Уретритис

Уретритис је запаљење слузокоже уретре.

Урогениталне бактеријске инфекције су један од најхитнијих проблема у савременој урологији, венерологији, гинекологији и другим областима медицине.

Информације о њиховој учесталости су контрадикторне, што је због зависности овог индикатора од карактеристика испитиваног контингента, места и времена студија и нивоа лабораторијске дијагностике.

Узроци уретритис

Разноликост клиничких облика неспецифичног уретритиса последица је различитих етиолошких фактора. Појава значајног дела њих повезана је са инфекцијом. Према савременим схватањима, уретритис могу изазвати микроорганизми који су обично присутни у микробној флори доњих делова гениталног тракта или који у њих улазе споља током сексуалног односа или када се састав вагиналне и уретралне микрофлоре промени у корист вирулентних микроорганизама.

Бактеријски уретритис је болест код које се детектују бактерије „заједничке“ микрофлоре различитих родова: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Потоњи преовлађује и игра улогу у настанку уретритиса не само као монокултура, већ и у микробним асоцијацијама, са којима је повезан перзистентни ток болести код таквих пацијената.

Најчешћи узрочници уретритиса код мушкараца су Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Међутим, код значајног дела пацијената са клиничким уретритисом (до 50%) ови микроорганизми се не детектују. У таквим случајевима се дијагностикује негонококни уретритис изазван хламидијом, који се, међутим, претпоставља се класификује као СПИ. Иако, упркос бројним студијама, преовлађујућа улога било ког микроорганизма у развоју негонококног уретритиса изазваног хламидијом још увек није доказана.

Висока инциденца Chlamydia trachomatis код пацијената са урогениталном гонорејом довела је до препорука за профилактичку примену антихламидијских лекова код пацијената са гонорејом.

Микоплазме могу изазвати не само неспецифични уретритис, већ и болести бубрега и уринарног тракта. Студије потврђују да је инфекција изазвана Mycoplasma genitalium прилично честа међу мушкарцима који траже амбулантну помоћ са симптомима уретритиса. Код пацијената са клиничким симптомима негонококног уретритиса изазваног хламидијом, M. genitalium је откривен код 25%. Код пацијената без симптома уретритиса, учесталост изолације M. genitalium била је значајно нижа и износила је само 7% (p=0,006). Учесталост изолације M. genitalium код мушкараца са гонококним и хламидијским уретритисом била је 14 и 35%, респективно.

Истовремено, улога других интрацелуларних патогена, посебно Ureaplasma urealyticum, у развоју постгонококног уретритиса остаје нејасна.

Трихомонадни уретритис се налази на 2-3 месту после гонорејног и хламидијског. У већини случајева, болест се јавља без јасно изражених клиничких симптома и било каквих карактеристика које је разликују од уретритиса других етиологија. Узрочник трихомоније је класификован у род трихомонада, које су обједињене у класи флагелата. Од свих врста трихомонада, Trichomonas vaginalis се сматра патогеним. Код жена живи у уретри и вагини, код мушкараца - у уретри, простати и семеним кесицама. Код 20-30% пацијената, инфекција трихомонадом може се јавити као пролазно и асимптоматско носиоство.

Вирусни уретритис је узрокован вирусом херпес симплекса типа 2 (гениталним) и шиљастим кондиломима. Последњих година постоји тенденција њихове широке распрострањености. Оба вируса изазивају болест само код људи. Инфекција се јавља блиским, интимним контактима. У овом случају, можете се инфицирати од зараженог пацијента и са и без симптома болести. Примарна инфекција је често праћена израженим симптомима, након чега вирус прелази у латентно стање. Поновљено погоршање болести се примећује код 75% пацијената.

Гљивичне инфекције уретре најчешће се јављају код пацијената са имунолошким и ендокриним поремећајима (дијабетес мелитус) или као компликација дуготрајне антибиотске терапије. Гљивичне инфекције укључују кандидалне инфекције уретре, чији је узрок квасцу слична гљивица Кандида. Налази се у исцедку из уретре у облику велике количине псеудомицелијума у густој, густој слузи. Код жена, кандидални уретритис настаје због оштећења репродуктивног система Кандидом услед широке употребе антибактеријских средстава. Код мушкараца, кандидални уретритис је изолован, а инфекција се јавља сексуално.

