
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Акутни и стресни чиреви
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 04.07.2025
Акутна или стресна улцерација слузокоже гастроинтестиналног тракта је честа компликација код жртава са опекотинама, тешким повредама и код оних рањених прострелним ранама.
Ове компликације се посебно често јављају код пацијената и жртава са тешком кардиоваскуларном, респираторном, хепатичном и бубрежном инсуфицијенцијом, као и са развојем гнојно-септичких компликација. Акутне ерозије и чиреви гастроинтестиналног тракта често су компликовани крварењем или перфорацијом. Учесталост стрес чирева желуца и дванаестопалачног црева код пацијената након повреда је 27%, код пацијената са механичким траумама - 67%. Укупна инциденца стрес чирева је 58%. Стресни чиреви су били компликовани крварењем код 33% рањених пацијената, код 36% жртава са механичким траумама. Укупна стопа морталитета код компликованих акутних ерозија и чирева дигестивног тракта остаје веома висока и, према различитим ауторима, креће се од 35 до 95%.
Карактеристична карактеристика ових лезија је да се брзо јављају и у већини случајева зарастају уз повољан ток основног патолошког процеса и нормализацију општег стања пацијента у кратком временском периоду.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Како се развијају стресни чиреви?
До недавно се веровало да стресни чир углавном погађа желудац и, ређе, дванаестопалачно црево. Међутим, у стварности се јављају у свим деловима црева. Штавише, сваки део гастроинтестиналног тракта карактеришу одређени штетни агенси.
Проксимални делови гастроинтестиналног тракта (желудац и дванаестопалачно црево) су најчешће погођени. Прво, овде на слузокожу делују готово сви агресивни фактори - хлороводонична киселина, протеолитички ензими, цревни садржај током антиперисталтике и рефлукса, микроорганизми током ахлорхидрије, лизозомални ензими током погоршања аутолитичких процеса, исхемије слузокоже и филтрације отпада кроз њу. Дакле, број агресивних агенаса који оштећују слузокожу у овим деловима је максималан. Друго, важна је чињеница да у квалитативном смислу ови фактори агресије значајно премашују оне који делују у другим деловима дигестивног тракта. У танком, а посебно у дебелом цреву, храна је већ у великој мери разложена на своје саставне делове, након што је претходно прошла механичку и хемијску обраду. Стога, у дисталном смеру дуж цревне цеви, интензитет „деструктивних“ сила се смањује, а химус се све више прилагођава телесној средини.
Код жртава са вишеструким и комбинованим траумама компликованим шоком, постоји приметан енергетски дефицит, због чега се троши „хитна резерва“ енергије у телу - глукоза. Њена мобилизација из депоа у јетри се одвија веома брзо и хипергликемија се примећује у року од неколико сати након трауме или повреде.
Накнадно, на позадини енергетске глади, примећују се оштре флуктуације нивоа глукозе у крви (интравенозне инфузије играју одређену улогу у томе), што је стимулативни фактор за језгра вагусног нерва, што доводи до повећања киселе желудачне секреције и повећања дигестивног капацитета желудачног сока. У стресним условима, овај механизам може изазвати преваленцију агресивних фактора над заштитним факторима, односно бити улцероген.
Тешка траума, као и ендогена интоксикација, доводе до дисфункције надбубрежне коре, што заузврат доводи до повећаног лучења глукокортикоидних хормона. Сврсисходност „ослобађања“ глукокортикоидних хормона у крвоток је стабилизација хемодинамских параметара. Али постоји и друга страна деловања ових хормона, која се састоји у стимулацији вагусних живаца, опуштању слузокоже желуца и смањењу производње мукополисахарида. Посматра се горе описана ситуација - стимулација дигестивног капацитета желуца се јавља са смањеним отпором слузокоже.
У првих 8-10 дана након тешке повреде, примећује се повећање лучења желудачне киселине, са максималним бројкама трећег дана, што се може сматрати реакцијом организма на стрес.
У непосредном периоду након повреде долази до значајног смањења pH вредности, а „врхунац“ киселости одговара највероватнијем времену формирања чира. Накнадно, почев од друге недеље након повреде, ниво индикатора киселог желудачног секрета се смањује.
У првих 24 сата након повреде, брзина интрагастричне протеолизе значајно се повећава. Код пацијената са неусложњеним стрес улкусима и код пацијената чији су улкуси компликовани крварењем, индекси кисело-пептичке агресије желуца су значајно виши од одговарајућих просечних индекса. Ови подаци указују да код жртава са шоком у првим сатима и данима након повреде, повећање киселе желудачне секреције и интрагастричне протеолизе игра важну улогу у формирању стрес улкуса желуца и дванаестопалачног црева.
