Хронични простатитис

Ако је ситуација са инфективним (или прецизније, бактеријским) простатитисом мање-више јасна, онда је абактеријски хронични простатитис и даље озбиљан уролошки проблем са многим неодговореним питањима. Можда се под маском болести која се зове хронични простатитис крије читав низ болести и патолошких стања које карактеришу разне органске промене у ткивима и функционалне поремећаје не само простате, органа мушког репродуктивног система и доњих уринарних трактова, већ и других органа и система уопште.

Недостатак јединствене дефиниције хроничног простатитиса негативно утиче на ефикасност дијагнозе и лечења ове болести.

Према дефиницији Националног института за здравље САД, дијагноза хроничног простатитиса подразумева присуство бола (нелагодности) у карличном пределу, перинеуму и генитоуринарним органима најмање 3 месеца. У овом случају, дизурија, као и бактеријска флора у секрету простате, могу бити одсутне.

Главни објективни знак хроничног простатитиса је присуство инфламаторног процеса у простати, потврђено хистолошким прегледом ткива простате (добијеног као резултат пункцијске биопсије или хируршке интервенције) и/или микробиолошким прегледом секрета простате; или карактеристичне промене у простати откривене ултразвуком, симптоми поремећаја мокрења.

МКБ-10 кодови

• N41.1 Хронични простатитис.
• N41.8 Друге инфламаторне болести простате.
• N41.9 Запаљенска болест простате, неспецификована.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија хроничног простатитиса

Хронични простатитис је најчешћа инфламаторна болест мушког репродуктивног система и једна од најчешћих мушких болести уопште. То је најчешћа уролошка болест код мушкараца млађих од 50 година. Просечна старост пацијената који пате од хроничне упале простате је 43 године. До 80. године, чак 30% мушкараца пати од хроничног или акутног простатитиса.

Преваленција хроничног простатитиса у општој популацији је 9%. У Русији је хронични простатитис, према најприближнијим проценама, разлог да мушкарци радно способног доба посете уролога у 35% случајева. Код 7-36% пацијената, компликован је везикулитисом, епидидимитисом, поремећајима уринарног тракта, репродуктивних и сексуалних функција.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Шта узрокује хронични простатитис?

Савремена медицинска наука сматра хронични простатитис полиетиолошком болешћу. Појаву и рецидив хроничног простатитиса, поред дејства инфективних фактора, узрокују неуровегетативни и хемодинамски поремећаји, који су праћени слабљењем локалног и општег имунитета, аутоимуним (дејство ендогених имуномодулатора - цитокина и леукотриена), хормонским, хемијским (рефлукс урина у простатичне канале) и биохемијским (могућа улога цитрата) процесима, као и аберацијама пептидних фактора раста. Фактори ризика за развој хроничног простатитиса укључују:

• фактори начина живота који изазивају инфекцију генитоуринарног система (промискуитетни сексуални односи без заштите и личне хигијене, присуство инфламаторног процеса и/или инфекција уринарних и гениталних органа код сексуалног партнера):
• извођење трансуретралних манипулација (укључујући ТУР простате) без профилактичке антибактеријске терапије:
• присуство сталног уретралног катетера:
• хронична хипотермија;
• седентарни начин живота;
• нередован сексуални живот.

Међу етиопатогенетским факторима ризика хроничног простатитиса, имунолошки поремећаји су од великог значаја, посебно, неравнотежа између различитих имунокомпетентних фактора. Пре свега, ово се односи на цитокине - нискомолекуларна једињења полипептидне природе, која синтетишу лимфоидне и нелимфоидне ћелије и имају директан утицај на функционалну активност имунокомпетентних ћелија.

Велики значај се придаје интрапростатичном рефлуксу урина као једном од главних фактора у развоју такозваног хемијског небактеријског простатитиса.

Развој функционалне дијагностике омогућио је детаљније проучавање нервног система и дијагнозу неурогених поремећаја карличних органа и простате. То се првенствено односи на мишиће карличног дна и глатке мишићне елементе зида бешике, уретре и простате. Неурогена дисфункција мишића карличног дна сматра се једним од главних узрока неинфламаторног облика хроничног абактеријског простатитиса.