Гарднерелозна инфекција уретре заузима одређено место међу полно преносивим болестима. Последњих година, гарднерелозне инфекције све више привлаче пажњу истраживача.

Гарднерелозни уретритис је тренутно предмет пажње разних стручњака, који препознају учешће гарднереле у развоју уретритиса и код жена и код мушкараца. Болест се развија као резултат инфекције вагине са Gardnerella vaginalis, непокретним грам-негативним штапићем који се преноси сексуалним путем. Често се примећују мешовите инфекције хламидијом, уреаплазмом, протозоама, гљивицама и анаеробним микроорганизмима.

У развоју неспецифичног уретритиса, значајну улогу међу факторима ризика игра погоршање општег стања организма, конзумирање алкохола, недовољна физичка активност, као и венска конгестија у субмукозном слоју уретре, често узрокована сексуалним ексцесима.

Аутоимуни процеси играју значајну улогу у патогенези неспецифичног уретритиса, посебно код мешовитих специфичних и неспецифичних инфекција, што често доводи до ниске ефикасности монотерапије антибиотицима и дуготрајног перзистентног тока болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми уретритис

Инфективни уретритис се може пренети сексуално и, ако је период инкубације добро познат за гонореју и трихомонадни уретритис, онда за већину неспецифичних уретритиса није дефинитивно утврђен. Његово трајање се креће од неколико сати (алергијски уретритис) до неколико месеци (вирусни и други уретритиси). Клинички, према тежини симптома болести, разликују се три главна облика уретритиса:

• оштар;
• тромно;
• хронични.

Симптоми уретритиса карактеришу следећи знаци:

Акутни уретритис карактерише обилно исцедак из уретре на главићу пениса, може се осушити у жућкасте коре. Усне уретре постају јарко црвене, едематозне, слуз уретре може се мало окренути ка споља.

При палпацији, уретра је задебљана и болна, што је посебно приметно код периуретритиса. Захваћене велике парауретралне жлезде налазе се у облику малих формација сличних великим зрнцима песка. Субјективни поремећаји су оштро изражени - пецкање и бол на почетку мокрења, његова учесталост. Прва порција урина је замућена, може садржати велике нити које се брзо таложе на дно суда. Код оштећења задњег дела уретре, клиничка слика се мења - количина секрета из уретре се смањује, учесталост мокрења се нагло повећава, на крају чина мокрења јавља се оштар бол, понекад крв.

Симптоми торпидног и хроничног уретритиса су приближно исти. Субјективни симптоми уретритиса су слабо изражени, карактеристични су нелагодност, парестезија, свраб у уретри, посебно у пределу скафоидне јаме. По правилу, нема слободног исцедка из уретре, али може доћи до адхезије уретралних сунђера. Код неких пацијената, симптоми уретритиса имају негативну емоционалну обојеност повезану са индивидуалним карактеристикама доживљавања саме болести. У првој порцији урина, обично провидној, могу се појавити мале нити које се таложе на дну.

Са горе наведеним симптомима у прва 2 месеца, уретритис се назива торпидан, а са даљом прогресијом - хроничан.

Обрасци

У клиничкој пракси, уобичајено је класификовати уретритис у две велике групе.

• Заразно:
  • специфично:
  • • туберкулоза;
    • гонореја;
    • трихомонада;
  • неспецифично:
    • бактеријске (изазване микоплазмама, уреаплазмама, гарднерелом итд.);
    • вирусна (кандидијаза уретре);
    • хламидијал;
    • микотичке (кандида, итд.);
    • уретритис изазван мешовитом инфекцијом (трихомонијаза, латентна, итд.);
    • пролазно краткотрајно (када се урогенитална инфекција шири кроз уретру до простате).
• Неинфективно:
  • алергичан;
  • размена;
  • трауматско;
  • конгестивна;
  • узроковане болестима уретре.

