Коронавирусна инфекција (САРС): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Коронавирусна инфекција - АРВИ, коју карактерише слика ринитиса и бенигни ток болести.

САРС (атипична пнеумонија) је тешки облик коронавирусне инфекције, који карактерише циклични ток, тешка интоксикација, претежно оштећење алвеоларног епитела и развој акутне респираторне инсуфицијенције.

Тешки акутни респираторни синдром (САРС) узрокован је коронавирусом који се шири, могуће капљицама у ваздуху, и има период инкубације од 2-10 дана. Развијају се симптоми слични грипу, који понекад доводе до тешке респираторне инсуфицијенције. Смртност је око 10%. Дијагноза је клиничка. Да би се спречило ширење, пацијенти су изоловани.

МКБ-10 код

У04.9. САРС.

Епидемиологија

Извор узрочника АРВИ је пацијент и носилац коронавируса. Пут преноса је ваздушно-капичним путем, осетљивост на вирус је висока. Углавном оболевају деца, хуморални имунитет се формира након болести, сезонскост је зима. 80% одраслих има антитела на коронавирусе.

Први случај атипичне пнеумоније регистрован је 11. фебруара 2003. године у Кини (провинција Гуангдонг), последњи - 20. јуна 2003. године. Током овог периода регистровано је 8461 случај болести у 31 земљи, 804 (9,5%) пацијената је умрло. Извор вируса САРС-а су пацијенти, сматра се да се вирус може излучити већ на крају периода инкубације и могуће је реконвалесцентно ношење. Главни пут преноса вируса атипичне пнеумоније је такође ваздушно-капсуларни, он је покретачка снага епидемијског процеса. Контаминација предмета у окружењу пацијента вирусом је прихватљива. Могућност ширења вируса од извора инфекције одређена је многим факторима: тежином катаралних симптома (кашаљ, кијање, цурење из носа), температуром, влажности и брзином ваздуха. Комбинација ових фактора одређује специфичну епидемиолошку ситуацију. Описане су епидемије у стамбеним зградама где људи нису директно контактирали једни са другима и ширење вируса се највероватније догодило кроз вентилациони систем. Вероватноћа инфекције зависи од инфективне дозе вируса, његове вируленције и осетљивости заражене особе. Инфективна доза вируса, заузврат, одређена је количином вируса коју ослобађа извор инфекције и удаљеношћу од њега. Упркос високој вируленцији, осетљивост на вирус SARS је ниска, што је последица присуства антитела на коронавирусе код већине људи. О томе сведочи мали број случајева болести, као и чињеница да је у већини ситуација до инфекције дошло блиским контактом са болесном особом у затвореној просторији. Одрасли су болесни, нема регистрованих случајева развоја болести код деце, што је вероватно последица вишег нивоа имунолошке заштите услед недавно прележане инфекције.

Крајем 2019. године свет је шокирала мало проучена вирусна инфекција – такозвани „кинески вирус“, или коронавирус COVID-19. Говоримо о акутној вирусној патологији, коју карактерише претежно оштећење респираторног система и, у мањој мери, дигестивног тракта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује САРС?

Атипичну пнеумонију изазивају коронавируси. Вирус је први пут изолован 1965. године од пацијента са акутним ринитисом, а 1968. године је организована породица Coronaviridae. Године 1975, коронавирус су открили Е. Кол и С. Кларк у фецесу деце која пате од гастроентеритиса.

Коронавируси су велики вируси који садрже РНК, сферног облика пречника 80-160 nm. Површина вириона је прекривена палицастим израслима гликопротеина, који му дају изглед лако препознатљив под електронском микроскопијом, подсећајући на соларну корону током помрачења Сунца, отуда и назив ове породице вируса. Вирион има сложену структуру, у центру се налази спирални једноланчани молекул РНК, нуклеокапсид је окружен протеинско-липидном мембраном, која укључује 3 структурна протеина (мембрански протеин, трансмембрански протеин и хемаглутинин). Репликација вируса се одвија у цитоплазми погођених ћелија.

