Феохромоцитом (хромафином) - Преглед информација

Хромафином (бенигни и малигни), феохромоцитом, феохромобластом су синоними за тумор који се развија из посебних ћелија смештених у надбубрежној медули, симпатичким ганглијама и параганглијама.

Феохромоцитом је тумор хромафинских ћелија који лучи катехоламине, а типично се налази у надбубрежним жлездама. Изазива перзистентну или пароксизмалну хипертензију. Дијагноза се заснива на мерењу катехоламинских производа у крви или урину. Снимање, посебно ЦТ или МРИ, помаже у локализацији тумора. Лечење је хируршко уклањање тумора када је то могуће. Терапија лековима за контролу крвног притиска укључује алфа-блокаторе, могуће у комбинацији са бета-блокаторима.

Ћелије и неоплазме које из њих настају добиле су име због своје способности да се обоје у смеђу боју (фајос) када се хистолошки пресеци третирају солима хрома (хромос). Екстраадренални тумори из хромафинског ткива понекад се називају параганглиоми, а нефункционалне формације исте генезе, без обзира на локализацију, називају се хемодектоми. У већини случајева, тумори хромафинског ткива луче катехоламине, што одређује њихов клинички ток.

Феохромоцитом се налази код приближно 0,3-0,7% пацијената са артеријском хипертензијом. Према другим подацима, на милион људи има 20 пацијената, а према резултатима обдукције пацијената који су умрли од хипертензије, хромафином се јавља у 0,08% случајева.

Феохромоцитом је описан у свим старосним групама, од новорођенчади до старијих особа, али је најчешћи у старосној групи од 25 до 50 година. Међу скоро 400 пацијената са хромафиномом оперисаних у Институту за експерименталну ендокринологију и хормонску хемију Руске академије медицинских наука, деца узраста од 5 до 15 година чинила су 10%, пацијенти узраста од 25 до 55 година 70%, а они старији од 55 година 15%. Више од 60% одраслих пацијената су жене. Међу децом узраста од 5 до 10 година преовлађују дечаци, док међу старијом децом преовлађују девојчице.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује феохромоцитом?

Катехоламини који се луче укључују норепинефрин, епинефрин, допамин и допу у различитим пропорцијама. Око 90% феохромоцитома налази се у надбубрежној медули, али се могу налазити и у другим ткивима, дериватима нервних ћелија; могућа места укључују параганглије симпатичког ланца смештене ретроперитонеално дуж аорте, у каротидним телима (Цукеркандлов орган), на бифуркацији аорте, у генитоуринарном систему, у мозгу, у перикардијалној кеси, у дермоидним цистама.

Феохромоцитом у надбубрежној медули се јавља подједнако често код мушкараца и жена, билатерални је у 10% случајева (20% код деце) и малигни је у више од 10% случајева. Од екстраадреналних тумора, 30% су малигни. Иако се феохромоцитоми јављају у било којој доби, најчешћи су у старосној групи од 20 до 40 година.

Феохромоцитоми варирају у величини, али просечног пречника су 5-6 цм. Теже 50-200 г, али су пријављени и тумори тежине неколико килограма. Ретко су довољно велики да се могу палпирати или да изазову симптоме компресије или опструкције. Без обзира на хистологију, тумор се сматра бенигним, осим ако није продро у капсулу или метастазирао, мада постоје изузеци.

Феохромоцитом може бити део фамилијарног синдрома мултипле ендокрине неоплазије (МЕН), типова IIA и IIB, код ког други ендокрини тумори могу коегзистирати или се развијати секвенцијално. Феохромоцитом се јавља код 1% пацијената са неурофиброматозом (Реклингхаузенова болест) и може се видети са хемангиомима и карциномима бубрежних ћелија, као код фон Хипел-Линдауове болести. Фамилијски феохромоцитоми и тумори каротидних тела могу бити повезани са мутацијама у ензиму сукцинат дехидрогенази.

