Хронични циститис: узроци, знаци, превенција

Ако се инфекција бешике стално понавља, односно периодично се примећују рецидиви њене упале, може се дијагностиковати хронични циститис, који има МКБ-10 код Н30.1-Н30.2.

Уролози сматрају да ако се запаљење бешике јави најмање три пута током године или два пута у шест месеци, онда пацијент највероватније има хронични рекурентни циститис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Према подацима СЗО, скоро 150 милиона људи сваке године доживи инфекције бешике и уринарног тракта. На пример, у САД, приближно 8-10 милиона људи годишње посети уролога.

Као што показује клиничка статистика, хронични облици циститиса се чешће дијагностикују код жена старости 30-50 година, али су жене у постменопаузалном периоду најосетљивије на ову болест - до 5% (међу женама у Северној Америци - до 20%).

Према речима стручњака Међународног урогинеколошког удружења, половина свих жена има симптоме упале бешике, а 20-30% доживљава рецидиве, односно поновљену инфекцију.

Међу старијим европским мушкарцима, хронични простатитис и циститис се јављају код скоро четвртине уролошких пацијената.

Хронични циститис код деце најчешће се јавља пре друге године; код дечака и младића ова патологија се дијагностикује у ретким случајевима. Више о томе прочитајте у материјалу - Хронични циститис код деце

Узроци хронични циститис

Преовлађујући узроци хроничног циститиса су инфективни. На пример, када ешерихија коли (E. coli) која живи у дебелом цреву уђе у уретру и мигрира у бешику, почиње да се тамо размножава и изазива упалу. Поред тога, хронични бактеријски циститис може бити резултат перзистентне инфекције, укључујући ентеробактерије (E. cloacae и E. agglomerans), протеус мирабилис, клебсијелу, псеудомонас аеругиноза, хламидију трахоматис, стрептокок фекалис, стафилококус сапрофитикус.

Због краће уретре, хронични циститис је много чешћи код жена него код мушке популације. Често се хронична упала бешике код жена комбинује са бактеријском вагинозом. Циститис је могућ и на позадини хроничне уреаплазмозе - оштећења уретре, слузокоже грлића материце или вагине бактеријама Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Значајно је да у свим случајевима долази до смањења нивоа интравагиналне киселости, што олакшава активацију микроорганизама. А физиолошки условљена имуносупресија (сузбијање одбацивања ембриона) објашњава зашто су хронични циститис и трудноћа повезани. Овој теми је посвећена посебна публикација - Циститис током трудноће

Један од узрока хроничног циститиса код жена, локализованог у пределу врата бешике, може бити кршење трофизма његових слузокожних ткива због лошег снабдевања крвљу повезаног са променом положаја вагине и/или материце након порођаја или са гинеколошким патологијама.

Инфекција може бити силазни тип: током запаљенских процеса у бубрезима, улази у шупљину бешике са урином, што изазива истовремени ток уролошких болести као што су хронични циститис и пијелонефритис.

Поновљене инфекције бешике – хронични циститис код мушкараца – откривају се десет пута ређе него код жена. Међу узроцима ове патологије, водеће су полно преносиве инфекције, посебно хламидија, као и бенигно увећање простате или њена запаљење – простатитис. Хронични простатитис и циститис се обично јављају код мушкараца након 50. године живота. Поред тога, инфекције се често прво развијају у уретри (што може бити резултат честе поставке катетера), а затим утичу на бешику, па су хронични уретритис и циститис повезани заједничком патогенезом. У сваком случају, стагнација урина код простатитиса или уретритиса ствара услове за хроничну упалу бешике код мушкараца.

Хронични хеморагични циститис је изазван зрачењем или хемотерапијом за рак карлице, али може бити последица уролитијазе или активације полиомавируса (BKV и JCV).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризика

Уролози сматрају следеће факторе ризика за развој хроничне упале бешике:

• ослабљен имунитет;
• дуготрајно лечење антибактеријским лековима који сузбијају заштитну облигатну цревну микробиоту;
• хронично запаљење бубрега (пиелитис, пијелонефритис);
• гинеколошке болести (упални процеси вагине и грлића материце);
• промене у нивоу хормона код жена због трудноће и менопаузе;
• хронични облик простатитиса, аденом простате код мушкараца;
• камен у бешици или бубрегу;
• присуство конгениталних аномалија уринарног тракта или бешике које спречавају његово потпуно пражњење;
• метаболичке болести као што су дијабетес или дијатеза мокраћне киселине;
• ожиљци и дивертикуле у бешици;
• било какве уролошке манипулације и хируршке интервенције (укључујући постављање дренаже цистостоме);
• историја аутоимуних болести;
• тумори бешике.