Коронавируси имају сложену антигенску структуру; подељени су у антигенске групе које имају различите антигенске укрштања.

• Прва група је људски коронавирус 229 Е и вируси који инфицирају свиње, псе, мачке и зечеве.
• Друга група је људски вирус OC-43 и вируси мишева, пацова, свиња, говеда и ћурки.
• Трећа група су људски цревни коронавируси и вируси пилића и ћурки.

Узрочник САРС-а је раније непознати тип коронавируса.

Секвенцирање вируса SARS показало је да се његове нуклеотидне секвенце разликују од раније познатих група коронавируса за 50-60%. Резултати секвенцирања изолата вируса које су спровели кинески научници значајно се разликују од података које су добили канадски и амерички истраживачи, што указује на способност вируса да брзо мутира. Коронавируси су нестабилни у спољашњој средини, тренутно умиру када се загреју на 56°C, под утицајем дезинфекционих средстава. Постоје докази о већој отпорности вируса SARS. Тако, на пластичној површини, вирус може да преживи до 2 дана, у канализационим водама до 4 дана. Међутим, током ових периода, број вирусних честица стално опада. Претпоставља се да је вирус атипичне упале плућа резултат мутација раније познатих типова коронавируса.

Коронавируси 229EI, OC43 су одавно познати као узрок обичне прехладе. Крајем 2002. године регистрована је епидемија респираторне вирусне болести под називом SARS. SARS је изазван коронавирусом који се генетски разликовао од познатих људских и животињских вируса.

Верује се да је људски патоген који је први пут пријављен у провинцији Гуангдонг, Кина, у новембру 2002. године. Вирус је пронађен код палминих цибетки, ракунских паса и јазаваца творова. САРС се проширио на више од 30 земаља. Од средине јула 2003. године пријављено је више од 8.000 случајева и више од 800 смртних случајева (стопа морталитета око 10%); од 2003. године сви случајеви су пријављени у Кини.

Пренос инфекције је вероватно капљичним путем у ваздуху и захтева блиски лични контакт. Међутим, пренос се може догодити случајно, аеросолом. Погођене су особе од 15 до 70 година.

Избијање коронавируса 2013. године

Влада Краљевине Саудијске Арабије, као и стручњаци СЗО, забринути су због појаве нове, још увек непроучене болести изазване коронавирусом nCoV. Први случај непознате болести забележен је 2012. године, али од маја ове године, у земљи је већ хоспитализовано 13 пацијената током прве недеље, а до данас је седам људи преминуло. Према ажурираним информацијама на веб-сајту Светске здравствене организације, вирус се може преносити са особе на особу, односно контактом.

Коронавирус nCoV је сој који раније није виђен код људи, генетски се разликује од вируса који изазива САРС - атипичну упалу плућа. Нови сој вируса није селективан у погледу старосних граница, најмлађи пацијент је имао 24 године, најстарији - 94 године, углавном су заражени мушкарци. Пре само месец дана, стручњаци СЗО су веровали да је главна разлика између коронавируса и САРС-а ниска преносивост и брз развој бубрежне инсуфицијенције. Међутим, у мају су француски лекари пријавили случај инфекције људи након боравка на истом одељењу са пацијентом са коронавирус инфекцијом, а исту информацију су потврдили и стручњаци из Велике Британије. На недавној конференцији за новинаре у Ријаду, помоћник генералног директора Светске здравствене организације К. Фукуда је званично објавио могућност контактног преноса новог опасног коронавируса. Пошто је господин Фукуда одговоран за здравствену безбедност и контролу епидемије, његове речи су схваћене веома озбиљно.

Симптоми које може изазвати nCoV коронавирус почињу акутним респираторним компликацијама. Клиничка слика је веома слична слици SARS-а - SARS или SARI (тешки акутни респираторни синдром или тешка акутна респираторна инфекција), симптоми се брзо развијају, праћени су отказивањем бубрега. Вакцина против nCoV још увек није развијена, јер се сам вирус још увек проучава.