Узроци и патогенеза феохромоцитома (хромафинома)

Симптоми феохромоцитома

Хипертензија, која је пароксизмална код 45% пацијената, је водећи симптом. Феохромоцитом се јавља код 1 од 1000 пацијената са хипертензијом. Уобичајени симптоми и знаци укључују тахикардију, повећано знојење, постурално хипотензију, тахипнеју, хладну и лепљиву кожу, јаке главобоље, палпитације, мучнину, повраћање, бол у епигастријуму, поремећаје вида, диспнеју, парестезију, затвор, анксиозност. Пароксизмални напади могу бити изазвани палпацијом тумора, променом држања, компресијом или масажом абдомена, индукцијом анестезије, емоционалном траумом, блокадом (која парадоксално повећава притисак блокирањем посредоване вазодилатације), мокрењем (ако је тумор у бешици). Код старијих пацијената, озбиљан губитак тежине са перзистентном хипертензијом може указивати на феохромоцитом.

Физички преглед, када се обавља ван пароксизмалног напада, обично је неупадљив осим хипертензије. Ретинопатија и кардиомегалија су често мање тешке него што би се очекивало с обзиром на степен хипертензије, али се може развити специфична катехоламинска кардиомиопатија.

Симптоми феохромоцитома (хромафинома)

Дијагноза фехромоцитома

Феохромоцитом се може посумњати код пацијената са типичним симптомима или изненадном тешком необјашњивом хипертензијом. Дијагноза подразумева мерење високих нивоа катехоламинских производа у серуму или урину.

[ 3 ], [ 4 ]

Тест крви

Слободни плазматични метанефрин има осетљивост до 99%. Овај тест је осетљивији од теста циркулишућег епинефрина и норепинефрина јер нивои плазматичног метанефрина континуирано расту, док се епинефрин и норепинефрин луче повремено. Међутим, значајно повишен ниво плазматичног норепинефрина чини дијагнозу веома вероватном.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тест урина

Метанефрин у урину је мање специфичан од слободног метанефрина у плазми, са осетљивошћу од око 95%. Два или три нормална резултата чине дијагнозу мало вероватном. Епинефрин и норепинефрин у урину су готово подједнако поуздани. Главни метаболички производи епинефрина и норепинефрина у урину су метанефрини ванилилманделинска киселина (ВМА) и хомованилинска киселина (ХВА). Здраве особе излучују веома мале количине ових супстанци. Нормалне 24-часовне вредности су следеће: слободни епинефрин и норепинефрин < 100 μг (< 582 нмол), укупни метанефрин < 1,3 мг (< 7,1 μмол), ВМА < 10 мг (< 50 μмол), ХВА < 15 мг (< 82,4 μмол). Ренална екскреција епинефрина и норепинефрина је повећана код феохромоцитома и неуробластома. Међутим, повећана екскреција ових супстанци може се приметити код других поремећаја (нпр. кома, дехидрација, апнеја у сну) или јаког стреса; код пацијената који узимају алкалоиде рауволфије, метилдопу, катехоламине; након конзумирања хране која садржи велике количине ваниле (посебно у присуству бубрежне инсуфицијенције).

Друге студије

Волумен крви је ограничен, а нивои хемоглобина и хематокрита могу бити лажно повишени. Могу бити присутни хипергликемија, глукозурија, очигледни дијабетес мелитус и повишени нивои слободних масних киселина и глицерола у плазми на празан стомак. Нивои инсулина у плазми су веома ниски у односу на нивое глукозе. Хипогликемија се може јавити након уклањања феохромоцитома, посебно код пацијената који узимају оралне антихипергликемијске лекове.

Провокациони тестови са хистамином и тирамином су опасни и не треба их користити. Хистамин (0,51 мг примењен брзо интравенозно) изазива повећање крвног притиска од >35/25 mmHg у року од 2 минута код нормотензивних пацијената са феохромоцитомима, али тренутно није неопходан. Фентоламин мезилат је неопходан за лечење хипертензивне кризе.

Општи приступ је коришћење 24-часовне екскреције катехоламина у урину као скрининг теста и избегавање провокативног тестирања. Код пацијената са повишеним нивоима катехоламина у плазми, може се користити тест супресије употребом оралног клонидина или интравенског фентоламина, али је ретко неопходан.