Током стрес улцерације слузокоже желуца и дванаестопалачног црева, активира се низ протеолитичких ензима, чији се pH оптимум креће од 1,0 до 5,0. Висока ензимска активност је утврђена и при pH од 6,5-7,0. Извор такве активности могу бити лизозомални ензими ослобођени као резултат уништења лизозомских мембрана.
Један од узрока уништења лизозомалне мембране и ослобађања интрацелуларних катепсина током стреса може бити активација липидне пероксидације (ЛПО) и прекомерна акумулација њених продуката, што доводи до развоја синдрома липидне пероксидације. Овај синдром укључује патогенетски повезане компоненте као што су оштећење мембранских липида, липопротеина и протеина, оток са накнадним уништењем митохондрија и лизозома и, као последица тога, ћелијска смрт и локално уништење слузокоже. Поред тога, кисеонични радикали интерагују са производима метаболизма арахидонске киселине и стимулишу стварање тромбоксана, који смањују снабдевање крвљу желудачне слузокоже због васкуларног спазма.
Многи аутори су показали да под стресом долази до смањења стабилности лизозомских мембрана, праћено ослобађањем лизозомских ензима изван лизозома у ћелијски цитосол, а затим у желудачну шупљину. Овај процес обезбеђује почетно формирање дефекта у слузокожи желуца, а потом и активацију секреторног протеазног система - коначно формирање чира.
У првих неколико дана након тешке повреде, на позадини стреса, процеси липидне пероксидације се активирају у ткивима тела, укључујући и слузокожу желуца, што доводи до уништења ћелијских и лизозомалних мембрана, ослобађања активираних лизозомалних ензима, као и до прекомерне циркулације у крви и присуства у ткивима агресивних интермедијарних производа пероксидације и слободних радикала (сл. 9.5 и 9.6).
Активност процеса липидне пероксидације у крвном серуму и желудачном соку жртава са шоком није иста у одсуству компликација и са развојем вишеструке органске инсуфицијенције и акутних улкуса гастроинтестиналног тракта.
Формирање стресних или акутних улкуса гастроинтестиналног тракта карактеришу значајне разлике у нивоу ЛПО процеса. Први врх ЛПО активности се примећује у прва 2-4 дана након повреде, када се, по правилу, јављају стресни улкуси. Други врх ЛПО активности и формирање правих акутних улкуса се примећује код жртава са тешким компликацијама, што на крају доводи до развоја вишеструке органске инсуфицијенције 9-17. дана након повреде.
Слична слика се примећује код желудачног сока. Већина кршења системске хемодинамике, ацидобазне равнотеже, метаболизма протеина и електролита код пацијената са различитим компликацијама почиње да се развија 7-8 дана након повреде, односно истовремено када се формирају акутни чиреви гастроинтестиналног тракта, компликовани крварењем или перфорацијом.
Већ у првим сатима након повреде откривају се знаци акутне локалне или тоталне упале слузокоже желуца и дванаестопалачног црева. До краја првог дана јављају се едем и опуштање слузокоже. После 2-3 дана набори постају грубљи, дебљи и не исправљају се добро при удисају ваздуха. Слузокожа постепено постаје рањивија и крвари. Често се откривају субмукозне хеморагије, које понекад добијају конфлуентни карактер.
После 3-4 дана, на позадини инфламаторне реакције слузокоже, појављују се стресне ерозије линеарног или овалног облика, које, када се комбинују, формирају дефекте неправилног облика.
Како изгледају стресни чиреви?
Стресни чиреви, који настају на позадини инфламаторне реакције слузокоже, имају јасне ивице, округлог или овалног облика. Њихово дно је обично равно, са некрозом површинског јамичастог епитела црне боје, понекад дуж периферије чира постоји светао обод хиперемије. Накнадно, након одбацивања некротичног ткива, дно чира постаје јарко црвено и понекад крвари. Величина дефекта чира, по правилу, не прелази 2 цм, мада се понекад налазе чиреви великог пречника.
Такве стресне ерозивне и улцеративне лезије слузокоже желуца и дванаестопалачног црева јављају се код већине жртава. Степен изражености инфламаторне реакције зависи од тежине повреде.