Могуће су и резидуалне, психогене и јатрогене упале уретре.

Поред тога, бактеријски уретритис се често дели на гонококни и негонококни (неспецифични). Међутим, већина истраживача тренутно не користи ову класификацију. Посебно је потребно истаћи уретритис узрокован болничком (нозокомијалном) инфекцијом, која се може случајно унети у уретру током различитих манипулација:

• уретроскопија;
• цистоскопија;
• катетеризација бешике;
• инсталација.

Код пролазног уретритиса говоримо о муњевито брзом току уретритиса током проласка урогениталне латентне инфекције (хламидија, уреаплазма, микоплазма, гарднерела, много ређе - генитални херпес вирус типа 2) током инфекције пацијента након сексуалног односа са болесним партнером. Код таквих пацијената, клинички знаци су једва приметни. Такви пацијенти се идентификују међу онима који су имали сексуални однос са сумњивим партнером без кондома. По правилу, то су мушкарци са значајним сексуалним искуством, који су лечени и потпуно се опоравили од латентних, па чак и венеричних болести.

Последњих деценија дошло је до повећања броја оболелих од неспецифичног уретритиса, чији се број, у односу на све остале врсте уретритиса, повећао, према подацима различитих клиника за венеричне болести, за 4-8 пута.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностика уретритис

Главне методе за дијагностиковање уретритиса:

• бактериоскопски;
• бактериолошки;
• имунолошки, укључујући серолошки;
• клинички.

Почетна и једна од најважнијих фаза етиолошке дијагнозе генитоуринарних инфекција је сакупљање и транспорт биолошког материјала.

Основна правила за узимање материјала од жена:

• материјал се сакупља најраније један сат након мокрења;
• исцедак из уретре се сакупља стерилним памучним штапићем;
• Ако није могуће добити материјал, танак стерилни „уретрални“ брис се убацује у уретру до дубине од 2-4 цм, нежно се ротира 1-2 секунде, извади, ставља у посебан транспортни медијум и доставља у лабораторију.

Основна правила за прикупљање материјала од мушкараца:

• материјал се сакупља најраније 2 сата након мокрења;
• Танки стерилни брис се убацује у уретру до дубине од 2-4 цм, нежно ротира 1-2 секунде, извади, ставља у посебан транспортни медијум и доставља у лабораторију.

Код торпидних и хроничних облика уретритиса, материјал за истраживање може се добити пажљивим стругањем слузокоже предње уретре Волкмановом кашичицом.

Бактериоскопска метода подразумева испитивање секрета из уретре помоћу бојења (Грам, Романовски-Гимза, итд.) и намењена је за откривање микроба (првенствено гонокока) и протозоа. За откривање трихомонада, испитују се нативни препарати.

Ова метода омогућава откривање, поред микроба и протозоа, ћелијских елемената - леукоцита, епителних ћелија, као и различитих варијанти удружења микроорганизама. Поред откривања директног узрочника уретритиса, индиковано је и откривањем 5 или више полиморфонуклеарних леукоцита у видном пољу.

Бактериоскопска метода не само да омогућава утврђивање присуства инфективног процеса у уретри, већ и помаже у одређивању његове етиологије, као и даљих тактика лечења пацијената. У одсуству знакова и симптома уретритиса или полиморфонуклеарних леукоцита током бактериоскопског прегледа, спровођење терапијских, а понекад и додатних дијагностичких мера се одлаже.

У клиничкој пракси, поред бактериоскопске методе, за дијагнозу гонореје се користе бактериолошке методе, ређе имунофлуоресцентни, имунохемијски и серолошки тестови. Приликом бактериоскопије брисева из уретре, детектују се грам-негативне диплококе. налазе се интрацелуларно, карактеришу се полихромазијом и полиморфизмом, као и присуством капсуле. Бактериолошко истраживање се састоји у изоловању чисте културе гонокока на месно-пептонском агару.

