивима алвеоларног и интралобуларног интерстицијума.

У зависности од етиологије, постоје различите врсте или врсте ове плућне болести, укључујући пнеумонитис код деце, који се развија из истих разлога.

Упала интерстицијума изазвана имунолошким одговором на дуготрајно удисане супстанце у ваздуху (аероалергени) дефинише се као хиперсензитивни пнеумонитис или хиперсензитивни пнеумонитис; једноставнија дефиниција је алергијски пнеумонитис, који се често назива егзогени алергијски алвеолитис. Окидачи за имунолошку реакцију која доводи до оштећења плућног интерстицијума могу бити прашина која садржи животињске или биљне протеине (удисана током пољопривредних и других радова). Овај тип укључује такозвана „плућа љубитеља птица“ - резултат имунолошке реакције на протеине у перју птица и њиховом сувом измету. [ 4 ]

Ако серолошко тестирање периферне крви открије повишене нивое еозинофила укључених у реакције преосетљивости, специјалисти могу дијагностиковати еозинофилни пнеумонитис (такође назван Лефлеров синдром или акутна еозинофилна пнеумонија ) или реактивни пнеумонитис преосетљивости. Када се удишу хемикалије мале молекулске тежине присутне у ваздуху, било као гасови или као водене дисперзије, дијагностикује се хемијски пнеумонитис. А када је оштећење плућа узроковано удисањем токсичних супстанци, може се развити токсични пнеумонитис. [ 5 ]

Шта је пнеумонитис изазван лековима, више детаља у публикацији - Лековито изазване плућне лезије. На пример, пнеумонитис је један од нежељених ефеката антитуморских лекова као што су азатиоприн, ниволумаб, циклофосфамид, тоцилизумаб, прокарбазин итд. Поред тога, страни стручњаци истичу имуни пнеумонитис - нежељени ефекат имунотерапије рака употребом такозваних инхибитора имуних контролних тачака: лекова Ипилимумаб и Тремелимумаб.

Посебно се издваја аспирациони пнеумонитис, узрокован уласком садржаја желуца у доње дисајне путеве (Менделсонов синдром или кисело-аспирациони пнеумонитис изазван храном, који често прати мијастенију гравис), као и онај који се јавља након назогастричне интубације или под општом анестезијом, а који изазива повраћање. [ 6 ]

Опструктивни пнеумонитис је најчешће повезан са опструкцијом дисајних путева тумором, као што је случај код пацијената са сквамозним ћелијским карциномом плућа.

Као резултат излагања јонизујућем зрачењу на плућа - током радиотерапије малигних неоплазми у медијастиналном региону - јавља се радијациони пнеумонитис; друге дефиниције су пост-зрачни или радијациони пнеумонитис.

Десквамативни или деструктивни пнеумонитис – са поремећајем интерстицијалне структуре – може имати било коју етиологију, укључујући дуготрајно пушење. [ 7 ]

Код пацијената са аутоимуним болестима примећује се неспецифични пнеумонитис. Тако се код дифузне аутоимуне болести везивног ткива – системског еритематозног лупуса – акутни или хронични лупусни пнеумонитис или лупусни пнеумонитис примећује у скоро половини случајева. [ 8 ]

Таква компликација терминалне фазе прогресивне бубрежне инсуфицијенције као што је уремички пнеумонитис повезана је са дифузним поремећајима пропустљивости алвеоларно-капиларних мембрана, као и интерстицијалним и интраалвеоларним едемом на позадини смањења фактора згрушавања крви због високог садржаја аминокиселина и протеинских метаболичких производа у њему - уреа азота.

Често се узроци пнеумонитиса не могу утврдити, па се тада дијагностикује идиопатски пнеумонитис, који се може назвати идиопатским фиброзним алвеолитисом.

Фактори ризика

Главни фактори ризика за развој пнеумонитиса укључују:

• пушење;
• професије везане за пољопривреду (жетва житарица, косидба сена, узгој живине);
• склоност ка алергијским реакцијама;
• изложеност различитим супстанцама у ваздуху (на радном месту или у животној средини);
• дуготрајна употреба одређених лекова;
• хемотерапија, имунотерапија и радиотерапија за рак;
• присуство системских аутоимуних болести.

