Пнеумококна инфекција

Пнеумококна инфекција је антропозоонотска заразна болест са преносом узрочника ваздушним путем, коју карактерише најчешће оштећење ОРЛ органа, плућа и централног нервног система.

Стрептококус пнеумоније (пнеумокок) је грам-позитивни, аеробни, инкапсулирани диплококус. Пнеумококна инфекција узрокује 7 милиона случајева отитиса медија, 500.000 случајева упале плућа, 50.000 случајева сепсе, 3.000 случајева менингитиса и 40.000 смртних случајева годишње у Сједињеним Државама. Дијагноза пнеумококне инфекције заснива се на Грамовом бојењу. Лечење пнеумококне инфекције зависи од профила резистенције и укључује бета-лактаме, макролиде и флуорокинолоне.

МКБ-10 код

А40.3. Септицемија узрокована Streptococcus pneumoniae.

Шта узрокује пнеумококну инфекцију?

Пнеумококну болест изазивају пнеумококне бактерије, које имају пнеумококну капсулу. Она се састоји од комплекса полисахарида који одређују серотип и доприносе вируленцији и патогености. Постоји више од 91 серотипа, али најозбиљније болести изазивају типови 4, 6, 9, 14, 18, 19 и 23. Ови серотипови чине 90% инвазивних инфекција код деце и 60% ових инфекција код одраслих. Међутим, проценти се споро мењају, што се делимично може објаснити широко распрострањеном употребом поливалентних вакцина.

Пнеумококе обично колонизују респираторни тракт, посебно зими и рано у пролеће. Ширење се одвија путем аеросола који настају кијањем. Праве епидемије пнеумококне инфекције су ретке.

Најосетљивији на озбиљне и инвазивне пнеумококне инфекције су особе са хроничним болестима (хроничне кардиореспираторне болести, дијабетес мелитус, болести јетре, алкохолизам), особе са имуносупресијом, функционалном или анатомском аспленијом или анемијом српастих ћелија, хронично непокретни пацијенти, пушачи, староседеоци Аљаске и одређене популације америчких Индијанаца. Код старијих особа, чак и без пратеће патологије, прогноза је обично неповољна. Респираторни епител оштећен хроничним бронхитисом или уобичајеним респираторним вирусима може бити повољна позадина за развој пнеумококне инвазије.

Који су симптоми пнеумококне инфекције?

Примарно жариште инфекције је најчешће у респираторном тракту. Пнеумококе такође могу изазвати отитис медија, риносинуситис, менингитис, ендокардитис, инфективни артритис и, ређе, перитонитис. Пнеумококна бактеријемија може бити примарна манифестација инфективног процеса код осетљивих пацијената, а може пратити и акутну фазу локализоване пнеумококне инфекције. Упркос лечењу пнеумококне инфекције, стопе смртности су 15-20% код деце и одраслих и 30-40% код старијих пацијената.

Пнеумококна пнеумонија је најчешћа озбиљна инфекција коју изазива пнеумоко. Може бити лобарна или (ређе) фокална (бронхопнеумонија). Плеурални излив се налази у 10% случајева. Може се спонтано решити током лечења. У мање од 3% случајева може доћи до инкапсулираног плеуритиса и фибринозно-гнојног излива, што ће формирати плеурални емпијем. Плућни апсцеси су ретки.

Пнеумококна инфекција има много клиничких варијанти.

Акутни отитис медија пнеумококне етиологије код одојчади (након неонаталног периода) и деце јавља се са учесталошћу од 30-40%. Више од трећине деце у већини популација пати од пнеумококног отитиса медија у 2. години живота. Рекурентни пнеумококни отитис је чест. Мастоидитис и тромбоза латералног синуса (најчешће компликације отитиса медија у преантибиотској ери) данас су ретки.

Риносинуситис такође могу изазвати пнеумококе. Може постати хроничан или полимикробни. Максиларни и етмоидни синуси су најчешће погођени. Инфекција у фронталном и сфеноидном синусима може се проширити на мождане овојнице, што доводи до бактеријског менингитиса.

Акутни гнојни менингитис често је узрокован пнеумококом, а може бити и секундарни, због бактеријемије из других жаришта инфекције (посебно код упале плућа), као и директним ширењем инфективног процеса из уха, мастоидног наставка или параназалних синуса, или преломом базе лобање, код којег је оштећена једна од ових области или крибриформна плоча.

Ретко, бактеријемија може довести до ендокардитиса, чак и код особа без валвуларне болести. Пнеумококни ендокардитис изазива корозивно оштећење кустиса залистака, што доводи до брзе руптуре или фенестрације, што заузврат доводи до акутне срчане инсуфицијенције.