Пацијенти који се подвргавају имуносупресивној терапији имају ризик од хеморагичног циститиса због директног излагања цитотоксичним лековима против рака или активације перзистентне инфекције у органима уринарног тракта, укључујући бешику.

Такође је познато да се напади хроничног циститиса могу јавити са продуженом хипотермијом тела и честим сексуалним односима.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Патогенеза упале у бешици погођеној Е. коли која је продрла у њену шупљину објашњава се чињеницом да се ова бактерија може везати за гликолипиде ћелијске мембране и продрети у уротелне ћелије. Због пролиферације микроорганизма, праћене ослобађањем токсина, престаје синтеза протеина, што доводи до уништења ћелија слузокоже бешике и развоја инфламаторне реакције.

Патогенеза циститиса повезаног са уреаплазмом је такође добро проучена. Без изазивања симптома, ове бактерије живе екстрацелуларно у урогениталном тракту сексуално активних жена и мушкараца и ретко продиру у ћелије, осим у случајевима имуносупресије. Када је имуни систем ослабљен, U. urealyticum оштећује ћелије мукозног епитела, узрокујући њихове морфолошке промене и повећану активност проинфламаторних цитокина, леукоцита и простагландина, као и експресију фактора туморске некрозе (TNF-α).

Хипотезе о етиологији и патогенези ретког хроничног циститиса са инкрустацијом су контроверзне, али најпопуларније од њих сугеришу учешће грам-позитивног бацила Corynebacterium urealyticum. Ова комензална кожна бактерија са јаком уреазном активношћу разграђује уреу, стварајући алкално окружење у бешици које је погодно за таложење неорганских соли (струвитних кристала и калцијум-фосфата) на њеној слузокожи.

Утврђена је улога смањене производње естрогена у патофизиологији инфекција уринарног тракта и хроничног циститиса код старијих жена. Женски полни хормон стимулише пролиферацију ћелија лактобацила у вагиналном епителу, а лактобацили смањују pH и спречавају микробну колонизацију вагине. Поред тога, у одсуству естрогена, смањују се запремина вагиналних мишића и еластичност лигамената који подржавају фундус материце, а пролапс унутрашњих гениталних органа изазива компресију бешике и стагнацију урина.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми хронични циститис

Према речима уролога, колико су често или колико су тешки симптоми хроничног циститиса зависи од низа фактора. Али први знаци у 80% случајева повезани су са повећаном учесталошћу мокрења (полакиурија) и малим количинама урина које се излучују са сваким мокрењем.

По правилу, ток хроничног циститиса се одвија у неколико фаза, али неке врсте ове болести се јављају континуирано.

Инфекција се обично јавља постепеним почетком упале која се погоршава током месеци, са једним или више симптома, укључујући:

• нелагодност у бешици;
• императивна потреба за мокрењем (и дању и ноћу);
• бол и пецкање приликом мокрења;
• грчеви бешике;
• грозница.

Према клиничким запажањима, 60% пацијената у акутној фази хроничног циститиса има сталне болове, који се осећају у доњем делу стомака (изнад пубичне кости), у перинеуму и карлици, код жена - и у пределу материце и додатака. Још један симптом је диспареунија, односно секс са хроничним циститисом може бити болан за жене.

Нагли хладни талас, као и сезона од касне јесени до раног пролећа, главно је време када се хронични циститис може погоршати. Штавише, како се испоставило, хронични бактеријски циститис се у 90% случајева погоршава због нове инфекције која се јавља након паузе дуже од две недеље након претходне упале.

Након фазе ремисије, када се интензитет симптома значајно смањује, постоје асимптоматски периоди, који се доживљавају као ремисија хроничног циститиса, након чега се после неког времена поново јавља рецидив.

Већина пацијената са хроничним циститисом има замућен урин, а тестови показују значајну бактериурију. Неки могу имати гној у урину или крв у њему ( хематурија ).

[ 20 ], [ 21 ]

Обрасци

Пре свега, прави се разлика између хроничног бактеријског циститиса и много ређег небактеријског циститиса.

Када се дефинише хронични латентни циститис, односно онај који се не манифестује очигледним симптомима, подразумевају се скривени, односно латентни периоди, који карактеришу ток хроничног циститиса код многих пацијената.

Ако постоји крв у урину, дијагностикује се хронични хеморагични циститис. У случајевима када је запаљен процес локализован у врату бешике (цервикс весицае) - подручју његовог сужавања и преласка у уретру - дијагностикује се хронични цервикални циститис бешике код жена и мушкараца.