Синдром хроничног бола у карлици може бити повезан и са формирањем миофасцијалних окидачких тачака које се налазе на местима везивања мишића за кости и фасцију карлице. Утицај на ове окидачке тачке, које се налазе у непосредној близини генитоуринарног система, изазива бол који се шири у супрапубичну регију, перинеум и друге пројекционе зоне гениталија. По правилу, ове тачке се формирају током болести, повреда и хируршких интервенција на карличним органима.

Симптоми хроничног простатитиса

Симптоми хроничног простатитиса укључују бол или нелагодност, поремећаје мокрења и сексуалну дисфункцију. Главни симптом хроничног простатитиса је бол или нелагодност у карличном подручју која траје 3 месеца или дуже. Најчешћа локација бола је перинеум, али нелагодност се може јавити и у супрапубичном, ингвиналном, анусу и другим деловима карлице, на унутрашњој страни бутина, као и у скротуму и лумбосакралној регији. Једнострани бол у тестисима обично није знак простатитиса. Бол током и након ејакулације је најспецифичнији за хронични простатитис.

Сексуална функција је оштећена, укључујући супресију либида и погоршање квалитета спонтаних и/или адекватних ерекција, иако већина пацијената не развија тешку импотенцију. Хронични простатитис је један од узрока превремене ејакулације (ПЕ), али у каснијим фазама болести ејакулација може бити успорена. Могућа је промена („брисање“) емоционалне обојености оргазма.

Поремећаји мокрења се чешће манифестују иритативним симптомима, ређе симптомима уринарне инконтиненције.

Код хроничног простатитиса могу се открити и квантитативни и квалитативни поремећаји ејакулата, који ретко представљају узрок неплодности.

Хронични простатитис је таласаста болест, периодично се повећава и смањује. Генерално, симптоми хроничног простатитиса одговарају фазама запаљеног процеса.

Ексудативна фаза карактерише се болом у скротуму, у препонама и супрапубичним пределима, честим мокрењем и нелагодношћу на крају мокрења, убрзаном ејакулацијом, болом на крају или након ејакулације, повећаном и болном адекватном ерекцијом.

У алтернативној фази, пацијента може узнемиравати бол (непријатне сензације) у супрапубичној регији, ређе у скротуму, ингвиналној регији и сакруму. Мокрење обично није поремећено (или је чешће). На позадини убрзане, безболне ејакулације, примећује се нормална ерекција.

Пролиферативна фаза инфламаторног процеса може се манифестовати слабљењем интензитета млаза урина и честим мокрењем (током погоршања инфламаторног процеса). Ејакулација у овој фази није оштећена или је донекле успорена, интензитет адекватних ерекција је нормалан или умерено смањен.

У фази цикатрицијалних промена и склерозе простате, пацијенте мучи тежина у супрапубичној регији, у сакруму, често мокрење дању и ноћу (тотална полакиурија), слаб, испрекидан млаз урина и императивна потреба за мокрењем. Ејакулација је спора (до одсуства), адекватна, а понекад су и спонтане ерекције ослабљене. Често се у овој фази пажња скреће на „избрисани“ оргазам.

Наравно, строга стадијалност инфламаторног процеса и кореспонденција клиничких симптома са њим се не манифестују увек и не код свих пацијената, као ни разноликост симптома хроничног простатитиса. Чешће се примећује један или два симптома, који су својствени различитим групама, на пример, бол у перинеуму и често мокрење или императивни нагони са убрзаном ејакулацијом.

Утицај хроничног простатитиса на квалитет живота, према уједињеној скали за процену квалитета живота, упоредив је са утицајем инфаркта миокарда, ангине пекторис или Кронове болести.

[ 12 ]

Класификација хроничног простатитиса

Још увек не постоји јединствена класификација хроничног простатитиса. Најпогоднија за коришћење је класификација простатитиса коју је 1995. године предложио Национални институт за здравље САД.