Код пацијената са абнормалним резултатима скрининга може бити потребно снимање за локализацију тумора. Треба користити ЦТ или МРИ грудног коша и абдомена, са или без контраста. Алфа-блокада није неопходна са изотоничним контрастним средствима. ПЕТ је такође коришћен са извесним успехом. Поновљена мерења катехоламина у узорцима плазме катетеризацијом вене каве са крвљу узетом на различитим местима, укључујући надбубрежне вене, могу помоћи у локализацији тумора: норепинефрин ће бити повишен у вени која дренира тумор. Однос норепинефрина/епинефрина у надбубрежној вени може помоћи у идентификацији малог надбубрежног извора катехоламина. Радиофармацеутици са нуклеарним снимањем такође су били ефикасни у локализацији феохромоцитома. 123-1-Метаидобензилгванидин (МИБГ) се најчешће користи ван Сједињених Држава; 0,5 mCi се даје интравенозно, пацијент се скенира 1., 2. и 3. дана. Нормално ткиво надбубрежне жлезде не акумулира лек, али феохромоцитоми то чине у 90% случајева. Сликовни преглед је обично позитиван само ако је лезија довољно велика да се може детектовати ЦТ-ом или МРИ-јем, али може помоћи у потврђивању да је надбубрежна маса вероватно извор катехоламина. 131-1-МИБГ је мање осетљива алтернатива.

Треба тражити повезане генетске абнормалности (нпр. мрље попут кафе-о-лаит код неурофиброматозе). Пацијенте треба прегледати на МЕН помоћу серумског Ca (и могуће калцитонина) и других тестова како је назначено клиничким подацима.

Дијагноза феохромоцитома (хромафинома)

Лечење фехромоцитома

Хируршко уклањање је третман избора. Операција се обично одлаже док се хипертензија не контролише комбинацијом бета блокатора (обично феноксибензамин 20-40 мг орално 3 пута дневно и пропранолол 20-40 мг орално 3 пута дневно).

Блокаторе не треба користити док се не постигне адекватна блокада. Неки блокатори, као што је доксазосин, могу бити ефикасни, али се боље подносе. Најефикаснији и најбезбеднији блок је феноксибензамин 0,5 мг/кг интравенозно у 0,9% физиолошком раствору током 2 сата сваких 3 дана пре операције. Натријум нитропрусид се може дати преоперативно или интраоперативно за хипертензивну кризу. Ако се идентификују или се сумња на билатералне туморе (као код пацијената са МЕН), треба дати одговарајућу количину хидрокортизона (100 мг интравенозно два пута дневно) пре и током операције како би се избегао акутни глукокортикоидни отказ услед билатералне адреналектомије.

Већина феохромоцитома се може уклонити лапароскопски. Треба континуирано пратити крвни притисак путем интраартеријског катетера и одржавати контролу волумена. Анестезија треба да се индукује неаритмогеним леком (нпр. тиобарбитуратом), а затим наставити са енфлураном. Током операције, хипертензију треба контролисати фентоламином 15 мг интравенозно или инфузијама натријум нитропрусида [24 мцг/(кг-мин)], а тахиаритмије пропранололом 0,52 мг интравенозно. Ако је потребан мишићни релаксант, пожељно је користити средство које не ослобађа хистамин. Треба избегавати преоперативну употребу атропина. Трансфузију крви (12 јединица) треба дати пре уклањања тумора како би се спречио губитак крви. Ако је крвни притисак добро контролисан пре операције, препоручује се дијета са високим садржајем соли како би се повећао волумен. Ако се развије хипотензија, треба започети инфузију раствора декстрозе који садржи норепинефрин 412 мг/Л. Код неких пацијената са хипотензијом који не реагују на левартеренол, хидрокортизон 100 мг интравенозно може бити ефикасан.

Малигни метастатски феохромоцитом се лечи алфа- и бета-блокаторима. Тумор може бити безболан и дуготрајно постојати. Крвни притисак треба контролисати. Употреба 1311-метајодобензилгванидина (МИБГ) за лечење резидуалне болести продужава преживљавање. Радиотерапија може ублажити бол у костима, хемотерапија је ретко ефикасна, али се може користити ако су друге методе неефикасне.

Лечење феохромоцитома (хромафинома)