У међувремену, 9. маја 2013. године, министар здравља Саудијске Арабије доставио је СЗО информације о још два лабораторијски потврђена случаја. Оба пацијента су жива, један је већ отпуштен. Стање другог пацијента је оцењено као стабилно, али тешко.

С обзиром на алармантну тренутну ситуацију, СЗО снажно препоручује да све земље, посебно оне у региону југозападне Азије, спроводе темељан епидемиолошки надзор, евидентирају и обавесте СЗО о свим атипичним случајевима инфекције. Закључно са данас, идентификовани сој није лако преносив, међутим, нагла епидемија болести у Саудијској Арабији у мају ове године је разлог за основану забринутост.

Званична статистика о броју људи заражених коронавирусом nCoV је следећа:

• Од септембра 2012. до маја 2013. године забележено је 33 лабораторијски потврђена случаја инфекције коронавирусом nCoV.
• Један случај болести у Јордану и даље покреће сумње о томе да ли патоген припада групи коронавируса.
• Од септембра 2012. до 9. маја 2013. године, 18 људи је умрло од коронавируса nCoV.

Специјалисти СЗО настављају да координирају деловање лекара у оним земљама у којима се дијагностикује већина болести. Поред тога, стручњаци су развили смернице за епидемиолошки надзор, уз помоћ којих клиничари могу да разликују знаке инфекције; смернице за контролу инфекција и алгоритми за деловање лекара се већ дистрибуирају. Захваљујући заједничким напорима микробиолога, лекара, аналитичара и стручњака, креирани су савремени лабораторијски тестови за одређивање соја вируса; све веће болнице у азијским и европским земљама снабдевене су реагенсима и другим материјалима за спровођење анализа које идентификују нови сој.

Патогенеза

Коронавируси утичу на епител горњих дисајних путева. Главне циљне ћелије за SARS вирус су алвеоларне епителне ћелије, у чијој цитоплазми се вирус реплицира. Након склапања вириона, они прелазе у цитоплазматске везикуле које мигрирају до ћелијске мембране и улазе у екстрацелуларни простор егзоцитозом, а пре тога нема експресије вирусних антигена на површини ћелије, па се формирање антитела и синтеза интерферона стимулишу релативно касно. Адсорпцијом на површини ћелије, вирус подстиче њихову фузију и формирање синцитијума. Ово обезбеђује брзо ширење вируса у ткиво. Дејство вируса изазива повећање пропустљивости ћелијских мембрана и повећан транспорт течности богате протеинима у интерстицијално ткиво плућа и лумен алвеола. Истовремено, сурфактант се уништава, што доводи до колапса алвеола, што резултира наглим поремећајем размене гасова. У тешким случајевима развија се акутни респираторни дистресни синдром праћен тешком респираторном инсуфицијенцијом. Оштећења изазвана вирусом „отварају пут“ бактеријској и гљивичној флори, па се развија вирусно-бактеријска пнеумонија. Код неких пацијената, убрзо након отпуста, њихово стање се погоршава због брзог развоја фиброзних промена у плућном ткиву, што указује на то да вирус покреће апоптозу. Могуће је да коронавирус утиче на макрофаге и лимфоците, блокирајући све везе у имунолошком одговору. Међутим, лимфопенија која се примећује у тешким случајевима САРС-а може бити последица и миграције лимфоцита из крвотока у лезију. Стога се тренутно разликује неколико веза у патогенези САРС-а.

• Примарна вирусна инфекција алвеоларног епитела.
• Повећана пропустљивост ћелијских мембрана.
• Задебљање интералвеоларних септа и накупљање течности у алвеолима.
• Додавање секундарне бактеријске инфекције.
• Развој тешке респираторне инсуфицијенције, која је главни узрок смрти у акутној фази болести.

Симптоми атипичне пнеумоније

Атипична пнеумонија има инкубацијски период од 2-5 дана, према неким подацима, до 10-14 дана.