Дијагноза трихомонадног уретритиса се поставља на основу клиничких знакова болести и детекције трихомонада у материјалу који се испитује. У ту сврху се врши бактериоскопија необојеног свежег препарата и преглед препарата обојеног по Граму; ређе се врши бактериолошки преглед коришћењем чврстих хранљивих подлога.

Дијагноза гарднерелозног уретритиса заснива се на бактериоскопском прегледу нативних препарата, као и препарата обојених по Граму. У нативним препаратима налазе се равне епителне ћелије, на чију површину су гарднереле причвршћене, дајући им карактеристичан „биберни“ изглед. Ово се сматра патогномоничним знаком гарднереле. Цитолошка слика у обојеним размазима карактерише се присуством појединачних леукоцита расутих у видном пољу, значајним бројем малих грам-негативних штапића смештених на епителним ћелијама.

Клиничке манифестације уретритиса, код којих се откривају различите варијанте стафилокока, стрептокока, Е. коли, ентерокока и неких других опортунистичких микроорганизама, зависе од локализације патолошког процеса и не могу се разликовати од инфекција изазваних другим патогенима. У овим случајевима, вишеструки тест урина се сматра обавезним. Бактериолошке методе омогућавају одређивање броја патогена у 1 мл свежег урина, њихове врсте и типа, као и осетљивости на антибиотике.

Клиничке методе истраживања такође укључују уретроскопију, која је индикована за разјашњење природе оштећења слузокоже уретре, компликација простатитиса, везикулитиса итд.

Основни принципи дијагностиковања хламидијске инфекције су исти као и код других бактеријских болести. Поступци тестирања укључују:

• директна визуелизација агенса у клиничким узорцима коришћењем бактериоскопског бојења;
• одређивање специфичних хламидијских антигена у узорцима клиничког материјала;
• директна изолација из ткива пацијента (бактериолошка метода):
• серолошки тестови који детектују антитела (који показују променљиве титре);
• Одређивање специфичних хламидијских гена у узорцима клиничког материјала.

Бактериоскопска метода детекције хламидије подразумева откривање морфолошких структура хламидије у погођеним ћелијама. Тренутно се ретко користи због ниске осетљивости (10-20%).

За детекцију хламидијских антигена у клиничким узорцима током бактериоскопских прегледа могу се користити и методе директне и индиректне имунофлуоресценције. Код директне имунофлуоресценције, препарат се третира специфичним моно- или поликлоналним антителима обележеним флуоресцеином. Код методе индиректне имунофлуоресценције, препарат се прво третира имуним серумом који садржи необележена антихламидијски антитела, а затим анти-специфичним флуоресцентним серумом. Преглед се врши флуоресцентним микроскопом. Осетљивост овог бактериоскопског прегледа је 70-75% за цервикални слуз код жена и 60-70% за струготине из уретре код мушкараца.

Бактериолошка метода дијагностиковања хламидијске инфекције заснива се на изоловању хламидије из тест материјала инфицирањем примарних или трансплантабилних ћелијских култура, пошто се хламидије не размножавају на вештачким хранљивим медијумима. Током процеса култивације, идентификује се патоген и одређује се осетљивост на антибиотике. Метода дијагностичке изолације хламидије у ћелијској култури може се користити током целог периода болести, са изузетком периода антибиотске терапије, и месец дана након ње. Међутим, тренутно се ова метода углавном користи у праћењу опоравка ради идентификације хламидија које су способне да изврше пун циклус развоја. Осетљивост методе се креће од 75 до 95%.

Серолошке дијагностичке методе за хламидију заснивају се на одређивању специфичних антитела у крвном серуму пацијената или оних који су прележали хламидијску инфекцију. Серолошки тестови на IgG у крвном серуму су информативни код генерализованих облика инфекције, као и у случајевима када заражени органи нису доступни за директан преглед (на пример, карлични органи). Код локализоване урогениталне инфекције, проучавање показатеља локалног имунитета је информативно (у цервикалном слузи код жена, у секрету простате и семеној плазми код мушкараца). Приликом испитивања неплодних парова, индикатор IgA у овим срединама је информативнији него приликом испитивања крвног серума. Истовремено, IgA се у овим срединама појављује неко време након почетка инфламаторног процеса и, стога, ови тестови нису погодни за дијагностиковање акутне хламидијске инфекције.