• Тип I - акутни бактеријски простатитис.
• Тип II - хронични бактеријски простатитис, налази се у 5-1 случају.
• Тип III - хронични абактеријски простатитис (синдром хроничног бола у карлици), дијагностикован у 90% случајева;
• Тип IIIA (инфламаторни облик) - са повећањем броја леукоцита у секрету простате (више од 60% од укупног броја хроничног простатитиса;
• Тип IIIB (неинфламаторни облик) - без повећања броја леукоцита у секрету простате (око 30%);
• Тип IV - асимптоматска упала простате, откривена случајно током прегледа за друге болести на основу резултата анализе секрета простате или њене биопсије (хистолошки простатитис). Учесталост овог облика болести је непозната.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагноза хроничног простатитиса

Дијагноза манифестног хроничног простатитиса није тешка и заснива се на класичној тријади симптома. С обзиром на то да болест често протиче асимптоматски, неопходно је користити комплекс физичких, лабораторијских и инструменталних метода, укључујући одређивање имуног и неуролошког статуса.

Упитници су од великог значаја приликом процене субјективних манифестација болести. Развијени су многи упитници које попуњава пацијент и који помажу лекару да формира представу о учесталости и интензитету бола, поремећајима мокрења и сексуалним поремећајима, ставу пацијента према овим клиничким манифестацијама хроничног простатитиса, а такође и да процени психоемоционално стање пацијента. Тренутно најпопуларнији упитник је Скала симптома хроничног простатитиса (NIH-CPS). Упитник је развио Национални институт за здравље САД и представља ефикасан алат за идентификацију симптома хроничног простатитиса и одређивање његовог утицаја на квалитет живота.

[ 18 ], [ 19 ]

Лабораторијска дијагностика хроничног простатитиса

Управо лабораторијска дијагностика хроничног простатитиса нам омогућава да поставимо дијагнозу „хроничног простатитиса“ (од 1961. године, када су Фарман и Мекдоналд успоставили „златни стандард“ у дијагнози упале простате - 10-15 леукоцита у видном пољу) и спроведемо диференцијалну дијагнозу између његових бактеријских и небактеријских облика.

Лабораторијска дијагностика нам такође омогућава да откријемо могућу инфекцију простате атипичном, неспецифичном бактеријском и гљивичном флором, као и вирусима. Хронични простатитис се дијагностикује ако секрет простате или 4 узорка урина (3-4-чаше узорка предложили су Мирс и Стејми 1968. године) садрже бактерије или више од 10 леукоцита у видном пољу. Ако нема раста бактерија у секрету простате са повећаним бројем леукоцита, потребно је спровести студију на хламидију и друге СПИ.

Током микроскопског прегледа исцедка из уретре одређује се број леукоцита, слузи, епитела, као и трихомонада, гонокока и неспецифичне флоре.

Приликом испитивања стругања слузокоже уретре помоћу ПЦР методе, утврђује се присуство микроорганизама који узрокују полно преносиве болести.

Микроскопским прегледом секрета простате одређује се број леукоцита, лецитинских зрна, амилоидних тела, Трусо-Лалеманових тела и макрофага.

Спроводи се бактериолошка студија секрета простате или урина добијеног након њене масаже. На основу резултата ових студија утврђује се природа болести (бактеријски или абактеријски простатитис). Простатитис може изазвати повећање концентрације ПСА. Узимање узорака крви ради одређивања концентрације ПСА у серуму треба обавити најраније 10 дана након дигиталног ректалног прегледа. Упркос овој чињеници, са концентрацијом ПСА изнад 4,0 нг/мл, индикована је употреба додатних дијагностичких метода, укључујући биопсију простате ради искључивања рака простате.

Од великог значаја у лабораторијској дијагностици хроничног простатитиса је проучавање имуног статуса (стање хуморалног и ћелијског имунитета) и ниво неспецифичних антитела (IgA, IgG и IgM) у секрету простате. Имунолошка истраживања помажу у одређивању стадијума процеса и праћењу ефикасности лечења.