Главни симптом АРВИ је профузни серозни ринитис. Телесна температура је нормална или субфебрилна. Трајање болести је до 7 дана. Код мале деце могућа је упала плућа и бронхитис.

Атипична пнеумонија има акутни почетак, први симптоми атипичне пнеумоније су грозница, главобоља, бол у мишићима, општа слабост, вртоглавица, повећање телесне температуре на 38 °C и више. Ова фебрилна фаза траје 3-7 дана.

Респираторни симптоми атипичне пнеумоније, бол у грлу нису типични. Већина пацијената има благи облик болести и опорављају се за 1-2 недеље. Остали пацијенти након 1 недеље развијају акутни респираторни дистрес, који укључује диспнеју, хипоксемију и, ређе, АРДС. Смрт наступа као резултат прогресије респираторне инсуфицијенције.

Поред горе наведених симптома, неки пацијенти осећају кашаљ, цурење из носа, бол у грлу и хиперемију слузокоже непца и задњег дела грла. Могући су и мучнина, једнократно или двоструко повраћање, бол у стомаку и течна столица. После 3-7 дана, а понекад и раније, болест улази у респираторну фазу, коју карактерише поновљено повећање телесне температуре, упорни непродуктивни кашаљ, отежано дисање и отежано дисање. Прегледом се открива бледа кожа, цијаноза усана и нокатних плоча, тахикардија, пригушени срчани тонови и склоност ка артеријској хипотензији. Перкусија грудног коша открива подручја пригушености перкусионог звука и фине мехурасте хрипове. Код 80-90% пацијената стање се побољшава у року од недељу дана, симптоми респираторне инсуфицијенције се повлаче и долази до опоравка. Код 10-20% пацијената стање се прогресивно погоршава и развијају се симптоми слични синдрому респираторног дистреса.

Дакле, атипична пнеумонија је циклична вирусна инфекција, чији се развој може поделити у три фазе.

• Грозничаста фаза. Ако се ток болести заврши у овој фази, болест се сматра благом.
• Респираторна фаза. Ако респираторна инсуфицијенција карактеристична за ову фазу брзо нестане, болест се сматра умерено тешком.
• Фаза прогресивне респираторне инсуфицијенције, која захтева дуготрајну механичку вентилацију, често се завршава смрћу. Таква динамика тока болести је типична за тешке САРС-ове.

Дијагноза атипичне пнеумоније

Пошто су почетни симптоми атипичне пнеумоније неспецифични, може се посумњати на САРС у одговарајућој епидемиолошкој ситуацији и клиничким симптомима. Сумњиве случајеве треба пријавити државним здравственим органима и предузети све мере као код тешке ванболничке пнеумоније. Подаци рендгенског снимања грудног коша су нормални на почетку болести; како респираторни симптоми напредују, појављују се интерстицијални инфилтрати, који се понекад спајају са накнадним развојем АРДС-а.

Клинички, коронавирусна инфекција се не разликује од риновируса. Дијагноза атипичне пнеумоније такође представља велике потешкоће, јер не постоје патогномонични симптоми атипичне пнеумоније; карактеристична динамика болести има одређени значај, али само у типичним тешким и умереним случајевима.

У том смислу, критеријуми које је развио CDC (САД) користе се као смернице, према којима респираторне болести непознате етиологије које се јављају као сумња на SARS укључују:

• са повећањем телесне температуре изнад 38 °C;
• са присуством једног или више знакова респираторне болести (кашаљ, брзо или отежано дисање, хипоксемија);
• код особа које су путовале у року од 10 дана пре болести у регионе света погођене САРС-ом или које су биле у контакту са пацијентима за које се сумња да имају САРС током овог периода.