Индекси локалног имунитета (IgA у секретима) су обично упоредиви по значају са индексима хуморалног имунитета (IgG у крвном серуму) код жена и статистички се значајно разликују код мушкараца, очигледно због присуства хематотестикуларне баријере. Серолошки тестови не треба да се користе као тест за праћење опоравка, јер титар антитела остаје прилично висок неколико месеци након лечења. Међутим, они су информативни у диференцијалној дијагнози хламидије. Ова метода је посебно вредна код хроничних асимптоматских облика хламидијске инфекције карличних органа. Осетљивост и специфичност таквих тест система за одређивање антитела на хламидију је најмање 95%.

Методе амплификације нуклеинских киселина (ДНК дијагностичке методе) заснивају се на комплементарној интеракцији нуклеинских киселина, што омогућава идентификацију нуклеотидне секвенце у генима жељеног микроорганизма са скоро 100% тачношћу. Од бројних модификација ове методе, ПЦР је постала широко распрострањена у клиничкој пракси. Било који материјал ткивног порекла је погодан за дијагностиковање хламидијске инфекције амплификацијом нуклеинских киселина. Велика предност методе је могућност проучавања материјала добијеног на неинвазиван начин, на пример, проучавање прве порције јутарњег урина. Треба напоменути да је ова студија информативнија код мушкараца него код жена (боље је користити узорке грлића материце).

Одређивање нуклеинских киселина хламидије не треба користити као контролу излечења, јер је могуће одредити фрагменте нуклеинских киселина неживих микроорганизама неколико месеци након лечења. Као што је горе наведено, у ту сврху треба користити метод културне дијагностике. Предност ПЦР-а је могућност детекције широког спектра патогена у једном клиничком узорку, односно добијање потпуних информација о присуству свих патогена у клиничком узорку који се испитује (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum). Истовремено, треба имати на уму да се сама употреба молекуларно-биолошке дијагностичке методе не може сматрати гаранцијом од добијања погрешних резултата. Висока осетљивост ПЦР-а захтева строго придржавање посебних захтева за режим рада лабораторије.

Дакле, главне методе за дијагностиковање уретритиса изазваног Н. гоноррхоеае сматрају се студијама културе и методом амплификације нуклеинских киселина, а за уретритис изазван Ц. Трахоматис, М. гениталијум, У. уреалитицум, вирусом херпес симплекса типа 1 и типа 2 - методом амплификације нуклеинских киселина.

[ 11 ]

Третман уретритис

Лечење уретритиса, пре свега, треба да буде етиотропно и патогенетско. За разлику од других уролошких болести, у лечењу бактеријског и вирусног уретритиса, много тога зависи од епидемиолошких мера за санацију извора поновне инфекције, коју могу изазвати сексуални партнери ако нису лечени истовремено.

Код микробних облика уретритиса, етиотропна терапија је могућа само уз бактериолошку детекцију патогена. Вирусни неспецифични уретритис се лечи узимајући у обзир осетљивост патогена. У случају кандидозног уретритиса, терапија треба да буде антифунгална. Код метаболичких неспецифичних уретритиса, етиотропним мерама треба сматрати оне усмерене на отклањање метаболичких поремећаја (фосфатурија и оксалурија, уратурија, цистинурија). Трауматски и „туморски“ уретритис могу се излечити отклањањем етиолошких фактора, односно трауме и тумора.