У зависности од морфолошких карактеристика оштећења ткива унутрашње слузокоже бешике, откривених током цистоскопије, разликују се следеће врсте ове болести:

• хронични катарални циститис (површински, који утиче на горње слојеве мукозног епитела; праћен ексудацијом).
• Хронични фоликуларни циститис је ретка неспецифична упала бешике непознате етиологије; карактерише се присуством лимфоидних инфилтрата фоликуларног ткива у њеној слузокожи. Обично су патолошке промене са едемом и хиперемијом локализоване у базалној мембрани тригоналне зоне (везикални троугао) или у основи бешике.
• Хронични цистични циститис је редак облик болести са формацијама (тзв. Брунова гнезда) које прорастају у базалну мембрану (ламина проприа) слузокоже бешике и у уротелијуму зида бешике се трансформишу у цистичне шупљине (често са течним садржајем).
• Хронични полипозни циститис се такође односи на ретке облике неспецифичне мукозне реакције са полипозним лезијама и едемом. У 75% случајева се открива код мушкараца са честом катетеризацијом бешике.
• Хронични булозни циститис је реверзибилна упала са екстензивним субмукозним едемом бешике, симулирајући туморске формације. Варијанта полипозног циститиса, али са већим лезијама. Може бити асимптоматски, али су могући и акутни напади хроничног циститиса.
• Хронични грануларни циститис је дифузно запаљење слузокоже бешике са вишеструким малим фокалним инфилтратима у облику гранула.

Неки стручњаци разликују хронични гландуларни циститис, који погађа ламину проприју са формацијама ћелија стубчастог епитела, као и хронични гландуларни циститис (такође назван интестинална метаплазија), који има изглед папиларних формација ћелија сличних цревном епителу и локализован је у пределу врата бешике и тригоналне зоне.

У клиничкој урологији се разликује хронични интерстицијални циститис или синдром болне бешике. Његова етиологија, патогенеза, симптоми и методе лечења разматрани су у публикацији – Интерстицијални циститис.

[ 22 ]

Компликације и посљедице

Хронична болест, укључујући и уролошку, увек има одређене последице и компликације.

Која је опасност од хроничног циститиса? Оштећење дубоких слојева зида бешике и његова деформација, што доводи до смањења капацитета бешике и њене делимичне дисфункције. Као резултат тога, јављају се проблеми са излучивањем урина - до енурезе.

Инфекција се може проширити на карличне органе; код жена то може довести до менструалних неправилности и упале репродуктивних органа, па се често питају да ли је могуће затруднети са хроничним циститисом. Заиста, проблеми могу настати ако запаљенски процес захвати додатке и/или материцу.

Поред тога, могуће компликације хроничног циститиса укључују обрнути ток урина (везикоуретерални рефлукс), пијелитис и пијелонефритис.

Не може се искључити ризик од опструкције отвора уретера крвним угрушком код хроничног хеморагичног циститиса (са руптуром бешике) или уретре код хроничног булозног циститиса (када се инфламаторни фокус налази у тригоналним или периуретралним зонама бешике).

Пацијенти са хроничним полипозним циститисом имају повећан ризик од развоја тумора бешике (уротелни карцином).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Дијагностика хронични циститис

За лабораторијска истраживања се подносе следећи тестови:

• општи тест крви;
• тест крви за полно преносиве болести;
• општа анализа урина;
• тестови урина на леукоците, еритроците и протеине;
• култура урина на бактерије.

Инструментална дијагностика се спроводи:

• контрастна цистографија (рендгенски снимак бешике);
• визуелизација бешике и уринарног тракта ултразвучним скенирањем; хронични циститис на ултразвуку - за детаље погледајте Ултразвук бешике
• микциона цистоуретрографија (рендгенски преглед током мокрења);
• цистоскопија са биопсијом (ендоскопски преглед се врши искључиво током фазе ремисије болести).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Диференцијална дијагноза

Само диференцијална дијагностика може искључити све патологије код којих се примећују поремећаји мокрења. На пример, прекомерна активна бешика, хронични простатитис, уретритис или бол у карлици код ендометриозе се погрешно дијагностикују као инфекција бешике.

Хронични рекурентни циститис такође може бити знак рака бешике, посебно код старијих пацијената са хематуријом и инфекцијом уринарног тракта (стога је потребна биопсија).

Третман хронични циститис

Прочитајте о ефикасним режимима лечења хроничног циститиса у овом чланку.

Превенција

Спречавање инфекције бешике није увек могуће. Шта можете учинити да бисте смањили ризик? Уролози саветују:

• пијте више воде;
• одржавати хигијену (општу и интимну);
• не носите уско доње рубље;
• повећајте количину поврћа и воћа у исхрани. Ово ће телу дати више витамина који јачају имунитет, а цревима више влакана која подстичу рад корисних лактобацила, који сузбијају раст патогених микроорганизама;
• радите најмање 10 минута вежбања сваког дана;
• Не пушите и не злоупотребљавајте алкохол.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Прогноза

Тешко је предвидети развој хроничних облика болести, а хронични циститис је доказ за то. Постоје врсте упала које је тешко излечити, јер су повезане са другим патологијама.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]