[ 20 ], [ 21 ]

Инструментална дијагностика хроничног простатитиса

ТРУС простате код хроничног простатитиса има високу осетљивост, али ниску специфичност. Студија омогућава не само спровођење диференцијалне дијагностике, већ и одређивање облика и стадијума болести уз накнадно праћење током целог тока лечења. Ултразвук омогућава процену величине и запремине простате, ехоструктуре (цисте, каменци, фиброзно-склеротске промене у органу, апсцеси, хипоехогена подручја у периферној зони простате), величине, степена проширења, густине и ехо-хомогености садржаја семенских кесица.

УДИ (УФМ, одређивање профила уретралног притиска, студија притиска/протока, цистометрија) и миографија мишића карличног дна пружају додатне информације ако постоји сумња на неурогене поремећаје мокрења и дисфункцију мишића карличног дна, као и ИВО, која често прати хронични простатитис.

Рендгенски преглед треба обавити код пацијената са дијагнозом ИВО како би се разјаснио узрок његовог настанка и одредила тактика даљег лечења.

ЦТ и МРИ карличних органа се изводе за диференцијалну дијагнозу са раком простате, као и у случајевима сумње на неинфламаторни облик абактеријског простатитиса, када је потребно искључити патолошке промене у кичми и карличним органима.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза хроничног простатитиса

Утврђивање природе доминантног патолошког процеса у простати је посебно важно, јер се под „маском“ хроничног простатитиса манифестују различити поремећаји трофике, инервације, контрактилних, секреторних и других функција овог органа. Неки од њих могу се приписати манифестацијама абактеријског простатитиса, на пример, његов атонични облик.

Хронични абактеријски простатитис такође треба разликовати:

• са психонеуролошким поремећајима - депресија, неурогена дисфункција бешике (укључујући детрузор-сфинктерску дисинергију), псеудо-дисинергија, рефлексна симпатичка дистрофија;
• са инфламаторним болестима других органа - интерстицијални циститис, остеитис пубичне симфизе;
• са сексуалном дисфункцијом;
• са другим узроцима дисурије - хипертрофија врата бешике, симптоматски аденом простате, стриктура уретре и уролитијаза;
• са болестима ректума.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечење хроничног простатитиса

Лечење хроничног простатитиса, као и сваке хроничне болести, треба спроводити у складу са принципима доследности и интегрисаног приступа. Пре свега, неопходно је променити начин живота пацијента, његово размишљање и психологију. Елиминисањем утицаја многих штетних фактора, као што су физичка неактивност, алкохол, хронична хипотермија и други. На овај начин не само да заустављамо даље напредовање болести, већ и подстичемо опоравак. Ово, као и нормализација сексуалног живота, исхране и још много тога, је припремна фаза у лечењу. Затим долази главни, основни курс, који подразумева употребу различитих лекова. Такав корак-по-корак приступ лечењу болести омогућава вам да контролишете његову ефикасност у свакој фази, чинећи неопходне промене, а такође и да се борите против болести по истом принципу по којем се развила - од предиспонирајућих фактора до оних који је производе.

Индикације за хоспитализацију

Хронични простатитис, по правилу, не захтева хоспитализацију. У тешким случајевима перзистентног хроничног простатитиса, комплексна терапија која се спроводи у болници је ефикаснија од лечења у амбулантним условима.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Лечење хроничног простатитиса лековима

Неопходно је истовремено користити неколико лекова и метода, које делују на различите карике патогенезе, како би се елиминисао инфективни фактор, нормализовала циркулација крви у карличним органима (укључујући побољшање микроциркулације у простати), адекватна дренажа простатичних ацинуса, посебно у периферним зонама, нормализовао ниво главних хормона и имунолошке реакције. На основу тога, могуће је препоручити антибактеријске и антихолинергичке лекове, имуномодулаторе, НСАИЛ, ангиопротекторе и вазодилататоре, као и масажу простате за хронични простатитис. Последњих година, хронични простатитис се лечи лековима који раније нису коришћени у ову сврху: алфа1-адренергички блокатори (теразозин), инхибитори 5-а-редуктазе (финастерид), инхибитори цитокина, имуносупресори (циклоспорин), лекови који утичу на метаболизам урата (алопуринол) и цитрати.