Са клиничког становишта, важно је и одсуство осипа, полиаденопатије, хепатоспленопатије, акутног тонзилитиса, оштећења нервног система, присуство лимфопеније и леукопеније.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Специфична и неспецифична лабораторијска дијагностика атипичне пнеумоније

Лабораторијски налази су неспецифични, али је број белих крвних зрнаца нормалан или смањен, а апсолутни број лимфоцита је понекад смањен. Трансаминазе, креатин фосфокиназа и лактат дехидрогеназа могу бити повишене, али је бубрежна функција нормална. ЦТ може открити периферне субплеуралне замућења. Познати респираторни вируси могу бити присутни из брисева назофаринкса и орофаринкса, а лабораторију треба упозорити на САРС. Иако се развијају серолошки и генетски дијагностички тестови за САРС, њихова клиничка употреба је ограничена. Са епидемиолошког становишта, треба тестирати упарене серуме (узете у размаку од 3 недеље). Узорке серума треба доставити државним здравственим установама.

Слика периферне крви код САРС-а карактерише се умереном тромбоцитопенијом, леукопенијом и лимфопенијом, анемијом: често се примећује хипоалбуминемија, ређе хипоглобулинемија, која је повезана са ослобађањем протеина у екстраваскуларни простор због повећане пропустљивости. Могућа је повећана активност АЛТ, АСТ и ЦПК, што указује на вероватноћу оштећења органа (јетре, срца) или развоја генерализованог цитолитичког синдрома.

Имунолошка дијагностика атипичне пнеумоније омогућава поуздано откривање антитела на вирус SARS након 21 дан од почетка болести, а ELISA након 10 дана од почетка болести, стога су погодне за ретроспективну дијагностику или за популационе студије ради идентификације ИИП.

Вирусолошка дијагностика атипичне пнеумоније омогућава детекцију вируса у узорцима крви, фецесу, респираторним секретима на ћелијским културама, а затим његову идентификацију помоћу додатних тестова. Ова метода је скупа, захтева много рада и користи се у научне сврхе. Најефикаснија дијагностичка метода је ПЦР, која омогућава детекцију специфичних фрагмената вирусне РНК у биолошким течностима (крв, фецес, урин) и секретима (брисеви назофаринкса и бронхија, спутум) у најранијим фазама болести. Идентификовано је најмање 7 прајмера - нуклеотидних фрагмената специфичних за вирус SARS.

Инструментална дијагностика атипичне пнеумоније

У неким случајевима, рендгенски преглед открива једностране интерстицијалне инфилтрате 3. или 4. дана болести, који се касније генерализују. Код неких пацијената, у респираторној фази се открива слика билатералне конфлуентне пнеумоније. Код мањег броја пацијената, рендгенске промене на плућима су одсутне током целе болести. Уколико се рендгенски потврди пнеумонија или се открије РДС код одраслих који су преминули на обдукцији без очигледног етиолошког фактора, сумњиви случајеви се пребацују у категорију „вероватни“.

Диференцијална дијагноза атипичне пнеумоније

Диференцијална дијагностика атипичне пнеумоније у првој фази болести треба да се спроведе са грипом, другим респираторним инфекцијама и ентеровирусним инфекцијама Коксаки-ЕХО групе. У респираторној фази, пре свега треба искључити атипичну пнеумонију (орнитозу, микоплазмозу, респираторну хламидију и легионелозу).