Различита морфолошка слика слузокоже гастроинтестиналног тракта примећује се са развојем тешких гнојних компликација. Слузокожа желуца је исхемијска и атрофична. Јављају се прави акутни улкуси. Улкусни дефекти су обично великих димензија и локализовани су, по правилу, у излазном делу желуца. Упала слузокоже је одсутна. Водећу улогу у настанку акутних улкуса играју васкуларни поремећаји, што доводи до исхемије и сузбијања заштитних фактора слузокоже.
Ови поремећаји се састоје од повећаног тонуса малих артерија и артериола, плазматичне импрегнације, пролиферације и десквамације ендотела. Тромби се често детектују у капиларима поред зоне хеморагичног инфаркта. Мишићни слој зида желуца или црева је често укључен у патолошки процес, а хеморагије се јављају у субмукозном слоју. Јавља се десквамација и дегенерација епитела, а често и фокална некроза у слузокожи и субмукозном слоју. Карактеристична одлика свих промена је превласт дистрофичних процеса над инфламаторним и, као последица тога, велика вероватноћа перфорације акутних улкуса.
Излучивање отпадних производа (уреа, билирубин итд.) желудачном слузокожом је додатни фактор који оштећује слузокожу.
Са прогресивним перитонитисом и инфекцијом ране, жртве развијају синдром ентералне инсуфицијенције, чија је једна од клиничких манифестација акутни чиреви гастроинтестиналног тракта. Појава таквих чирева повезана је са дисфункцијом цревне цеви и других органа и система (поремећена микроциркулација у зиду желуца и црева, повећано стварање тромба у малим судовима зида гастроинтестиналног тракта, агресивни утицај урее и других агресивних метаболичких фактора на слузокожу желуца и црева итд.). Дакле, оштећење слузокоже гастроинтестиналног тракта једна је од првих манифестација вишеструке органске инсуфицијенције.
Локализација стресних улкуса
Формирање чира у различитим деловима дигестивног тракта може се представити на следећи начин.
У проксималном делу желуца долази до хиперсекреције хлороводоничне киселине и повећане интрагастричне протеолиза. Управо у овој фази главни механизам за настанак акутних улкуса је повећање агресивних фактора.
У излазном делу желуца, слузокожа је изложена факторима кисело-пептичке агресије (као и у његовим проксималним деловима). Поред тога, жуч која улази у желудац као резултат дуоденогастричног рефлукса је довољно агресиван фактор. У излазном делу желуца, исхемија слузокоже игра значајну улогу у формирању акутног улкуса. Стога, у генези формирања акутног улкуса, на позадини повећаних фактора агресије, слабљење заштитних фактора почиње да игра значајну улогу. Деструкције слузокоже су обично велике, појединачне, често компликоване крварењем, понекад перфорацијом. По правилу, јављају се стрес улкуси, али се примећује и формирање акутних улкуса.
У дванаестопалачном цреву, агресивним факторима који делују на слузокожу у излазном делу желуца додају се жучне киселине, лизолецитин и панкреатични ензими. Акутни чиреви у дванаестопалачном цреву настају посебно често када је функција пилоричног сфинктера оштећена, а секреторна функција желуца очувана. У овом случају, кисело-пептични фактор, појачан протеолитичким ензимима панкреаса, свом снагом пада на слузокожу дванаестопалачног црева, чије су заштитне силе значајно ослабљене због поремећаја снабдевања крвљу његовог зида и поремећаја синтезе мукополисахарида. Поред тога, у дванаестопалачном цреву може деловати и микробни фактор. Овде преовлађују стрес чиреви над акутним.
У танком цреву, ефекат кисело-пептичког фактора на његову слузокожу је минималан. Од кисело-пептичке агресије, значајну улогу играју само панкреатични ензими. Улога микробног фактора се повећава у појави разарања слузокоже. Поремећаји микроциркулације у цревном зиду су прилично значајни, па стога трофички поремећаји слузокоже излазе у први план по свом значају. То су прави акутни улкуси, који су се раније понекад називали трофичким. Овај назив одражава суштину формирања ових улкуса. Акутни улкуси у танком цреву су обично солитарни и јављају се на позадини гнојно-септичких компликација током развоја ентералне инсуфицијенције. У ствари, акутни улкуси су једна од морфолошких манифестација ентералне инсуфицијенције. Штавише, прави акутни улкуси гастроинтестиналног тракта често су и манифестација вишеструке инсуфицијенције органа, обично бивајући његови „маркери“. Акутни улкуси се најчешће компликују перфорацијом црева услед тромбозе крвних судова у његовом зиду на нивоу микроциркулаторног корита. Акутни улкуси танког црева изузетно ретко се компликују крварењем, јер се јављају у исхемијском зиду. Стресни улкуси у танком цреву се јављају прилично ретко.