Патогенетски третман уретритиса састоји се у елиминисању анатомских и других фактора који предиспонирају развој ове болести. Међу њима су стриктуре уретре, гнојне болести појединачних парауретралних жлезда које се налазе у субмукозном слоју уретре и у valvulae fossae navicularis у висећем делу уретре код мушкараца, код жена - оштећење парауретралних пролаза и великих жлезда предворја вагине. Мере усмерене на повећање имунореактивности организма, које могу бити опште и специфичне, такође треба сматрати патогенетским.

Терапија неспецифичног уретритиса треба да буде општа и локална. Употреба једне или друге врсте лечења у великој мери зависи од фазе и стадијума болести. У акутној фази, опште методе терапије треба да превладају или буду једине; у хроничној фази болести може се додати локални третман.

Лечење неспецифичног уретритиса

Лечење неспецифичног уретритиса је подељено на:

• лековито;
• оперативни;
• Физиотерапија.

Антибактеријску терапију бактеријског уретритиса треба спроводити узимајући у обзир осетљивост изолованог микроорганизма, дајући предност полусинтетичким пеницилинима и цефалоспоринима за кокну флору, а аминогликозидима и флуорокинолонима за ненегативну флору. Треба узети у обзир извесну тропност тетрациклина и макролида према мушким гениталним органима. Приликом избора лекова за лечење неспецифичног уретритиса, потребно је узети у обзир могућности нитрофурана, посебно фуразолидона. Они су такође прилично активни против протозоа и трихомонада. Највеће тешкоће настају у лечењу стафилококног уретритиса, када се наиђе на бактеријске сојеве отпорне на све антибиотике и хемотерапијске лекове. Таквим пацијентима се прописује лечење стафилококним анатоксином, стафилококним гама глобулином (хуманим антистафилококним имуноглобулином), који се примењује интрамускуларно, а ако је ово неефикасно, треба добити аутовакцину и применити је два пута.

Код Реитеровог синдрома, када је оштећење зглобова толико озбиљно да доводи до развоја анкилозе, индикована је глукокортикоидна терапија. Такође се прописују лекови који побољшавају микроциркулацију (дипиридамол), НСАИЛ (индометацин, диклофенак, итд.).

Антибактеријски третман хроничних облика уретритиса треба допунити методама неспецифичне имунотерапије.

Могуће је прописати пирогенал, а пошто се сви пацијенти са уретритисом обично лече амбулантно, његова свакодневна примена је могућа у условима дневне болнице у поликлиници. Уместо пирогенала, интрамускуларно се може користити продигиосан.

Неспецифични имунолошки третман хроничног уретритиса може се допунити увођењем екстракта простате (простатилена) у дози од 5 мг, разблаженог у 2 мл стерилног изотоничног раствора натријум хлорида или 0,25% раствора прокаина интрамускуларно једном дневно, у току од 10 ињекција, са могућим понављањем после 2-3 месеца.

У хроничној фази уретритиса и ређе у субакутној фази, понекад је индиковано локално лечење уретритиса. Приликом увођења лековитих супстанци у уретру, треба имати на уму да због добре васкуларизације субмукозног слоја, њена слузокожа има значајан апсорпциони капацитет. Испирање уретре се спроводи растворима нитрофурала (фурацилина) 1:5000, жива оксицијанида 1:5000, сребро нитрата 1:10000, протаргола 1:2000. У последње време, инстилације у уретру и њено испирање су почеле да се раде 1% раствором диоксидина или мирамистина, као и хидрокортизоном 25-50 мг у глицерину или вазелинском уљу. Међутим, став према локалном лечењу треба да буде уздржан.

Препоручљиво је спровести комбиновано лечење уретритиса, које треба да укључује физиотерапеутске методе (ултра-високофреквентно излагање, дијатермију, антибиотску електрофорезу, топле купке итд.). Физиотерапија је посебно индикована у случају компликација (простатитис, епидидимитис). Код лечења неспецифичног уретритиса забрањени су сексуални односи, конзумирање алкохолних пића, зачина и љутих зачина.

Хоспитализација пацијената са уретритисом је индицирана када се развију компликације (акутна ретенција урина, акутни простатитис, епидидимитис, епидидиморхитис, акутни циститис итд.).