Септични артритис често настаје услед пнеумококне бактеријемије са другог места инфекције. Генерално је сличан септичном артритису изазваном другим грам-позитивним организмима.

Спонтани пнеумококни перитонитис се најчешће јавља код пацијената са цирозом и асцитесом.

Како се дијагностикује пнеумококна инфекција?

Пнеумококна болест се дијагностикује идентификацијом пнеумокока у раној фази болести, на основу њиховог типичног инкапсулираног изгледа на Грам боји. Карактеристична капсула се такође визуализује бојењем метилен плавим. Култура и серотипизација (када је индиковано) потврђују идентификацију. Серотипизација изолата може бити корисна из епидемиолошких разлога. Омогућава корелације у дистрибуцији специфичних МО клонова и откривање образаца антимикробне резистенције. Тестирање осетљивости на антимикробне лекове треба извршити на изолованим сојевима. Пнеумококе у зглобовима могу се идентификовати директним брисевима или културом аспирата гнојне синовијалне течности.

Како се лечи пнеумококна инфекција?

Када се посумња на болест, почетни третман пнеумококне инфекције, уз тестирање осетљивости, зависи од локалних образаца резистенције на одређене групе антимикробних лекова. Иако су бета-лактами и макролиди преферирани третмани за пнеумококне инфекције, миграција резистентних сојева може да искомпликује лечење. Сојеви високо резистентни на пеницилин, ампицилин и друге бета-лактаме су широко распрострањени широм света. Најчешћи фактор предиспозиције за резистенцију је употреба бета-лактамских лекова у последњих неколико месеци. Ако се открију средње резистентни сојеви, може се размотрити лечење стандардном или високом дозом пеницилина Г или других бета-лактама.

Тешко болесни пацијенти са неменингеалном инфекцијом изазваном високо отпорним МРСА-ом на пеницилин често се могу лечити цефтриаксоном или цефотаксимом за пнеумококну инфекцију. Ако минимална инхибиторна концентрација изолата није превисока, високе дозе парентералног пеницилина Г (20-40 милиона јединица дневно за одрасле) такође се могу користити за лечење. Сви изолати отпорни на пеницилин су осетљиви на ванкомицин, али парентерални ванкомицин не постиже увек адекватне концентрације у цереброспиналној течности за лечење менингитиса (посебно када се кортикостероиди користе истовремено са антибиотицима). Стога се цефтриаксон или цефотаксим и/или рифампин често користе истовремено са ванкомицином код пацијената са менингитисом. Флуорохинолони најновије генерације, као што су гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин, ефикасни су за лечење респираторних инфекција код одраслих изазваних високо отпорним пнеумококама на пеницилин.

Како се спречава пнеумококна инфекција?

Претходна пнеумококна инфекција ствара типски специфичан имунитет који се не протеже на друге серотипове патогена. Тренутно постоје две пнеумококне вакцине: поливалентна полисахаридна вакцина која је усмерена против 23 серотипа који узрокују више од 80% озбиљних пнеумококних инфекција и коњугована вакцина која је усмерена против 7 серотипова патогена.

Пнеумококна коњугована вакцина се препоручује за сву децу узраста од 6 недеља до 5 година. Распоред вакцинације зависи од узраста и здравственог стања детета.
Ако се вакцинација започне пре 6 месеци, деца треба да приме 3 вакцине у интервалима од приближно 2 месеца, а затим следи 4. вакцинација са 12-15 месеци. Прва вакцинација се даје са 2 месеца. Ако се вакцинација започне са 7-11 месеци, дају се две вакцине, а затим следи додатна доза. Са 12-23 месеца дају се 2 вакцине без додатне дозе. Од 24 месеца до 9 година, деца примају једну дозу.

Полисахаридна вакцина је неефикасна код деце млађе од 2 године, али смањује пнеумококну бактеријемију код одраслих за 50%. Нема документованих случајева смањења упале плућа. Заштита од употребе ове вакцине обично траје много година, али код веома осетљивих особа пожељна је ревакцинација након 5 година. Полисахаридна вакцина је индикована за особе старије од 65 година, као и за особе старости 2-65 година са повећаном осетљивошћу и пре спленектомије. Не препоручује се за децу млађу од 2 године или особе преосетљиве на компоненте вакцине.

За децу са функционалном или анатомском аспленијом млађу од 5 година, препоручује се пеницилин V 125 мг орално. Трајање хемопрофилаксије се одређује емпиријски, али неки стручњаци настављају хемопрофилаксију током целог детињства и у одраслом добу због високог ризика од пнеумококне болести код пацијената са аспленијом. Пнеумококна болест код деце и адолесцената се лечи пеницилином (250 мг орално) најмање 1 годину након спленектомије.