Оштећење бубрега код метаболичких болести

Узроци оштећење бубрега услед метаболичких болести

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци хиперкалцемије

Класа	Најчешћи разлози
Идиопатски	Идиопатска хиперкалцемија у детињству (Вилијамсов синдром)
Узроковано повећаном реапсорпцијом калцијума у цревима	Тровање витамином Д и лековима који садрже калцијум Саркоидоза
Узроковано повећаном ресорпцијом калцијума из коштаног ткива	Хиперпаратиреоидизам Метастазе и примарни тумори коштаног ткива Мултипли мијелом

Нефрокалциноза различитог степена тежине примећује се код многих хроничних прогресивних болести бубрега, посебно код аналгетске нефропатије.

Фактори који предиспонирају развој нефрокалцинозе:

• хиперкалцемија;
• повећана реапсорпција калцијума у цревима (хиперпаратироидизам, интоксикација витамином Д);
• хиперкалциурија узрокована оштећеном реапсорпцијом калцијума у тубулама;
• недостатак у урину фактора који одржавају калцијумове соли у растворљивом облику (цитрат).

[ 5 ]

Оштећење бубрега код хипероксалурије

Хипероксалурија је један од најчешћих узрока нефролитијазе. Разликују се примарна и секундарна хипероксалурија.

Таложење оксалата се јавља углавном у бубрежном тубулоинтерстицијуму. Код тешке хипероксалурије (посебно код примарне типа I), понекад се развија терминална бубрежна инсуфицијенција.

Варијанте примарне хипероксалурије

Опција	Узрок	Проток	Лечење
Тип I	Недостатак пероксизомалне аланин-гликолат аминотрансферазе (АГТ)	Интензивна нефролитијаза Деби са 20 година Могућ је развој тешке бубрежне инсуфицијенције.	Пиридоксин Обилни унос течности (3-6 л/дан) Фосфати Натријум цитрат
Тип II	Недостатак хепатичне глицерат дехидрогеназе	Деби са 20 година Хипероксалурија је мање изражена него код типа I Нефролитијаза је мање интензивна него код типа I	Обилни унос течности (3-6 л/дан) Ортофосфат

Варијанте секундарне хипероксалурије

Класа	Најчешћи разлози
Изазване лековима и токсинима	Етилен гликол Ксилитол Метоксифлуран
Узроковано повећаном апсорпцијом оксалата у цревима	Стање након ресекције делова танког црева (у Укључујући и хируршко лечење гојазности) Синдром малапсорпције Цироза Конзумирање животињских протеина у великим количинама

Оштећење бубрега због поремећаја метаболизма мокраћне киселине

Поремећаји метаболизма мокраћне киселине су широко распрострањени у популацији. Већина њих се сматра примарним - генетски одређеним (на пример, мутација гена уриказе), али клинички значај добијају само под утицајем егзогених фактора повезаних са начином живота (видети „Начин живота и хроничне болести бубрега“), укључујући употребу лекова (диуретика).

Секундарна хиперурикемија се често примећује код пацијената са мијело- и лимфопролиферативним болестима, као и код системских болести. Тежина секундарне хиперурикемије такође у одређеној мери зависи од наследне предиспозиције.

Склоност ка поремећајима метаболизма мокраћне киселине чешће се примећује код пацијената са другим знацима метаболичког синдрома ( гојазност, инсулинска резистенција, дијабетес мелитус типа 2, дислипопротеинемија). Породична историја је оптерећена метаболичким и кардиоваскуларним болестима, као и хроничном нефропатијом.

Секундарна хиперурикемија

Класа	Најчешћи разлози
Болести крвног система	Права (Вакез-Ослерова болест) и секундарна (адаптација на велику надморску висину, хронична респираторна инсуфицијенција), полицитемија Дискразије плазма ћелија (мултипли мијелом, Валденстромова макроглобулинемија) Лимфоми Хронична хемолитичка анемија Хемоглобинопатије
Системске болести	Саркоидоза Псоријаза
Дисфункције ендокриних жлезда	Хипотиреоза Адренална инсуфицијенција
Интоксикација	Хронична алкохолна интоксикација Тровање оловом
Лекови	Диуретици петље и тиазидима слични диуретици Лекови против туберкулозе (етамбутол) НСАИЛ (високе дозе које изазивају аналгетску нефропатију)

Постоји неколико варијанти уратне нефропатије.

• Акутна нефропатија мокраћне киселине са олигуричном акутном бубрежном инсуфицијенцијом обично је узрокована истовременом масивном кристализацијом урата у лумену тубула. Ова врста оштећења бубрега се примећује код пацијената са хемобластозама, малигним туморима у распаду, а ређе - примарним поремећајима метаболизма мокраћне киселине, код којих кристализацију урата у тубулоинтерстицијуму изазива конзумирање великих количина алкохола и месних производа и, посебно, тешка хипохидратација (укључујући и након посете сауни, интензивне физичке активности).
• Хронични уратни тубулоинтерстицијални нефритис: типичан је рани развој артеријске хипертензије. Повишен артеријски притисак се обично бележи у фази хиперурикозурије; са формирањем перзистентне хиперурикемије, артеријска хипертензија постаје трајна. Хронични уратни тубулоинтерстицијални нефритис је узрок терминалне бубрежне инсуфицијенције.
• Уратна нефролитијаза је обично повезана са хроничним уратним тубулоинтерстицијалним нефритисом.
• Имунокомплексни гломерулонефритис се не примећује често, а потврда улоге мокраћне киселине као етиолошког фактора у овим случајевима је обично тешка.

Оштећење бубрежног тубулоинтерстицијума код хиперурикозурије настаје не само због формирања кристала соли. Ништа мање важна није ни способност мокраћне киселине да директно изазове процесе тубулоинтерстицијалне инфламације и фиброзе индуковањем експресије проинфламаторних хемокина и ендотелина-1 од стране резидентних макрофага и активирањем миграције ових ћелија у бубрежни тубулоинтерстицијум.

Мокраћна киселина директно доводи до ендотелне дисфункције, чиме доприноси прогресији оштећења бубрега и развоју артеријске хипертензије.

Патогенеза

Оштећење бубрега код хиперкалцемије

Са перзистентним повећањем концентрације калцијума у серуму, он се таложи у ткиву бубрега. Главна мета калцијума су структуре бубрежне медуле. У тубулоинтерстицијуму се примећују атрофичне промене, фиброза и фокални инфилтрати који се састоје углавном од мононуклеарних ћелија. Хиперкалцемија је узрокована различитим разлозима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дијагностика оштећење бубрега услед метаболичких болести

Код хроничног уратног тубулоинтерстицијалног нефритиса, открива се блага еритроцитурија; смањење релативне густине урина је карактеристично приликом извођења Зимницког теста.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Третман оштећење бубрега услед метаболичких болести

Лечење хипероксалурије састоји се у прописивању пиридоксина и ортофосфата, као и натријум цитрата. Потребно је пити велику количину течности (најмање 3 л/дан).

Основа лечења уратне нефропатије је корекција поремећаја метаболизма мокраћне киселине немедикаментозним (дијета са ниским садржајем пурина) и медикаментозним (алопуринол) мерама. Препоручљиво је препоручити пацијентима који узимају алопуринол да пију доста алкалне течности. Лекови са урикозуричним дејством се тренутно не користе. Пацијенти са поремећајима метаболизма мокраћне киселине такође се подвргавају антихипертензивној терапији (диуретици су непожељни), а спроводи се и лечење пратећих метаболичких поремећаја (дислипопротеинемија, инсулинска резистенција/дијабетес мелитус типа 2).