У дебелом цреву, са развојем полиорганске инсуфицијенције, долази до изражене исхемије цревног зида, што доводи до значајног слабљења заштитних својстава слузокоже. Кршења заштитних својстава слузокоже погоршавају се метаболичким поремећајима у цревном зиду. На овој позадини, дејство активних лизозомских ензима на слузокожу доводи до формирања локалног, најчешће појединачног, уништења слузокоже. Додатни фактори агресије су шљаке (креатинин, уреа, билирубин), чије излучивање врши слузокожа дебелог црева, као и изузетно патогена микробна удружења која вегетирају на исхемичној и ослабљеној слузокожи. Акутни улкуси у дебелом цреву су такође манифестација полиорганске инсуфицијенције, али су прилично ретки. Вишеструка органска инсуфицијенција или реагује на интензивну терапију или напредује, а такви пацијенти најчешће не преживе до формирања акутних улкуса у дебелом цреву.
Диференцијална дијагноза стреса и акутних улкуса
Постоје фундаменталне разлике између стресних и акутних улкуса гастроинтестиналног тракта. Стресни улкуси настају услед стреса - менталног, хируршког, трауматског, ране. Ово се обично дешава у року од неколико сати до неколико дана након излагања стресним факторима. Акутни улкуси настају много касније - почев од 11-13 дана након почетка болести, операције, повреде или ране. По правилу, акутни улкуси настају услед исцрпљивања одбрамбених сила организма на позадини развоја тешких (обично гнојних) компликација и вишеструке отказивања органа. Понекад су прва манифестација ентералне инсуфицијенције.
Последњих година све више пажње се посвећује синдрому ентералне инсуфицијенције, који се развија код жртава у тешком стању, чија цревна цев може бити својеврсни резервоар патогених бактерија и извор разних инфекција. Број и патогеност бактерија садржаних у лумену гастроинтестиналног тракта значајно се повећавају код пацијената у критичном стању. За карактеризацију таквих стања предложен је посебан термин - „цревна сепса“. Под одређеним околностима, бактерије могу продрети кроз мукозну баријеру цревног зида и изазвати клиничку слику сепсе. Овај процес се назива микробна транслокација.
У почетку долази до прекомерне колонизације бактерија, а затим њиховог „лепљења“ за површину епителних ћелија. Затим, живе бактерије продиру кроз мукозну баријеру и доспевају до ламине проприје, након чега заправо завршавају ван гастроинтестиналног тракта.
Механички фактори цревне заштите нормално ограничавају способност бактерија да доспеју до епитела слузокоже. У танком цреву, нормална перисталтика спречава продужено задржавање бактерија у непосредној близини слузокоже, што смањује вероватноћу да бактерије продру кроз слој слузокоже и „залепе се“ за епител. Када је цревна перисталтика оштећена, најчешће због парезе и механичке цревне опструкције, постоји повећан ризик да бактерије продру кроз слој слузокоже и „залепе се“ за епител слузокоже.
Потпуна замена епителних ћелија танког црева се дешава у року од 4-6 дана. Дакле, процес обнављања епителних ћелија доводи до значајног ограничења броја бактерија које се „лепе“ за површину епитела.
Многи заштитни механизми који спречавају бактеријску транслокацију су оштећени код критично болесних пацијената са ризиком од отказивања више органа. Ови пацијенти често имају значајну дисфункцију имуног система, а примена антибиотика може значајно пореметити екологију цревне микрофлоре, што доводи до прекомерног раста патогених бактерија. Орални антациди и блокатори Х2-хистаминских рецептора могу довести до прекомерне бактеријске колонизације у желуцу због њиховог повећаног преживљавања. Хиперосмоларне мешавине хранљивих материја које се примењују ентерално и парентерално не само да нарушавају нормалну екологију цревне микрофлоре, већ могу довести и до атрофије слузокоже и оштећења цревних механичких баријера. Хипоалбуминемија обично доводи до едема цревног зида, смањене покретљивости црева, стазе цревног садржаја, прекомерног раста бактерија и оштећене пропустљивости цревног зида.
Од свих органа гастроинтестиналног тракта, желудац је најосетљивији на хипоксију. Хипоксија, која се често примећује код рањеника и повређених, доприноси смањењу тонуса пилорског сфинктера, што доводи до рефлукса садржаја дуоденума у желудац. У комбинацији са хиперкапнијом, хипоксија повећава желудачну секрецију.
Танко црево је такође осетљиво на исхемију, и у критичној ситуацији тело га „жртвује“ да би спасило виталне органе.