Основа лечења хроничног простатитиса изазваног инфективним агенсима је антибактеријски третман хроничног простатитиса, који се спроводи узимајући у обзир осетљивост специфичног патогена на одређени лек. Ефикасност антибактеријске терапије није доказана за све врсте простатитиса. Код хроничног бактеријског простатитиса, антибактеријски третман хроничног простатитиса је ефикасан и доводи до елиминације патогена у 90% случајева, под условом да се лекови бирају узимајући у обзир осетљивост микроорганизама на њих, као и својства самих лекова. Потребно је правилно одабрати њихову дневну дозу, учесталост примене и трајање лечења.

Код хроничног абактеријског простатитиса и инфламаторног синдрома хроничног карличног бола (у случају када патоген није откривен као резултат употребе микроскопских, бактериолошких и имунолошких дијагностичких метода), може се применити кратак курс емпиријског антибактеријског лечења хроничног простатитиса и, ако је клинички ефикасан, наставити. Ефикасност емпиријске антимикробне терапије код пацијената са бактеријским и абактеријским простатитисом је око 40%. Ово указује на недетектован бактеријски микроорганизам или позитивну улогу других микробних агенаса (хламидија, микоплазма, уреаплазма, гљивична флора, трихомонаде, вируси) у развоју инфективног инфламаторног процеса, што тренутно није потврђено. Флора која није одређена стандардним микроскопским или бактериолошким прегледом секрета простате може се у неким случајевима открити хистолошким прегледом узорака биопсије простате или другим суптилним методама.

Код неинфламаторног хроничног синдрома карличног бола и асимптоматског хроничног простатитиса, потреба за антибактеријском терапијом је контроверзна. Трајање антибактеријске терапије не би требало да буде дуже од 2-4 недеље, након чега се, ако су резултати позитивни, наставља 4-6 недеља. Ако нема ефекта, антибиотици се могу прекинути и прописати лекови из других група (на пример, алфа1-адренергички блокатори, биљни екстракти Serenoa repens).

Лекови избора за емпиријску терапију хроничног простатитиса су флуорокинолони, јер имају високу биорасположивост и добро продиру у ткиво жлезде (концентрација неких од њих у секрету простате је већа од оне у крвном серуму). Још једна предност лекова из ове групе је њихова активност против већине грам-негативних микроорганизама, као и хламидије и уреаплазме. Резултати лечења хроничног простатитиса не зависе од употребе било ког специфичног лека из групе флуорокинолона.

За хронични простатитис се најчешће користе:

• норфлоксацин у дози од 400 мг 2 пута дневно током 10-14 дана;
• пефлоксацин у дози од 400 мг 2 пута дневно током 10-14 дана;
• ципрофлоксацин у дози од 250-500 мг 2 пута дневно током 14-28 дана.

Ако су флуорокинолони неефикасни, треба прописати комбиновану антибактеријску терапију: амоксицилин + клавуланска киселина и клиндамицин. Тетрациклини (доксициклин) нису изгубили на значају, посебно ако се сумња на хламидијско инфекцију.

Недавне студије су показале да кларитромицин добро продире у ткиво простате и ефикасан је против интрацелуларних патогена хроничног простатитиса, укључујући уреаплазму и хламидију.

Антибактеријски лекови се такође препоручују за спречавање рецидива бактеријског простатитиса.

Уколико дође до рецидива, претходни курс антибактеријских лекова може се прописати у нижим појединачним и дневним дозама. Неефикасност антибактеријске терапије обично је последица погрешног избора лека, његове дозе и учесталости, или присуства бактерија које перзистирају у каналићима, ацинусима или калцификацијама и прекривене су заштитном екстрацелуларном мембраном.