Ризик од гастричне аспирације у плућа и развоја аспирационог пнеумонитиса повећава се код трауме, епилептичних напада, поремећаја покретљивости једњака и тешког гастроезофагеалног рефлукса. [ 9 ]

Патогенеза

Код пнеумонитиса, патогенеза оштећења интерстицијума везивног ткива, еластичних зидова алвеола и интералвеоларних септа узрокована је поремећајем њихове структуре на ћелијском нивоу и прогресивном фиброзом.

Интерстицијум се састоји од влакана (еластичних и колагенских), фибробласта, макрофага везивног ткива (хистиоцита), неутрофила и неких других ћелијских компоненти.

Реакција аутоимуних антитела на антиген доводи до повећане деобе ефекторских Т ћелија - Т-хелпер лимфоидних ћелија другог типа (Th2), које стимулишу ћелијски имуни одговор на немикробне стране супстанце које су алергени.

Одговор лежи у стимулацији проинфламаторних цитокина, хемокина, NK и B лимфоцита алвеоларног интерстицијумског ткива и повећању активности трансформишућег фактора раста (TGF-β) и фактора раста фибробласта (FGFR1-3). Ово узрокује интензивну пролиферацију нормалних фибробласта, као и вишеструко повећање броја миофибробласта (фибробласта глатких мишића) присутних у плућним ткивима, који производе протеине и протеазе екстрацелуларног матрикса. [ 10 ]

Симптоми пнеумонитис

На основу симптома и инструменталних дијагностичких података, класификују се акутни, субакутни и хронични пнеумонитис.

Типично, први знаци пнеумонитиса су диспнеја (кратак дах) и сув, надражујући кашаљ.

Пнеумонитис може различито напредовати код различитих пацијената, али најчешћи симптоми укључују:

• отежано дисање;
• нелагодност у медијастиналном подручју;
• општа слабост и повећан умор;
• губитак апетита и необјашњив губитак тежине;
• плућно крварење.

Код акутног интерстицијалног пнеумонитиса, кашаљ може изазвати густи мукозни спутум, а тешкоће са дисањем у многим случајевима брзо напредују, што доводи до тешке респираторне инсуфицијенције у каснијој фази.

Билатерални или билатерални пнеумонитис се развија када је оштећен алвеоларни интерстицијум оба плућна крила.

Поред кратког даха и кашља, симптоми радијационог пнеумонитиса укључују грозницу, тежину и бол у грудима.

Код лупусног пнеумонитиса, јавља се непродуктивни кашаљ са крварењем.

Пнеумонитис код рака плућа манифестује се продуженим кашљем са кратким дахом и промуклошћу гласа, као и болом у грудима (посебно јаким при дубоком удисају). А уз одређену локализацију примарног тумора или његов раст, може се развити опструктивни пнеумонитис код рака плућа са смањењем његове запремине - ателектаза плућа, што доводи до развоја респираторног дистреса. [ 11 ]

Компликације и посљедице

Која је опасност од пнеумонитисa? Ако се не лечи или ако се лечење започне касно, пнеумонитис може изазвати компликације и последице као што су:

• неповратно оштећење плућних алвеола у облику плућне фиброзе, као и пнеумосклерозе;
• плућна хипертензија;
• срчана инсуфицијенција десне коморе (плућна болест срца);
• респираторна инсуфицијенција, инсуфицијенција плућа и смрт.

Дијагностика пнеумонитис

Клиничка дијагноза пнеумонитиса подразумева узимање комплетне медицинске анамнезе и опсежан преглед респираторних органа.

Неопходни тестови укључују општи и биохемијски тест крви; имунолошки тест крви - на антиген-специфична IgG антитела и друге циркулишуће имуне комплексе у крви.

Врши се дијагностичко бронхоалвеоларно испирање (прање) и лабораторијско испитивање добијене течности.

Инструментална дијагностика користи функционалне плућне тестове (спирометрију и оксиметрију), рендгенске снимке и компјутеризовану томографију грудног коша (ЦТ). У сумњивим случајевима потребна је ендоскопска бронхоскопија са биопсијом плућног ткива. [ 12 ]

Компјутеризована томографија пружа много детаљније информације о променама у плућима него конвенционална радиографија, а пнеумонитис на ЦТ плућа се визуализује као различити степени повећања дебљине алвеоларних зидова и преграда између њих. Истовремено, непрозирност и збијање интерстицијума подсећају на млевено стакло, а образац плућа подсећа на ћелије саћастог облика (због малих жаришта фиброзе).