Један од главних узрока гастроинтестиналне исхемије током губитка крви, уз значајно смањење запремине циркулишуће крви, јесте ослобађање велике количине вазопресорских супстанци - адреналина, ангиотензина, вазопресина, као и ендотоксина Е. коли, који имају симпатотропна својства. У овом случају, део црева који се снабдева крвљу из горње мезентеричне артерије највише пати. Управо у овом делу цревне цеви (у дванаестопалачном цреву и јејунуму) преовлађују α-рецептори, што већ на самом почетку развоја хемодинамских поремећаја доводи до исхемије и дубоке хипоксије цревног зида. По правилу, знатно мање оштећење се примећује у дебелом цреву, у чијем зиду преовлађују β-рецептори.
Како патолошке промене напредују, примарни васкуларни спазм замењује се конгестивном плеторијом због ширења прекапиларних сфинктера и одржавања повећаног тонуса посткапиларних венула.
Брзо растући поремећаји микроциркулације доводе до оштећења слузокоже, ширећи се из субмукозног слоја у лумен црева. Развој хипоксије доводи до повећања пропустљивости ћелијских и лизозомалних мембрана за ензиме. Активирани протеолитички ензими (пепсин, трипсин) и лизозомалне хидролазе (кисела фосфатаза, бета-глукуронидаза) разарају слузокожу, чија је отпорност смањена због оштећеног снабдевања крвљу, инхибиције синтезе и уништавања муцина. Протеолитички ензими бактерија такође играју главну улогу у патогенези оштећења цревне слузокоже.
Велики број микроба и токсина, погоршавајући ендогену интоксикацију, улази у системски крвоток због поремећаја функције цревне баријере. Значајно ограничење снабдевања крвљу танког црева доводи до поремећаја паријеталног варења. Микроорганизми се брзо размножавају у лумену танког црева, активирају се процеси ферментације и труљења са стварањем токсичних недовољно оксидованих производа и фрагмената протеинских молекула. Ензими које луче ентероцити улазе у системску циркулацију и активирају протеазе. Развој синдрома ентералне инсуфицијенције доводи до настанка зачараног круга патолошких процеса.
Лечење стреса и акутних чирева
Превентивни третман стресних улкуса мора се поделити у две групе: опште мере, такозвана неспецифична превенција, и мере које имају директан утицај на слузокожу гастроинтестиналног тракта.
Општи третман је усмерен на елиминисање хемодинамских поремећаја, хипоксије, метаболичких поремећаја, а такође подразумева и адекватну анестезиолошку негу.
Мере које имају директан утицај на слузокожу гастроинтестиналног тракта укључују употребу лекова који смањују штетне ефекте агресивних фактора на слузокожу.
Добра мера за спречавање стварања стресних чирева желуца и дванаестопалачног црева је интрагастрична примена концентрованих (40%) раствора глукозе. Глукоза помаже у обнављању енергетске равнотеже ћелија слузокоже, повећава ниво шећера у крви, што је праћено смањењем ексцитације језгара вагусног нерва, слабљењем неурорефлексне фазе желудачне секреције и стимулацијом секреције бикарбоната и слузи. И, коначно, може се претпоставити да концентровани раствори глукозе који улазе у дванаестопалачно црево инхибирају трећу, цревну фазу желудачне секреције. Обично се пацијенту даје 50-70 мл 40% раствора глукозе у желудац два пута дневно.
Да би се спречило самоварење желудачне слузокоже у условима повећане активности кисело-пептичних фактора агресије, потребно је у желудац уносити протеинске препарате, који би значајно „одвукли“ пажњу од активних протеолитичких ензима. У ту сврху се током дана у желудац пацијената кроз сонду уноси раствор беланцета (беланце од три јајета, помешано у 500 мл воде).
Да би се смањила активност лизозомских ензима и сузбила интрацелуларна протеолиза, препоручљиво је дати Контрикал пацијентима у дози од 40-60 хиљада јединица дневно.
Улцерогени ефекат серотонина се смањује давањем 30 мл перитола у облику сирупа кроз желудачну сонду 3 пута дневно. Перитол (ципрохептадин хидрохлорид) има изражено антихистаминичко и антисеротонинско дејство, има антихолинестеразну активност и антиалергијски ефекат. Поред тога, овај лек има изражено седативно дејство.