С обзиром на важну улогу интрапростатског рефлукса у патогенези хроничног абактеријског простатитиса, ако опструктивни и иритативни симптоми болести потрају након антибактеријске терапије (а понекад и заједно са њом), индиковани су алфа-блокатори. Њихова употреба је последица чињенице да се до 50% интрауретралног притиска код људи одржава стимулацијом алфа-1-адренергичких рецептора. Контрактилна функција простате је такође контролисана алфа-1-адренергичким рецепторима, који су локализовани углавном у стромалним елементима жлезде. Алфа-блокатори смањују повећан интрауретрални притисак и опуштају врат бешике и глатке мишиће простате, смањујући тонус детрузора. Позитиван ефекат се јавља у 48-80% случајева, без обзира на употребу специфичног лека из групе алфа-блокатора.

Користе се следећи алфа-блокатори:

• тамсулозин - 0,2 мг/дан,
• теразосин - 1 мг/дан са повећањем дозе на 20 мг/дан;
• алфузозин - 2,5 мг 1-2 пута дневно.

Крајем 1990-их појавиле су се прве научне публикације о употреби финастерида за простатодинију. Дејство овог лека заснива се на сузбијању активности ензима 5-а-редуктазе, који претвара тестостерон у његов простатични облик, 5-а-дихидротестостерон. Чија је активност у ћелијама простате 5 пута или више већа од активности тестостерона. Андрогени играју главну улогу у активацији пролиферације стромалних и епителних компоненти, повезаној са старењем, и другим процесима који доводе до повећања простате. Употреба финастерида доводи до атрофије стромалног ткива (након 3 месеца) и жлезданог ткива (након 6 месеци узимања лека), при чему се запремина овог другог у простати смањује за око 50%. Однос епитела и строме у прелазној зони се такође смањује. Сходно томе, инхибира се и секреторна функција. Спроведене студије потврдиле су смањење интензитета бола и иритативних симптома код хроничног абактеријског простатитиса и синдрома хроничног карличног бола. Позитиван ефекат финастерида може бити последица смањења запремине простате, праћеног смањењем тежине едема интерстицијалног ткива, смањењем напетости жлезде и, сходно томе, смањењем притиска на њену капсулу.

Бол и иритативни симптоми су индикација за прописивање НСАИЛ лекова, који се користе и у комплексној терапији и као алфа-блокатори самостално када је антибактеријска терапија неефикасна (диклофенак у дози од 50-100 мг/дан).

Неке студије су показале ефикасност биљне медицине, али ови налази нису потврђени мултицентричним, плацебо контролисаним студијама.

У нашој земљи, најраспрострањенији лековити препарати су они на бази Serenoa repens (сабал палме). Према савременим подацима, ефикасност ових лековитих препарата обезбеђена је присуством фитостерола у њиховом саставу, који имају комплексно антиинфламаторно дејство на запаљенски процес у простати. Овај ефекат Serenoa repens-а је последица способности екстракта да сузбије синтезу медијатора запаљења (простагландина и леукотриена) инхибирањем фосфолипазе А2, која активно учествује у конверзији мембранских фосфолипида у арахидонску киселину, као и инхибирањем циклооксигеназе (одговорне за стварање простагландина) и липоксигеназе (одговорне за стварање леукотриена). Поред тога, препарати Serenoa repens-а имају изражен анти-едематозни ефекат. Препоручено трајање терапије за хронични простатитис препаратима на бази екстракта Serenoa repens-а је најмање 3 месеца.

Уколико клинички симптоми болести (бол, дизурија) потрају и након употребе антибиотика, алфа-блокатора и НСАИЛ лекова, накнадно лечење треба да буде усмерено или на ублажавање бола, или на решавање проблема са мокрењем, или на исправљање оба горе наведена симптома.

У случају бола, трициклични антидепресиви имају аналгетски ефекат због блокирања Х1-хистаминских рецептора и антихолинестеразног дејства. Најчешће се прописују амитриптилин и имипрамин. Међутим, треба их узимати са опрезом. Нежељени ефекти укључују поспаност и сува уста. У изузетно ретким случајевима, наркотични аналгетици (трамадол и други лекови) могу се користити за ублажавање бола.