Диференцијална дијагноза

Хиперсензитивни пнеумонитис може подсећати на неке инфективне и фибротичне болести плућа. Стога се диференцијална дијагноза пнеумонитисa спроводи са облитеративним бронхиолитисом, бронхијалном астмом и бронхиектазијама; инфективном интерстицијалном пнеумонијом и пнеумокониозом; идиопатском фиброзом, хемосидерозом и алвеоларном протеинозом плућа; грануломатозним болестима плућа (саркоидоза, берилиоза, микобактеријске инфекције), Чург-Штраусовим синдромом; карциноматозним лимфангитисом и саркоидозом. [ 13 ], [ 14 ]

У многим случајевима, пнеумонитис и алвеолитис се сматрају синонимима, на пример, алергијски алвеолитис и хиперсензитивни (алергијски) пнеумонитис су, по свим параметрима, иста болест. [ 15 ]

Упала плућа или пнеумонитис код коронавируса ковида?

Узрок COVID-19 је инфективан, изазван вирусом SARS-CoV-2. Најчешћа компликација је вирусна интерстицијална пнеумонија са великом вероватноћом развоја акутног респираторног дистреса и накнадне респираторне инсуфицијенције.

Истовремено, упала плућа код коронавируса ковид има сличне симптоме и резултате ЦТ скенирања плућа са акутним хиперсензитивним пнеумонитисом и имуним пнеумонитисом (повезаним са лечењем рака инхибиторима имуних контролних тачака), што компликује дијагнозу без темељног тестирања на вирус КоВ-2.

Пнеумонију код COVID-19 карактеришу грозница и кашаљ, а синдром респираторног дистреса се развија касније. Код пнеумонитиса, отежано дисање и кашаљ се јављају одмах, али је грозница изузетно ретка.

Више информација у материјалу - Коронавирусна инфекција (атипична пнеумонија): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Третман пнеумонитис

Најчешће, лечење пнеумонитиса подразумева употребу системских кортикостероида који подстичу имуносупресију. Прописују се орални ГЦС преднизолон или метилпреднизолон (стандардна доза је 0,5 мг/кг телесне тежине током две до четири недеље). Дуготрајна употреба кортикостероида повећава ризик од инфекција и може довести до остеопорозе.

Имуносупресори Микофенолат мофетил (Супреста, ММФ-500), Анакинра (Кинерет), Пирфенидон (Есбриет) смањују стварање антитела. Нежељени ефекти Анакинре укључују главобољу, леукопенију и тромбоцитопенију. Лек који сузбија имунитет Пирфенидон је контраиндикован код инсуфицијенције јетре и бубрега. А међу његовим нежељеним ефектима, упутство наводи главобољу и вртоглавицу; мучнину, повраћање и дијареју/затвор; губитак апетита и тежине; бол у хипохондријуму, зглобовима и мишићима; хиперемију коже са осипом и сврабом. [ 16 ]

Користе се и други лекови, укључујући инхибитор рецептора фактора раста фибробласта и рецептора трансформишућег фактора раста Нинтеданиб (Варгатеф, Офев) у капсулама за оралну примену. Овај лек може изазвати мучнину, повраћање, дијареју, бол у стомаку, смањен апетит и повећање нивоа трансаминаза јетре.

Лечење зрачног пнеумонитиса врши се кортикостероидима, деконгестивима и лековима који шире бронхије.

Проблеми са дисањем захтевају терапију кисеоником, а у тешким случајевима и вештачку вентилацију. [ 17 ]

Код пацијената са прогресивним хиперсензитивним пнеумонитисом, када је конзервативна терапија неефикасна и постоји ризик од фаталне респираторне инсуфицијенције, индиковано је хируршко лечење - трансплантација плућа.

Превенција

Хиперсензитивни пнеумонитис може се спречити избегавањем познатих иританса - заштитом дисајних путева од прашине током рада коришћењем респиратора.

Али у многим случајевима, ако антиген није идентификован, спречавање респираторне изложености је проблематично.

Прогноза

Стадијум и тежина пнеумонитиса одређују његову прогнозу. Код благог облика акутног хиперсензитивног пнеумонитиса, функција плућа се најчешће обнавља након лечења. А хронични облик болести доводи до фиброзе, чија терминална фаза може да се заврши тешком респираторном инсуфицијенцијом и, на крају, смрћу (у скоро 60% случајева).