С обзиром на то да је главни фактор у формирању стресних улкуса гастроинтестиналног тракта кисело-пептичка агресија, превентивне мере усмерене на спречавање формирања стресних улкуса код рањеника и оних са тешким траумама треба спроводити под контролом pH вредности интрагастричне средине. Идеално, посебно код пацијената са повећаним ризиком од стресних улкуса, потребно је организовати pH-метријско праћење. Ако се pH вредност интрагастричног садржаја смањи испод 4,0, треба прописати антациде и антисекреторне лекове. Одржавање pH вредности на 4-5 је оптимално, јер су управо у овом опсегу везани скоро сви водоникови јони, а то је сасвим довољно да значајно сузбије активност интрагастричне протеолизе. Повећање pH вредности изнад 6,0 је неприкладно, јер доводи до активације секреције пепсина.
Све антацидне супстанце се деле на лекове системског и локалног дејства. Системски антацидни лекови укључују натријум бикарбонат (сода) и натријум цитрат. Антацидни лекови локалног дејства укључују преципитовани калцијум карбонат (креда), магнезијум оксид и хидроксид, базни магнезијум карбонат, магнезијум трисиликат и алуминијум хидроксид. Алкалне минералне воде и прехрамбени антациди се такође користе као антациди локалног дејства.
Поред горе наведених антацидних лекова, тренутно се користе комбиновани лекови: викалин, викар (ротер), алмагел, фосфалугел, гавискон, гастал, галусилак, алудрокс, компенсан, ацидрин итд.
Међу антацидима, највећи терапеутски ефекат поседују препарати алуминијума, који комбинују таква својства као што су трајање деловања, изражени адсорбујући, неутралишући, омотачки и цитопротективни ефекти.
У иностранству, најчешће коришћени антацидни лекови су Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. У нашој земљи, Maalox је најчешћи од ових лекова. Његова употреба за превенцију стресних улкуса смањује ризик од њиховог настанка на 5%. Најоптималнија за ову сврху је употреба Maalox-70. Maalox-70 се примењује 20 ml сваког сата у желудачну сонду.
Превенција стресних чирева
Адекватна превенција стресних улкуса обезбеђује се максималним смањењем производње киселине од стране паријеталних (теријеталних) ћелија. Нема сумње да су неки од најмоћнијих лекова који сузбијају лучење желудачне киселине блокатори хистаминских Х2 рецептора. Први ефикасан лек из ове групе који је постао широко коришћен био је циметидин (цинамед, циметин, тагамет, хистодил, беломет).
Приликом спровођења комплексне превенције стресних улкуса, пожељно је прописати блокаторе Х2-рецептора хистамина друге и треће генерације једнократно у максималним дозама ноћу (ранитидин 300 мг или фамотидин 40 мг), јер је сузбијање ноћне хиперсекреције од великог значаја у спречавању појаве стресних улкуса, а током дана употреба антацида, посебних нутритивних смеша, као и рана ентерална исхрана обезбеђују довољно смањење киселости желудачног садржаја и адекватан антиулцерни ефекат.
Једињења која селективно делују на М-холинергичке рецепторе користе се као антисекреторни лекови. Од великог броја антихолинергичких лекова, само неколико се користи за спречавање стресних улкуса гастроинтестиналног тракта. То су гастробамат (комбиновани лек са ганглијско-блокирајућим, антихолинергичким и седативним дејством), атропин, метацин (поред антисекреторног дејства, има и антацидно дејство и нормализује покретљивост желуца), пробантин (израженије антихолинергичко дејство од атропина), хлоросил (има израженије и дуже трајање антихолинергичког дејства од атропина).
Најефикаснији лек из ове групе за спречавање појаве стресних гастродуоденалних улкуса је гастроцепин (пирензепин). Комбинација гастроцепина са блокаторима хистаминских Х2 рецептора и антацидним лековима је веома ефикасно средство за спречавање појаве стресних гастродуоденалних улкуса.
Декомпресија желуца и спречавање истезања његовог антралног дела у раном периоду након операције, повреде или трауме донекле смањује гастрински механизам стимулације секреције.
Од лекова који су важни за превенцију стресних гастродуоденалних улкуса, треба истаћи проглумид, соматостатин и секретин. Секретин се примењује интравенозно кап по кап у дози од 25 јединица/сат. Стимулише не само стварање бикарбоната, већ и производњу соматостатина, који производе Д-ћелије антрума желуца. С једне стране, соматостатин инхибира производњу гастрина паракриним механизмом, с друге стране, инхибира инсулин, чиме сузбија вагусну секрецију. Соматостатин се примењује интравенозно у дози од 250 мцг/сат. Поред тога, секретин и соматостатин смањују проток крви у слузокожи желуца и дванаестопалачног црева, те се стога прописују пацијентима са стресним гастродуоденалним улкусима компликованим крварењем.