• Орнитозу карактерише јака грозница и развој интерстицијалне пнеумоније, најчешће погађајући особе које имају професионални или кућни контакт са птицама. За разлику од САРС-а, орнитоза често изазива плеурални бол, увећање јетре и слезине, могућ је менингизам, али се не примећује тешка респираторна инсуфицијенција. Рентгенски преглед открива претежно лезије доњих делова плућа. Вероватна је интерстицијална, ситно-жаришна, велико-жаришна и лобарна пнеумонија, коју карактерише ширење корена плућа и увећање медијастиналних лимфних чворова, нагли пораст седиментације еритроцита у крви.
• Микоплазмена пнеумонија се примећује углавном код деце старије од 5 година и одраслих млађих од 30 година. Болест се развија постепено, почевши од катаралних симптома, субфебрилног стања, ређе акутно, карактерише се исцрпљујућим непродуктивним кашљем од првих дана болести, који постаје продуктиван након 10-12 дана. Температура је умерена, интоксикација је слабо изражена, нема знакова респираторне инсуфицијенције. Рендгенски снимак открива сегментну, фокалну или интерстицијалну пнеумонију, могући су плеурални излив, интерлобитис. Регресија пнеумоније је спора у периодима од 3-4 недеље до 2-3 месеца, честе су екстрапулмоналне лезије: артритис, менингитис, хепатитис.
• Легионелозна пнеумонија карактерише се тешком интоксикацијом, високом температуром (39-40 °C) која траје до 2 недеље и плеуралним болом. Примећују се кашаљ са оскудним спутумом, често са крвним пругама, и екстрапулмоналне лезије (дијарејни синдром, хепатитис, бубрежна инсуфицијенција, енцефалопатија). Физички подаци (скраћени перкусиони звук, фино мехурасти хрипови) су прилично јасни, радиолошки откривају плеуропнеумонију, обично екстензивну једнострану, ређе билатералну, анализе крви откривају неутрофилну леукоцитозу, значајно повећање седиментације еритроцита. Може се развити тешка респираторна инсуфицијенција, што захтева механичку вентилацију.

Што се тиче респираторног дистреса код одраслих, диференцијална дијагностика се спроводи на основу идентификације горе поменутих етиолошких фактора синдрома. У свим сумњивим случајевима, препоручљиво је користити лабораторијске тестове како би се искључиле горе поменуте инфекције.

[ 13 ], [ 14 ]

Лечење атипичне пнеумоније

Режим и исхрана

Пацијенти са коронавирусном инфекцијом лече се симптоматски амбулантно, пацијенти са сумњом на САРС подлежу хоспитализацији и изолацији у специјално опремљеним болницама. Режим у акутном периоду болести је мировање у кревету, није потребна посебна дијета.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење атипичне пнеумоније лековима

Не постоји специфичан третман за атипичну пнеумонију, чија је ефикасност потврђена методама медицине засноване на доказима.

Лечење атипичне пнеумоније је симптоматско, уз механичку вентилацију ако је потребно. Оселтамивир, рибавирин и глукокортикоиди се могу користити, али нема података о њиховој ефикасности.

Током епидемије, рибавирин је коришћен у дози од 8-12 мг/кг сваких 8 сати током 7-10 дана. Лек је прописан узимајући у обзир контраиндикације, коришћени су и интерферон алфа-2б, интерферон алфа и његови индуктори. Препоручљиво је спровести кисеоничку терапију инхалацијом смеше кисеоника и ваздуха или вештачком вентилацијом у режиму потпомогнутог дисања, детоксикација према општим правилима. Потребно је, узимајући у обзир активацију аутофлоре, користити антибиотике широког спектра, као што су левофлоксацин, цефтриаксон итд. Перспективна је употреба инхалација лекова који садрже сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), као и азот-оксид.

Приближни периоди неспособности за рад

Пацијенти се отпуштају након потпуне регресије инфламаторних промена у плућима, обнављања њихове функције и стабилне нормализације телесне температуре у року од 7 дана.

[ 20 ], [ 21 ]

Превенција атипичне пнеумоније

Превенција атипичне пнеумоније подразумева изолацију пацијената, спровођење карантинских мера на границама и дезинфекцију возила. Индивидуална превенција подразумева ношење газних маски и респиратора. За хемопрофилаксију препоручује се прописивање рибавирина, као и препарата интерферона и њихових индуктора.

Каква је прогноза за САРС?

Смртни исходи од коронавирусне инфекције су изузетно ретки. Атипична пнеумонија има повољну прогнозу у благим и умереним случајевима (80-90% пацијената), у тешким случајевима који захтевају механичку вентилацију, стопа смртности је висока. Према последњим подацима, стопа смртности код хоспитализованих пацијената је 9,5%, смртни исходи су могући у касним стадијумима болести. Већина преминулих су особе старије од 40 година са пратећим болестима. Код пацијената који су прележали болест, могући су нежељени ефекти због ожиљака на плућима.