Уколико дизурија преовлађује у клиничкој слици болести, пре почетка терапије лековима треба извршити УДИ (УФМ) и, ако је могуће, видео уродинамску студију. Даљи третман се прописује у зависности од добијених резултата. У случају повећане осетљивости (хиперактивности) врата бешике, лечење се спроводи као код интерстицијалног циститиса, тј. прописују се амитриптилин, антихистаминици, инстилације антисептичких раствора у бешику. У случају хиперрефлексије детрузора, прописују се антихолинестеразни лекови. У случају хипертоније спољашњег сфинктера бешике, прописују се бензодиазепини (нпр. диазепам), а ако је терапија лековима неефикасна, прописује се физиотерапија (ублажавање спазма), неуромодулација (нпр. сакрална стимулација).

На основу неуромускуларне теорије етиопатогенезе хроничног абактеријског простатитиса, могу се прописати антиспазмодици и мишићни релаксанти.

Последњих година, на основу теорије о учешћу цитокина у развоју хроничне упале, разматрана је могућност употребе инхибитора цитокина код хроничног простатитиса, као што су моноклонска антитела на фактор туморске некрозе (инфликсимаб), инхибитори леукотриена (зафирлукаст, који припада новој класи НСАИЛ) и инхибитори фактора туморске некрозе.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Лечење хроничног простатитиса без лекова

Тренутно се велики значај придаје локалној примени физичких метода, које омогућавају да се не прекораче просечне терапијске дозе антибактеријских лекова због стимулације микроциркулације и, као последица тога, повећане акумулације лекова у простати.

Најефикасније физикалне методе лечења хроничног простатитиса:

• трансректална микроталасна хипертермија;
• физиотерапија (ласерска терапија, терапија блатом, фоно- и електрофореза).

У зависности од природе промена у ткиву простате, присуства или одсуства конгестивних и пролиферативних промена, као и пратећег аденома простате, користе се различити температурни режими микроталасне хипертермије. На температури од 39-40 °C, главни ефекти микроталасног електромагнетног зрачења, поред наведених, су антиконгестивно и бактериостатско дејство, као и активација ћелијске везе имунитета. На температури од 40-45 °C преовлађују склерозирајући и неуроаналгетички ефекти, при чему је аналгетички ефекат услед супресије осетљивих нервних завршетака.

Терапија магнето-ласером ниске енергије има ефекат на простату сличан микроталасној хипертермији на 39-40 °C, односно стимулише микроциркулацију, има антикохезивни ефекат, подстиче акумулацију лекова у ткиву простате и активацију ћелијске везе имунитета. Поред тога, ласерска терапија има биостимулативно дејство. Ова метода је најефикаснија када преовлађују конгестивно-инфилтративне промене у органима репродуктивног система и стога се користи за лечење акутног и хроничног простатовезикулитиса и епидидиморхитиса. У одсуству контраиндикација (каменци у простати, аденом), масажа простате није изгубила своју терапеутску вредност. Санаторијско-бањирско лечење и рационална психотерапија се успешно користе у лечењу хроничног простатитиса.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Хируршко лечење хроничног простатитиса

Упркос својој распрострањености и познатим тешкоћама у дијагнози и лечењу, хронични простатитис се не сматра болешћу која угрожава живот. То доказују случајеви дуготрајне и често неефикасне терапије, претварајући процес лечења у чисто комерцијални подухват са минималним ризиком по живот пацијента. Много озбиљнију опасност представљају његове компликације, које не само да ремете процес мокрења и негативно утичу на репродуктивну функцију мушкарца, већ доводе и до озбиљних анатомских и функционалних промена у горњем уринарном тракту - склерозе простате и врата мокраћне бешике.

Нажалост, ове компликације се често јављају код младих и пацијената средњих година. Зато је употреба трансуретралне електрохирургије (као минимално инвазивне операције) све релевантнија. Код тешке органске ИВО изазване склерозом врата бешике и склерозом простате, трансуретрална инцизија се врши у 5, 7 и 12 сати на конвенционалном бројчанику, односно економична електроресекција простате. У случајевима када је исход хроничног простатитиса склероза простате са тешким симптомима који не реагују на конзервативну терапију, врши се најрадикалнија трансуретрална електроресекција простате. Трансуретрална електроресекција простате може се користити и код баналног калкулозног простатитиса. Калцификације локализоване у централним и транзиторним зонама ремете трофику ткива и повећавају конгестију у изолованим групама ацинуса, што доводи до развоја бола који је тешко конзервативно лечити. У таквим случајевима, електроресекцију треба изводити док се калцификације не уклоне што је могуће потпуније. У неким клиникама, ТРУС се користи за контролу ресекције калцификација код таквих пацијената.