Међу лековима који подстичу механичку заштиту гастроинтестиналне слузокоже, препарати бизмута се широко користе у клиничкој пракси - викалин, викаир, винилин (Шостаковскијев балзам, де-нол). Де-нол има изражен бактерицидни ефекат на Helicobacter pylori због ослобађања слободног активног бизмутовог јона од стране де-нола, који продире у бактеријски зид. Штавише, за разлику од других антибактеријских средстава, де-нол, због блиског контакта са слузокожом, има бактерицидни ефекат не само на површини интегументарног епитела, већ и у дубини набора. Најпогодније је пацијентима преписати течни облик лека, разблажујући 5 мл лека у 20 мл коде.
Још један ефикасан лек који штити гастроинтестиналну слузницу од дејства агресивних фактора је комплексни алуминијум-садржијући сулфатирани дисахарид сукралфат (Вентер).
Од домаћих лекова са сличним дејством, треба истаћи два - цинк сулфат и амипол. Цинк сулфат се прописује орално у дози од 220 мг три пута дневно и има антисептичко и адстрингентно дејство, а такође стимулише производњу слузи. Лек амипол, произведен у облику дијететских колачића „Амипол“, раствара се када уђе у желудац (може се примењивати кроз сонду, претходно растворен у води) и као резултат реакције са хлороводоничном киселином, формира се протонирани амипол. Када дође у контакт са оштећеном површином слузокоже, протонирани амипол формира слој налик гелу који покрива ову површину и штити је од дејства агресивних фактора.
Добро је познато да свака хиповитаминоза негативно утиче на виталне функције организма и током репаративних процеса након рана, повреда и операција. Присилно гладовање жртава у првих неколико дана након рана и повреда, посебно ако су подвргнути операцији, ствара додатне предуслове за развој хиповитаминозе, па је именовање уравнотежених мултивитаминских мешавина још оправданије.
Биостимуланси као што су екстракт алое, билсед, ФиБС, пелоидни дестилат, пеолидин, полибиолин, сок од каланхоеа итд. постали су прилично распрострањени за обнављање и стимулацију одбрамбених сила организма.
У значајној мери, регенеративна функција пацијентовог организма се повећава парентералном применом протеинских препарата (плазма, раствор албумина), као и протеинских хидролизата (аминопептид, аминокровин, итд.). Регенеративни капацитет организма се у још већој мери повећава комбинацијом примене протеинских препарата са анаболичким хормонима - метандростенолоном, нероболом, туринаболом, ретаболилом, метиландростендиолом.
Ретаболил је најпогоднији за превенцију акутних гастроинтестиналних улкуса код жртава, јер у највећој мери побољшава репаративне процесе у гастроинтестиналној слузокожи и, поред тога, изазива значајно повећање стварања заштитне слузи. Да би се спречили акутни улкуси, лек треба примењивати у дози од 1-2 мл на дан пријема у болницу.
Деривати пиримидина (метилурацил (метацил), пентоксил, калијум оротат) такође имају благотворно дејство у спречавању појаве акутних чирева гастроинтестиналног тракта.
Велика већина жртава, посебно са развојем вишеструке органске инсуфицијенције, има поремећаје имунолошке хомеостазе, што доводи до поремећаја у регулацији регенеративних процеса и развоја дистрофичних промена у телу пацијента. У том смислу, за спречавање акутних гастроинтестиналних улкуса, апсолутно је неопходно користити средства која регулишу стање имунитета. То су лекови као што су феракрил, декарис (левамизол), тимопентин и натријум нуклеинат. Они комбинују дејство имуностимуланса и репаранта.
Декарис (левамизол) обнавља функције Т-лимфоцита и фагоцита, повећава производњу антитела, компоненти комплемента и појачава фагоцитну активност неутрофилних леукоцита и макрофага.
Тималин стимулише имунолошку реактивност организма (регулише број Т- и Б-лимфоцита), реакције ћелијског имунитета и појачава фагоцитозу. Тималин такође значајно стимулише процесе регенерације. Да би се спречило стварање акутних чирева, тималин се примењује дневно у дози од 10-20 мг интрамускуларно.
Лекови способни да повећају стабилност гастроинтестиналне слузокоже укључују простагландине, антихипоксанте и антиоксиданте, неспецифичне стабилизаторе ћелијских мембрана, средства која исправљају поремећаје енергетског метаболизма, блокаторе функционалне активности мастоцита и неутрофилних гранулоцита, стимулансе метаболичке активности слузокоже, неуролептике, деривате фенотиазина, епидермални фактор раста, ретинол, пентагастрин итд.
Повећање отпорности тела и отпорности ћелија желудачног епитела на различите агресивне утицаје у великој мери је повезано са елиминацијом хипоксије и њених последица, посебно са смањењем активности процеса липидне пероксидације.
Хипоксија је стање које настаје као резултат или ограниченог снабдевања ћелије кисеоником или губитка способности да се он искористи у биолошким реакцијама оксидације. Нови приступ отклањању хипоксије је употреба антихипоксаната. Антихипоксанти су класа фармаколошких супстанци које олакшавају реакцију ткива на хипоксију или чак спречавају њен развој, као и убрзавају процесе нормализације функција у постхипоксичном периоду и повећавају отпорност ткива и организма у целини на недостатак кисеоника.
У нашој земљи и иностранству синтетисан је низ супстанци са антихипоксичним дејством. То укључује натријум оксибутират (GHB), пирацетам (ноотропил) и амтизол. Натријум оксибутират делује као редокс пуфер који елиминише недостатак оксидованог облика никотинамид аденин динуклеотида (NAD) који се развија током хипоксије, нормализује процесе оксидативне фосфорилације, везује токсичне производе метаболизма азота и стабилизује ћелијске мембране. Да би се спречило стварање акутних улкуса гастроинтестиналног тракта, GHB треба примењивати интравенозно у дози од 50-75 мг/кг дневно у 200 мл физиолошког раствора у комбинацији са препаратима калијума.
Амтизол је антихипоксант друге генерације који се доказао код тешких траума које изазивају шок праћених масивним губитком крви и хипоксијом различитог порекла. Укључивање амтизола у комплексну терапију доводи до побољшања хемодинамике и функција ЦНС-а, повећања садржаја кисеоника у ткивима и побољшања микроциркулације, нормализације кисело-базне равнотеже крви и снабдевања ћелија енергијом. Амтизол се користи у дози од 2-6 мг/(кг * дан).
Уз ове такозване референтне антихипоксанте, користе се и други лекови са антихипоксичним дејством за спречавање стварања акутних чирева гастроинтестиналног тракта - тримин, глиосиз, етомерзол, перфлуорокарбонске емулзије, мафусол, алопуринол итд.
Интензитет протока крви игра изузетно важну улогу у повећању отпорности гастроинтестиналне слузокоже на деловање различитих фактора. У већини случајева, развој акутних гастроинтестиналних улкуса заснован је на исхемији слузокоже. Повећање протока крви у слузокожи при употреби лекова који побољшавају периферну циркулацију - изопротериол, трентал, пармидин (продектин, ангина), теоникол, троксовазин, курантил - значајно смањује развој акутних гастроинтестиналних улкуса. Поред тога, традиционално коришћени у хирургији лекови - контрикал, трасилол, пантурпин, М-антихолинергици, блокатори ганглија, антиспазмодици, анаболички стероиди, дифенхидрамин, хистаглобулин и алфа-аминокапроинска киселина - такође позитивно утичу на циркулацију крви у гастроинтестиналној слузокожи. Утврђено је да алфа-аминокапроинска киселина смањује периваскуларне, васкуларне и екстраваскуларне поремећаје; блокатор ганглија темехин и миотропни антиспазмодици (но-шпа, папаверин) - васкуларне и екстраваскуларне; дифенхидрамин и хистаглобулин - периваскуларне и васкуларне; анаболички стероидни хормони (ретаболил, метандростенолон) - периваскуларни и интраваскуларни; периферни М-холинолитици (атропин, метацин, платифилин) - васкуларни поремећаји.
Различити лекови који стимулишу метаболичку активност и убрзавају процесе репарације у слузокожи гастроинтестиналног тракта тренутно се широко користе у клиници. То су мукостабил, гастрофарм, трихопол (метронидазол), репарон, метилурацил (метацил).
Метилурацил (метацил) стимулише синтезу нуклеинских киселина и протеина, има антиинфламаторно дејство, подстичући брзо зарастање акутних чирева гастроинтестиналног тракта. Тренутно је интересовање клиничара за трихопол значајно порасло, јер је трихопол ефикасан лек који сузбија активност Helicobacter pylori, бактерије која може изазвати развој акутних ерозија и чирева гастроинтестиналног тракта.
Ефикасан лек са израженим заштитним својствима је даларгин. Појачава репаративне и регенеративне процесе, побољшава микроциркулацију у слузокожи, има имуномодулаторни ефекат и умерено инхибира желудачну и панкреасну секрецију.