Још једна индикација за ендоскопску операцију је склероза семенског туберкулума, праћена оклузијом ејакулаторних и изводних канала простате. Такви пацијенти, по правилу, траже медицинску помоћ са тегобама сексуалне природе: бледа емоционална обојеност оргазма, до потпуног одсуства сензација, бол током ејакулације или одсуство сперматозоида (анејакулаторни синдром). Опструкција дренажних канала простате отежава евакуацију простатичног секрета, узрокујући његову стагнацију у ацинусима и тиме погоршава не само секреторну функцију жлезде (производња лимунске киселине, цинка, литичких ензима и других супстанци), већ и баријерну функцију. Као резултат тога, смањује се синтеза хуморалних и ћелијских фактора одбране, што утиче на стање локалног имунитета. У овим случајевима, како би се обновила проходност семеновода и простатичних канала, једна од опција је ресекција семенског туберкулума, инцизија ејакулаторних канала и семенских кесица.

Још један проблем је дијагноза и лечење хроничног простатитиса код пацијената са аденомом простате који се подвргавају операцији. Ток аденома простате је компликован хроничним простатитисом различитог степена тежине код 55,5-73% пацијената. Од целе ове групе пацијената, само 18-45% пацијената се дијагностикује са хроничним простатитисом у прехоспиталној фази током амбулантних прегледа, а додатних 10-17% се дијагностикује у болници као део рутинског преоперативног прегледа. Преостали пацијенти се оперишу са претходно недијагностикованим хроничним простатитисом, често у акутној фази, са израженим инфламаторним променама у паренхиму и ацинусима, које постају хируршки налази.

Често се током трансуретралне електроресекције простате ослобађа садржај простатичних канала и синуса отворених током ресекције, који може имати или густу, вискозну конзистенцију (у случају гнојног процеса у простати) и ослобађати се попут „пасте из тубе“, или течно-серо-гнојну. И то упркос чињеници да су било какве трансуретралне ендоскопске манипулације током погоршања хроничних инфламаторних процеса органа мушког репродуктивног система контраиндиковане због ризика од развоја секундарне склерозе простате и врата бешике у постоперативном периоду, као и стриктуре задњег дела уретре. Решење овог проблема је компликовано тешкоћом добијања објективних лабораторијских и инструменталних података који потврђују потпуну санацију простате након лечења. Другим речима, није довољно открити присуство упале простате у преоперативном периоду; потребно је доказати и ефикасност накнадне антибактеријске и антиинфламаторне терапије, што може бити нешто теже учинити.

Ако се током трансуретралне интервенције дијагностикује погоршање хроничног инфламаторног процеса (гнојни или серозно-гнојни исцедак из простатичних синуса), операција мора бити завршена уклањањем целе преостале жлезде. Простата се уклања електроресекцијом са накнадном тачкастом коагулацијом крварећих судова кугличном електродом и постављањем трокарске цистостоме ради смањења интравезикалног притиска и спречавања ресорпције инфицираног урина у простатичне канале.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Каква је прогноза за хронични простатитис?

Излечење хроничног простатитиса, као и сваке хроничне болести, подразумева постизање бесконачно дуге ремисије. Критеријуми за излечење пацијената са дијагнозом хроничног простатитиса, које су предложили Диминг и Читенхам 1938. године, и даље су релевантни. Они укључују потпуно одсуство симптома, нормалан ниво леукоцита у секрету простате, одсуство клинички значајне концентрације патогених (и/или опортунистичких) бактерија у бактериолошкој студији и у нативном препарату секрета простате, елиминацију свих жаришта инфекције, нормалан или близу нормалног нивоа антитела.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]